Metastatický melanom: formy útvarů, po jaké době a do kterých orgánů dává metastázy, jaká je léčba, prevence

Melanom je agresivní nádor, který se může rozšířit do jakékoli části těla. Nejlepším způsobem, jak snížit riziko recidivy, je řádné chirurgické odstranění melanomu.

Riziko relapsu je nejvyšší v prvních třech letech a postupem času klesá. Ale někdy se nemoc vrátí 5 nebo dokonce 10 let po počáteční léčbě. Pokud je melanom zpočátku detekován v časném stadiu, pravděpodobnost recidivy je nižší a objevuje se později. Pokud bylo stadium pozdější, dochází k relapsům častěji a rychleji.

1. Lokální recidiva (nebo satelitní metastázy)
2. Přechodné recidivy
3. Relapsy v lymfatických uzlinách
4. Vzdálené metastázy v jiných orgánech

Satelitní a tranzitní metastázy se vyskytují v kůži nebo pod ní. Rozdíl mezi nimi je vzdálenost od nádoru. Satelity se objevují do 2 cm od jizvy po odstranění primárního nádoru a tranzitní metastázy se objevují ve vzdálenosti větší než 2 cm, ale na dráze odtoku lymfy z primárního nádoru. Navenek vypadají jako narůžovělé nebo pigmentované uzliny různých velikostí.

Pro stadia I-II melanomu jsou typičtější lokální a tranzitní relapsy, ale v případě stadia III se častěji vyskytují vzdálené relapsy.

Jak poznáte, že došlo k recidivě?

Pro další prognózu a léčbu je velmi důležité včas zaznamenat relaps. Za tímto účelem byl vyvinut speciální program pro sledování pacientů po chirurgické léčbě. Je velmi důležité se toho držet.

Zde jsou příznaky, které mohou naznačovat relaps:

• slabost;
• ztráta hmotnosti;
• kožní, podkožní uzliny nebo nodulární útvary v tukové tkáni;
• zvětšené nebo bolestivé lymfatické uzliny;
• dušnost nebo kašel;
• bolest břicha, zvýšení velikosti břicha;
• bolest kostí nebo zlomeniny;
• příznaky z centrálního nervového systému (bolesti hlavy, křeče, slabost v končetinách nebo ztráta citlivosti).

Vzdálené relapsy jsou někdy asymptomatické a jsou odhaleny náhodně během rutinních vyšetření.

Jak se léčí recidivující melanom?

Pokud má pacient nezávisle podezření na relaps melanomu, je to důvod k neplánované schůzce s onkologem, který ho sleduje. Ve většině případů se jedná o obvodního onkologa na poliklinice. Měli byste ho kontaktovat i v případě, že při běžných vyšetřeních (CT, ultrazvuk apod.) byly objeveny nějaké podezřelé útvary.

Léčba lokálních relapsů

U většiny pacientů, kteří jsou pravidelně sledováni po chirurgické léčbě melanomu, je lokální recidiva zachycena ve stadiu, kdy ji lze úspěšně léčit. K vyloučení plošného procesu i v případě lokálního relapsu se doporučuje vyšetření na vzdálené metastázy.

Klíčovou metodou léčby satelitů a tranzitních metastáz je jejich chirurgické odstranění. Také v takových případech je indikována biopsie sentinelových lymfatických uzlin – ta může poskytnout užitečné informace a ovlivnit další taktiku.

Pokud dojde k lokálnímu relapsu, zvyšuje se riziko rozvoje rozšířeného procesu. Proto je třeba rozhodnout, zda po chirurgické léčbě předepsat medikamentózní terapii. Pooperační léčba může zahrnovat imunoterapii nebo cílenou terapii v závislosti na tom, zda má nádor mutaci BRAF. Neexistují žádné přímé studie na populaci pacientů s recidivujícím melanomem, proto by tato problematika měla být prodiskutována na lékařské konzultaci s přihlédnutím k přání pacienta. V praxi se nejčastěji rozhoduje ve prospěch pooperační terapie.

