Metody a příčiny aterosklerózy koronárních tepen

Kromě medikamentózní léčby existují i ​​další radikálnější metody léčby aterosklerózy. K rozhodnutí, zda je vhodné je provádět, pacienti podstupují diagnostické vyšetření – angiografii.

Co je to angiografie?
Angiografie je vizualizační výkon (rentgenová diagnostika) srdce a cév po zavedení speciální radiokontrastní látky. Angiografie zahrnuje aortografii (vizualizace aorty a aortální chlopně), koronarografii (vizualizace koronárních tepen), ventrikulografii (vizualizace pravé nebo levé komory a jejich chlopní), angiografie (vizualizace tepen končetin, mozku, ledvin ). Kontrastní látka se aplikuje pomocí katétru (dlouhá ohebná hadička), který se zavede do příslušné tepny řezem v pacientově rameni (pažní tepna) nebo v třísle (stehenní tepna).
Koronarografie umožňuje posoudit stupeň poškození koronárních tepen aterosklerózou, přesně určit lokalizaci a velikost aterosklerotického plátu, stupeň zúžení věnčité tepny a také počet nejvíce postižených tepen.

Balónková angioplastika a stentování

Balónková angioplastika (celým názvem perkutánní transluminální koronární angioplastika) je rentgenový chirurgický (také nazývaný intervenční) výkon, při kterém se velmi tenký syntetický katétr s malým balónkem na konci zavede přes femorální tepnu do aorty a odtud do aorty. koronární tepna postižená aterosklerózou. Jakmile je balónek umístěn (pod rentgenovou kontrolou) do nejužší oblasti tepny, několikrát se nafoukne a vyfoukne. Díky zásahu se rozšiřuje průsvit postižené tepny a obnovuje se její průchodnost. Balónková angioplastika dává pozitivní klinický výsledek: frekvence a závažnost záchvatů anginy pectoris klesá. Ve 2-5% případů jsou však možné komplikace – náhlá křeč nebo kolaps stěn tepny, což může vést k rozvoji infarktu myokardu. Navíc u 30–45 % pacientů, kteří podstoupili balónkovou angioplastiku, dochází přibližně šest měsíců po výkonu k recidivě stenózy.

Aby se předešlo komplikacím a recidivující stenóze koronární arterie, mnoho pacientů podstupuje balónkovou angioplastiku a mají zavedeny stenty. Stent je malý ocelový drátěný rám (až 2,5 cm), který se instaluje do koronární tepny, aby zpevnil její stěny. V případě potřeby lze u jednoho pacienta nainstalovat několik stentů. Bohužel u některých pacientů dochází k restenóze (opakované stenóze) samotných stentů. Velké naděje jsou v posledních letech spojeny s používáním stentů se speciálním povlakem snižujícím pravděpodobnost tvorby trombů, ale i kvalitativně nových stentů, které produkují léky (rapamycin, aktinomycin, statiny), které snižují pravděpodobnost recidivy stenózy. .