V případě plošných lokálních recidiv, kdy je jejich chirurgické odstranění nemožné, se častěji používá systémová terapie (imunitní nebo cílená). Někdy může způsobit zmenšení nádoru a umožnění jeho odstranění.

Kromě systémové léčby mohou být použity další metody, jako je izolovaná chemoperfuze končetiny, kde došlo k relapsu. Postižená končetina je izolována od zbytku krevního řečiště a je do ní injikována vysoká koncentrace chemoterapeutika. To způsobí smrt nádorových buněk. Role metod lokalizovaného cílení však v současné době není jasně stanovena.

Léčba relapsů v lymfatických uzlinách

V případě relapsu v lymfatických uzlinách je pacient zvláště pečlivě vyšetřen na přítomnost vzdálených metastáz, protože se zvyšuje riziko šíření procesu. Součástí vyšetření bývá CT hrudníku, břicha, pánve (někdy i krku) nebo PET-CT celého těla s 18-FDG, MRI mozku. Pro potvrzení recidivy je povinná biopsie postižených lymfatických uzlin. Pokud dodatečné vyšetření neodhalí vzdálené metastázy, provede se disekce lymfatických uzlin (odstranění postižených lymfatických uzlin) s následnou pooperační medikamentózní léčbou. Po operaci je obvykle předepsána léková terapie (imunitní nebo cílená). V některých případech je výsledek odstranění postižených lymfatických uzlin konsolidován radiační terapií do oblasti recidivy, i když vliv tohoto přístupu na dlouhodobé přežití nebyl prokázán.

Léčba vzdálených relapsů

Někdy může recidiva vyústit ve vývoj metastáz, které postihují jiné orgány. Pokud se jedná o izolovaná ložiska, která lze technicky léčit, lze takový proces řešit radikálně – pomocí operace nebo radioterapie.

Pokud je metastatických ložisek mnoho a postihují více orgánů, nelze takový proces bohužel chirurgicky vyléčit. V takových případech se provádí medikamentózní terapie, která může prodloužit život, snížit příznaky onemocnění a zlepšit kvalitu života. Může se jednat o imunoterapii nebo cílenou terapii v závislosti na stavu mutace BRAF.

Co ještě číst?

1. Materiály o melanomu z NMIC of Oncology pojmenované po N. N. Petrova.
2. Cancer Research UK: Melanoma skin cancer (v angličtině).
3. AIM at Melanoma Foundation: Co je to opakování? (v angličtině).
4. American Cancer Society: Living as a Melanoma Skin Cancer Survivor (v angličtině).

Navštivte lékaře

Naše články jsou psány s ohledem na principy medicíny založené na důkazech. Při přípravě materiálů žádáme o radu praktické lékaře a odkazujeme na důvěryhodné zdroje. Všechny naše texty jsou však poradenského charakteru a nenahrazují návštěvu odborníka.

Podpořte vydávání nových článků na Onco Wiki

V roce 2023 se více než 670 000 ruských obyvatel dozvědělo, že mají rakovinu. Člověk s diagnózou rakoviny a jeho blízcí potřebují spolehlivé a srozumitelné informace, které jsou shromážděny na jednom místě. To pomáhá šetřit to nejcennější – čas a energii. Onco Wiki je online encyklopedie, která již obsahuje podrobné informace o onemocněních 18 orgánů a systémů a poskytuje odpovědi na obecné otázky týkající se rakoviny u dětí a dospělých. Stránky navštíví měsíčně 85 000 lidí. Na encyklopedii pracuje velký tým praktikujících onkologů, redaktorů, ilustrátorů a vývojářů. Onco Wiki je podporováno charitativními dary. V současné době sbíráme prostředky na přípravu sekcí o nádorech hlavy a krku – můžete projektu pomoci a přispět jednorázovým nebo měsíčním darem. Děkuju!

Maligní melanom má pověst naprosto nepředvídatelného, ​​nicméně ve srovnání s jinými nádorovými procesy je o vzorcích jeho progrese známo poměrně hodně.

• Jak vypadá recidiva melanomu?
• Příčiny recidivy melanomu
• Místa lokalizace
• Známky a příznaky melanomu
• Skupiny relapsů
• Četnost výskytu
• diagnostika
• Léčba
• Prevence
• Jaké je nebezpečí relapsu?
• Předpověď

Jak vypadá recidiva melanomu?

Recidivující novotvar se od primárního melanomu neliší ani tak vzhledem, jako celkovým objemem léze. Často jsou sekundární formace velmi podobné dříve odstraněné rodičovské, jen je jich mnohem více, mohou být větší i menší.

V domácí onkologii se podle Wagnerovy klasifikace rozlišují čtyři typy recidivy melanomu:

1. lokální – nádor se nachází přesně v oblasti primární operace;
2. tranzitní metastázy nebo satelity – vedle jizvy, ale ne blíže než 2 centimetry, mohou být lokalizovány nejen v kůži, ale také v podkoží;
3. regionální metastázy – poškození lymfatických uzlin v blízkosti místa operace maligním procesem;
4. vzdálené metastázy – sekundární melanomové nádory v jiných orgánech a tkáních.

Pacient může mít recidivy jakéhokoli druhu a v jakékoli kombinaci a najednou, což není u tak agresivního nádoru překvapivé.

Příčiny recidivy melanomu

Předpokládá se, že zdrojem rozvoje recidivujícího nebo metastatického nádoru je maligní buňka, která zůstala v krevní nebo lymfatické cévě. Pravděpodobnost návratu onemocnění je ovlivněna agresivní biologií melanomové buňky a její schopností přežívat po dlouhou dobu.

Bylo zjištěno, že proces relapsu je typický pro mladé lidi ve věku od 30 do 50 let a doba progrese je spojena s pohlavím. Například k poškození regionálních lymfatických uzlin u žen dochází v prvním roce po odstranění melanomu, u mužů – ve druhém nebo třetím, vzdálené metastázy u mužů jsou pravděpodobné v prvních 3 letech po léčbě, u žen – po 3 letech.

Tloušťka prvního tumoru koreluje s rychlostí progrese s tloušťkou více než 2 mm, u 8–9 pacientů z deseti se pravděpodobně vyvinou metastázy v lymfatických uzlinách. V klinických studiích byl vyvinut standardní přístup ke vzdálenosti od nádoru k řezné linii v závislosti na tloušťce nádorového uzlu, takže v minimální výšce se ustoupí alespoň půl centimetru a při tloušťce větší než 2 mm uzel, ustoupí od něj 2 centimetry.

Jak bylo nedávno zjištěno, rozsah primární operace má malý vliv na pravděpodobnost recidivy, ale pokud je objem excize nedostatečný, když jsou při histologickém vyšetření nalezeny maligní buňky v okrajích odebrané tkáně, provádí se opakovaná operace nejpozději do 8 týdnů nebo je podána radioterapie s profylaktickou medikamentózní terapií.

Místa lokalizace

Dvě třetiny relapsů jsou metastázy, jedna třetina jsou nodulární formace v oblasti první operace. Lokalizace mateřského nádoru ovlivňuje osud pacientky:

• U každého třetího, kdo podstoupil operaci melanomu pokožky hlavy a krku, se vyvinou nádory v jizvě, u žen se problém objevuje v prvním roce po léčbě;
• tranzitní metastázy mají největší procento ve skupině melanomů končetin tento typ progrese u žen se vyvíjí pět let po excizi a v mužské populaci – ve druhém a třetím roce po operaci;
• s iniciální lézí kůže nohy, nejčastěji, u sedmi z deseti, jsou sekundární nádory nalezeny v lymfatických uzlinách, u žen během příštího roku, u mužů o něco později;
• Primární proces na těle komplikují vzdálené metastázy u každého čtvrtého člověka.

Známky a příznaky melanomu

Známky recidivující tvorby v kůži a měkkých tkáních se neliší od známek primárního nádoru a platí pro ně stejný diagnostický algoritmus: asymetrie a nerovnoměrné zbarvení, nerovné okraje a nestabilita stavu. Velikosti se velmi liší, od malých po gigantické, „velké jako dětská hlava“.