Operace bypassu koronární tepny

Nejradikálnější metodou léčby ischemické choroby srdeční je dnes koronární arteriální bypass (CABG). Podstatou operace je vytvoření nové obtokové cesty pro srdeční průtok krve, obcházení ucpaného úseku věnčité tepny (nebo tepen) postižené aterosklerózou. Často se neobchází jedna, ale 3–5 tepen najednou. Jako bypass se obvykle používá pacientova vlastní velká saféna. V tomto případě je jeden konec žilního štěpu všit do otvoru vytvořeného ve stěně aorty a druhý do koronární tepny pod místem její léze.
Další metodou bypassu je použití vnitřní hrudní (mamární) tepny, jejíž konec je našitý do věnčité tepny (jedná se o mamární koronární bypass). Výživa srdečního svalu v oblasti dříve zúžené nebo trombózované cévy se tedy provádí částečně kvůli výživě hrudníku. Pokud je operace prováděna u pacienta, který již dříve prodělal infarkt myokardu s aneuryzmatem (sakulární dilatací) srdeční komory v místě vzniklého ztenčeného defektu (jizvy), pak současně s operacemi bypassu dojde k odstranění aneuryzmatu. vyřízne se a defekt v srdečním svalu se sešije.
Díky pokrokům v chirurgických technikách nepřesahuje mortalita při aortokoronárním bypassu ve velkých specializovaných lékařských centrech 3 % (jako při operacích odstranění žlučníku). Výsledek operace však závisí nejen na technice chirurga, ale také na věku pacienta, počtu a závažnosti doprovodných onemocnění.
Koronární bypass zbavuje většinu pacientů vyčerpávajících záchvatů anginy pectoris a nutnosti neustálého užívání nitroglycerinu a dalších léků. Z dlouhodobého hlediska je však často pozorován relaps anginy pectoris. U 3–4 % pacientů dochází do jednoho roku po operaci k relapsu, který je obvykle spojen s technickými problémy při umístění zkratů. Pět let po operaci dochází k relapsu anginy asi u 5 % operovaných a po 35 letech u 10 % pacientů. Příčinou relapsu v těchto případech je progrese stejného aterosklerotického procesu. Progrese aterosklerózy zjevně vysvětluje skutečnost, že studie porovnávající očekávanou délku života pacientů, kteří podstoupili bypass koronární tepny, a pacientů, kteří byli léčeni léky, nedokázaly prokázat výhody chirurgického způsobu léčby. Neexistuje žádný důkaz, že operace prodlužuje život nebo snižuje riziko srdečního infarktu s výjimkou určitých kategorií pacientů.
I když je operace provedena perfektně, může dojít k ucpání aplikovaných bypassových štěpů i pacientových vlastních koronárních tepen a pacient je pak postaven před nutnost opakování operace. Opakovaná CABG je obvykle závažnější, riziko komplikací během operace a bezprostředně po ní je mnohem vyšší a klinický efekt není tak zřejmý jako u prvního bypassu. Proto je lepší takovému průběhu událostí předcházet.
Hlavní je, aby pacienti pochopili, že operace CABG aterosklerózu neléčí, ale pouze odstraňuje její klinické projevy. Progresi aterosklerózy po operaci lze zpomalit stejně jako primární aterosklerózu – změnou životního stylu, úpravou rizikových faktorů a pravidelným užíváním doporučené léčby.

Rekonstrukční operace na tepnách zásobujících mozkovou cirkulaci

Aterosklerotická stenóza mozkových tepen se klinicky projevuje cerebrovaskulárními příhodami různé závažnosti. Nejčastěji jsou ložiska stenózy lokalizována ve společných krčních tepnách (v místě větvení na vnitřní a vnější krční tepny), vertebrálních tepnách (v místě, kde odbočují z podklíčkových tepen), jakož i v tepnách. levá společná karotida a levá podklíčková tepna.
Příčinou cévních mozkových příhod může být nejen stenóza mozkových tepen, ale i jejich ucpání emboliemi. Fragmenty nástěnného trombu nebo dokonce tukové usazeniny aterosklerotického plátu se mohou odlomit, dostat se s průtokem krve do malých cév mozku a zablokovat je. Tento proces se nazývá mozková embolie.
Chirurgická léčba aterosklerózy tepen zásobujících mozkovou cirkulaci je zaměřena na prevenci ischemického poškození mozku. V případě těžké stenózy mozkových tepen lze provést rekonstrukční operaci – endarterektomii. Podstatou operace je odstranění aterosklerotického plátu (odděluje se od stěny tepny) a následná angioplastika pomocí speciální náplasti.

Operace aneuryzmat aorty a lézí jejích větví
Aneuryzma aorty a jejích větví je lokální rozšíření nebo protažení stěny aorty nebo velkých tepen. Prasknutí aneuryzmatu v důsledku masivní ztráty krve je extrémně nebezpečné.
Nejčastěji jsou aneuryzmata lokalizována v břišní aortě, klinicky se projevující bolestí břicha nebo dolní části zad a pocitem pulsace.
Konzervativní léčba neexistuje. Chirurgická léčba spočívá v marginální resekci u sakulárních aneuryzmat, případně bypassu či resekci aorty s její náhradou u difuzních aneuryzmat.
V případě poškození iliakálních cév a tepen končetin se provádí bypass nebo endarterektomie.