Příznaky metastáz závisí na lokalizaci, takže pokud jsou postiženy plíce, může se objevit kašel s dušností, a pokud je metastázovaný mozek, může se objevit porucha zraku, bolesti hlavy, zvracení a křeče.

Regionální metastáza se projevuje zvětšením balíku lymfatických uzlin s následným prorůstáním nádoru do měkkých tkání a ucpáním blízkých cév, které je komplikováno otokem končetiny.

Klinické studie ukázaly, že identifikace progrese onemocnění dříve, než se objeví symptomy, významně zlepšuje životní vyhlídky. Průběh onemocnění je vždy individuální, proto by sledování po léčbě mělo vycházet z biologických charakteristik zhoubného nádoru. V EuroOnco dělá vše pro včasné odhalení a prevenci zdravotních problémů.

Skupiny relapsů

V roce 1985 ruský onkolog Anisimov navrhl pro usnadnění popisu klinického obrazu rozdělení recidivujících nádorů do šesti skupin:

• První jsou kulaté a málo útvary, často mimo jizvu a převážně podkožní – v tukové tkáni, často spadající pod kritéria „tranzitních“ metastáz podle Wagnera.
• Druhým je mnohočetná nepravidelně tvarovaná kožní a podkožní infiltrace, doprovodné cévy a nervy, předpokládá se, že vnější obraz relapsu tvoří nádorové buňky zakořeněné v malých cévách.
• Třetím jsou uzliny přímo spojené s chirurgickou oblastí, které vyrostly z maligních buněk zbývajících v kůži.
• Čtvrtou jsou polycyklické mnohočetné formace.
• Pátý je množství vyčnívajících uzlů, často na stopce, jako jsou smrže.
• Šestá je kombinací všech pěti možností.

Klasifikace se v klinické praxi používá jen zřídka, protože hodnocení výsledků léčby je založeno pouze na velikosti uzlin a nikoli na jejich vzhledu.

Četnost výskytu

U jakéhokoli typu a velikosti melanomu je nejčastějším typem progrese po operaci metastázy do jiných orgánů u téměř 60 % pacientů.

Nejnebezpečnějším obdobím jsou první tři roky po operaci, ale v prvním roce má 60 % vyšší pravděpodobnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. Ve stádiu 1 a 2 je frekvence poškození lymfatických uzlin nízká – každé páté a velmi zřídka – méně než 5% – je postižena pooperační jizva.

Vzhledem k rozvoji relapsů onemocnění žije pouze 60% pacientů déle než pět let, ale onemocnění se může vrátit po 15 letech – v 7% a po 25 letech – v 10%. Každý pátý člověk se špatnou individuální prognózou však nezažije relaps během následujících 5 let.

diagnostika

Vyšetření se provádí podobným způsobem jako diagnostika primárního procesu. Zvláštností diagnostiky progrese je přísné dodržování harmonogramu pravidelných vyšetření, což umožňuje identifikovat proces na samém začátku a před objevením se klinických příznaků.

V evropských zemích se doporučuje navštěvovat onkologa každé 2 měsíce během prvního roku po operaci, čtvrtletně ve druhém roce a poté pokračovat ve sledování bez snížení intenzity, protože nejčastěji dochází k relapsům v prvních třech letech.

Včasná diagnostika recidivy melanomu je dnes objektivní realitou. V každém klinickém případě kliniky EuroOnco používají individuální diagnostický vyhledávací program, který eliminuje nadbytečnost i nedostatečnost vyšetření.

Léčba

Léčba lokální recidivy v jizvě, tranzitních metastáz a změněných lymfatických uzlin je obdobná jako u primárního nádoru – optimální variantou je operace včetně plastického uzávěru velkého tkáňového defektu.

Adjuvantní medikamentózní léčba po operaci je normou používaná léky, které se dříve nepoužívaly k prevenci, i když výběr je omezený: alfa-interferon a ipilimumab.

Při metastázách do jiných orgánů vyvstává otázka medikamentózní terapie a první linií jsou imunoonkologické léky v kombinaci s cílenými léky při přítomnosti genových mutací.

Výběr léků je velký, proto pokud nedojde k žádnému výsledku nebo progresi při léčbě druhé linie, nasadí se dříve neužívané léky. Chemoterapie u recidivujícího melanomu se používá jako poslední možnost, ne kvůli závažným vedlejším účinkům, ale kvůli nízkým výsledkům.
U povrchových lézí je možná radiační terapie.

Prevence

Neexistuje žádná specifická prevence, která by ovlivňovala rizikové faktory progrese, ale vyhýbání se slunci také hraje pozitivní roli v prevenci recidivy.

Podobný problém řeší vizuální kontrola névů u pacienta, který měl melanom, s povinným dodržováním harmonogramu lékařských prohlídek.

Jaké je nebezpečí relapsu?

Recidivou melanomu není jen výskyt maligního nádoru v jizvě, ale také metastázy. Nejčastěji postihují lymfatické uzliny, plíce, kůži, mozek a játra. Možnost odstranění recidivujícího nádoru otevírá vyhlídky na dlouhý život, pokud je operace technicky nemožná, pak současnost a budoucnost zabere medikamentózní terapie.

Přežití s ​​mnohočetnými orgánovými metastázami nepřesahuje šest měsíců, výsledky medikamentózní terapie zanechávají mnoho přání i při použití inovativních imuno-onkologických léků, které jen zřídka slibují více než dva roky života.

Předpověď

Každý rok je melanom diagnostikován v průměru u 15 lidí ze sta tisíc dospělých a přibližně 3 pacienti zemřou, ačkoli úmrtnost zůstala za poslední čtvrtstoletí poměrně stabilní, muži začali umírat častěji. Pohlaví určuje hodně v prognóze onemocnění, vše ostatní je stejné, ale mladí lidé prožívají onemocnění s menšími obtížemi.

Pravděpodobnost úmrtí v případě pozdního relapsu je mnohonásobně nižší než v případě časného relapsu. Včasné odhalení progrese slibuje lepší výsledky léčby.

Je nesmírně obtížné předvídat průběh melanomu, protože ani rozšířený proces není považován za absolutně smrtelný; Nehádejte „být či nebýt“, kontaktujte specialisty, pokud máte problémy, nebo ještě lépe, než se objeví – vždy pomůžeme.

Zjistěte více o dermatologickém výzkumu na klinikách EuroOnco
Konzultace s onkologem-dermatologem	od 5 100 rublů.
Vyšetření kůže na německém zařízení FotoFinder	20 450 RUB
Diagnostika melanomu – vyšetření na klinice Euroonco	od 5 100 rublů.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference

1. Semiletová Yu.V., Anisimov V.V., Wagner R.I. /Léčba pacientů s primárním melanomem kůže. Aktuální stav problému // Sibiřský onkologický časopis. 2010. č. 4.
2. Semiletová Yu.V., Anisimov V.V., Lemekhov V.G. et al./Rizikové faktory relapsu po radikální léčbě kožního melanomu//Sibiřský onkologický časopis; 2012. č. 2 (50)
3. Stroyakovsky D. L., Abramov M. E., Demidov L. V. et al. /Praktická doporučení pro medikamentózní léčbu kožního melanomu // Maligní nádory: Praktická doporučení RUSSCO #3s2, 2018 (ročník 8)
4. de Vries E., Bray FI, Coebergh JW, Parkin DM /Měnící se epidemiologie maligního kožního melanomu v Evropě 1953–1997: rostoucí trendy v incidenci a mortalitě, ale nedávné stabilizace v západní Evropě a poklesy ve Skandinávii// Int J Cancer 2003 ; 107.
5. MacKie RM, Bray C., Vestey J. a kol. /Incidence a mortalita melanomu ve Skotsku 1979–2003// Br J Cancer 2007; 96.