Všechny výše popsané operace, včetně bypassu koronárních tepen, jsou zaměřeny na odstranění následků aterosklerotických lézí tepen, a nikoli na hlavní příčinu samotné aterosklerózy – poruchu metabolismu lipidů. I takové operace však existují.

Operace upravující poruchy metabolismu lipidů

Parciální bypass tenkého střeva (parciální ileální bypass) vyvinul v USA Henry Buchwald.
v roce 1963. Intervence spočívá ve vyloučení poslední třetiny tenkého střeva z trávení.
Tenké střevo ve své počáteční části se nazývá jejunum a jeho druhá část se nazývá ileum. Právě ileum hraje hlavní roli při vstřebávání cholesterolu z potravy a žlučových kyselin. Navíc, čím blíže ke konečné části tenkého střeva (tedy čím blíže k tlustému střevu), tím aktivnější je vstřebávání.
Operace částečného ileálního bypassu narušuje tento mechanismus: cholesterol z potravy a žlučové kyseliny se nestihnou vstřebat v krátkém tenkém střevě a jsou vylučovány stolicí. Mezi vedlejší účinky této operace patří dočasný průjem a u některých pacientů nedostatek vitaminu B12.
Od roku 1977 se tyto operace provádějí na St. Petersburg State Medical University pojmenované po. akad. I. P. Pavlova. V posledních letech se u těchto operací používají laparoskopické techniky, které výrazně snižují operační riziko a nezanechávají velké pooperační jizvy. Naše 25leté zkušenosti s prováděním parciálních ileo-bypassů u aterosklerózy a poruch metabolismu lipidů ukazují na stabilní hypolipidemický efekt a reverzní vývoj aterosklerotických plátů u některých pacientů s ICHS.
Operace portacaval shuntu se používá k léčbě hypercholesterolémie od roku 1973 a zahrnuje vytvoření spojení mezi portální dutou a dolní dutou žílou. Mechanismus hypolipidemického účinku portokaválního shuntu je spojen se snížením syntézy cholesterolu a aterogenních lipoproteinů s nízkou hustotou.
Transplantace jater pomáhá normalizovat metabolismus lipoproteinů a používá se v případech těžké vrozené hypercholesterolémie. V roce 1984 provedl T. Starzl první transplantaci jater u sedmileté dívky s vrozenou hypercholesterolémií. Její hladina cholesterolu v krevní plazmě byla 25 mmol/l (5krát vyšší než normální). U vrozené hypercholesterolémie se ateroskleróza a její klinické komplikace rozvíjejí velmi brzy. Konkrétně ve věku šesti let dívka prodělala infarkt myokardu. Navzdory aortokoronárnímu bypassu mělo dítě i nadále časté záchvaty anginy pectoris a rozvinulo se srdeční selhání. Proto zároveň s transplantací jater podstoupila i transplantaci srdce. Ataky anginy ustaly, hladina celkového cholesterolu v plazmě klesla z 25 mmol/l na 7 mmol/l.

Operace popsané v této části, které upravují narušený metabolismus lipidů, i přes zjevnou účinnost, jsou využívány v omezené míře.

Mimotělní metody
Existují tzv. mimotělní metody korekce metabolismu lipidů. Podstata spočívá v úpravě složení biologických tekutin (krev, lymfa) jejich pročištěním mimo tělo. Existuje několik metod.
Hemosorpce – krev prochází přes filtry (adsorbenty) umístěné ve speciálním přístroji mimo tělo. Použití speciálních sorbentů umožňuje odstranění aterogenních plazmatických lipoproteinů z krve. Bohužel se adsorbují i ​​jiné lipoproteiny a krevní elementy. V tomto ohledu je výhodnější imunosorpce.
Imunosorpce – použití imunosorbentu umožňuje extrakci pouze aterogenních lipoproteinů o nízké a velmi nízké hustotě z krve.
Plazmaferéza je náhrada pacientovy krevní plazmy krevními produkty a/nebo krevními náhradami.
Plazmasorpce je čištění krevní plazmy sorbenty a následný návrat do těla pacienta.
Použití těchto metod umožňuje dočasné zlepšení hladiny lipidů v krvi. Obecnou nevýhodou uvedených metod je jejich neselektivita, protože spolu s aterogenními složkami jsou z těla odstraněny imunitní faktory a kompletní proteiny. Pokud se tyto metody používají neustále, složení bílkovin v krvi se mění, což je plné vývoje komplikací.
Z uvedených metod se v současnosti nejčastěji používá ke korekci abnormálního složení krevních lipidů hardwarová plazmaferéza. Tato metoda je založena na separaci krve pomocí přístrojů na buněčnou (erytrocyty, leukocyty, lymfocyty, monocyty, trombocyty) a tekutou část (krevní plazma) se současnou náhradou krevní plazmy pacienta krevními produkty a návratem do těla tvarované prvky ošetřené speciálními roztoky.
Bylo zjištěno, že tento postup, prováděný 2-4krát měsíčně po dobu 10 let u pacientů s těžkou familiární hypercholesterolémií, vede k významnému klinickému zlepšení a dokonce i prodloužení délky života pacientů.
Zjevnými nevýhodami popsaných metod je jejich krátkodobý efekt, nutnost vícenásobného opakování procedur (2x a vícekrát měsíčně), což je pro pacienty náročné, a vysoká cena.

Laserové ozařování krve
Biologický účinek laserového záření je redukován na účinek fotobioaktivace. Řada studií prokázala, že laserové ozařování krve zlepšuje kontraktilitu srdečního svalu, snižuje intenzitu a frekvenci záchvatů anginy pectoris a zlepšuje hladinu krevních lipidů. Laserové ozařování krve může být intravenózní, intraarteriální a transkutánní.
Je třeba ještě jednou poznamenat, že všechny výše uvedené metody jsou doplňkové a lze je použít pouze jako součást komplexní léčby aterosklerózy.

V posledních letech se k léčbě ischemické choroby srdeční používají nové hardwarové metody. Tyto metody zahrnují zesílenou externí kontrapulzaci a terapii rázovou vlnou. Tyto metody byly uvedeny do praxe v řadě předních kardiologických ambulancí v republice a řada lékařů kladně hodnotí výsledky jejich použití.

Posílená vnější kontrapulzace
Nová metoda léčby ischemické choroby srdeční a srdečního selhání. V současné době se zesílená zevní kontrapulzace provádí u pacientů s ischemickou chorobou srdeční s těžkou anginou pectoris (funkční třída III-IV), u kterých není medikamentózní léčba dostatečně účinná a balónková angioplastika či operace aortokoronárního bypassu nejsou z různých důvodů možné.
Systém Enhanced External Counterpulsation System je konfigurace tří nafukovacích manžet, které jsou ovinuty kolem končetin a hýždí pacienta. Manžety se nafukují postupně od lýtek po stehna a hýždě, což má za následek zvýšení diastolického tlaku v aortě a žilní návrat krve do srdce. Poté před nástupem systoly dochází k uvolnění vzduchu z manžet, což přispívá k výraznému odlehčení levé komory se současným snížením zátěže srdce. Nafukování a vyfukování manžet je synchronizováno s fázemi srdečního cyklu podle pacientova elektrokardiogramu.
Podstata metody spočívá v neustálém udržování diastolického průtoku krve, díky čemuž je stimulována tvorba kolaterál (přídavných cév) v ischemických oblastech srdečního svalu. Výsledkem je snížení známek ischemie myokardu: frekvence a závažnost záchvatů anginy pectoris, snížení potřeby nitroglycerinu, zlepšení fyzické výkonnosti a celkové pohody pacientů.
Tento typ léčby má řadu kontraindikací. Patří mezi ně špatně kontrolovaná arteriální hypertenze, těžké arytmie, onemocnění srdečních chlopní, tromboflebitida a řada dalších.

Terapie srdce rázovou vlnou

Rázové vlny nízké intenzity generované speciálním generátorem rázových vln způsobují smykové napětí v cévní stěně. Tím se stimuluje uvolňování cévních růstových faktorů (tvorba nových cév) a zlepšuje se mikrocirkulace srdečního svalu. Klinickým výsledkem průběhu léčby je snížení funkční třídy anginy pectoris a zvýšení tolerance zátěže.