Lumbální punkce míchy: proč se to dělá, technika, následky a komplikace

*Hodnoty pro tlak, cytózu a protein jsou přibližné, výjimky nejsou neobvyklé. Neutrofily tedy mohou převažovat u onemocnění charakterizovaných lymfocytární reakcí, zejména v časných stádiích virových infekcí nebo tuberkulózní meningitidy. Indikátor hladiny glukózy je méně variabilní a spolehlivější.

†Až 14 % pacientů může mít hladinu proteinu v CSF < 100 mg/dl v prvním získaném vzorku CSF.

CNS = centrální nervový systém; L = lymfocyty; N = normální; PMN = polymorfonukleární leukocyt; ↑ = zvýšené; ↓ = snížené.

Relativní kontraindikace zahrnují následující:

• Infekce v zamýšleném místě vpichu
• Hemoragická diatéza
• Zvýšený intrakraniální tlak v důsledku volumetrického procesu v lebeční dutině, zhoršený odtok mozkomíšního moku na úrovni mozku (například v důsledku stenózy akvaduktu Sylvius nebo Arnold-Chiariho malformace typu I) nebo míchy (např. v důsledku stlačení míchy nádorem)

Pokud dojde k edému papily nebo fokálním neurologickým poruchám, pak je před provedením lumbální punkce nutné provést CT nebo MRI, aby se vyloučila přítomnost nádoru, který může vyvolat tvorbu transtentoriální nebo cerebelární herniace.

Postup lumbální punkce

Během výkonu pacient obvykle leží na levém boku. Kontaktní pacient je požádán, aby si objal kolena a schoulil se co nejtěsněji. Asistenti možná budou muset podporovat pacienty, kteří nejsou schopni sami udržet správné držení těla; Ke zlepšení flexe páteře mohou být pacienti, zvláště ti, kteří jsou obézní, požádáni, aby se posadili na okraj postele a naklonili se přes noční stolek.

Oblast vpichu se ošetří jódem do průměru 20 cm, poté alkoholem, aby se jód odstranil a zabránil se mu dostat se do subarachnoidálního prostoru. Lumbální punkční jehla se styletem se zavede do prostoru mezi obratle L3–L4 nebo L4–L5 (většinou se trnový výběžek L4 nachází na čáře mezi posteroosuperiorními kyčelními trny); Jehla směřuje rostrálně k pacientovu pupku a pokud pacient leží na zádech, je vždy držena rovnoběžně s rovinou podlahy. Vstup do subarachnoidálního prostoru je často doprovázen pocitem propadnutí jehly; Mandrin se odstraní, aby byl zajištěn odtok mozkomíšního moku přes jehlu.

Tlak se měří manometrem; K vyšetření se odebírá 4–2 ml mozkomíšního moku do 10 zkumavek. Místo vpichu se poté uzavře sterilním obvazem.

Lumbální punkce se provádí vleže pacienta na boku, jehla pro lumbální punkci se zavede do prostoru mezi L3-L4.

Barva CSF

Normálně je mozkomíšní mok průhledný a bezbarvý; Zákal a vločky v mozkomíšním moku se objevují s cytozou ≥ 300/μl.

Krev v mozkomíšním moku se může objevit v důsledku traumatické punkce (poškození žilního plexu na přední stěně míšního kanálu) nebo subarachnoidálního krvácení. Traumatická punkce má následující vlastnosti:

• Postupné vylučování CSF mezi 1. a 4. porcí (potvrzené snížením počtu červených krvinek)
• Absence xantochromie (nažloutlý CSF v důsledku lyžovaných erytrocytů) v odstředěném vzorku
• Čerstvé červené krvinky bez zubů

V případě subarachnoidálního krvácení se barva mozkomíšního moku v následujících zkumavkách nemění; xantochromie je charakteristická v případě odběru mozkomíšního moku několik hodin po krvácení; Červené krvinky jsou obvykle zatuchlé a mají zubaté okraje. Světle žluté zbarvení CSF je také způsobeno senilními chromogeny, těžkou žloutenkou nebo zvýšeným obsahem bílkovin (> 100 mg/dl).

Počty buněk a hladiny glukózy a bílkovin v CSF

Počty a diferenciace buněk, hladiny glukózy a bílkovin umožňují diagnostiku mnoha neurologických onemocnění (viz tabulka Abnormality mozkomíšního moku u různých poruch ).

Normálně je poměr glukózy v mozkomíšním moku k jejímu obsahu v krvi asi 0,6 a kromě případů těžké hypoglykémie je koncentrace glukózy v mozkomíšním moku > 50 mg/dl (> 2,78 mmol/l).

Klinická kalkulačka
Klinická kalkulačka

Barvení, vyšetření a kultivace mozkomíšního moku

Pokud existuje podezření na infekci, sediment CSF po centrifugaci se obarví, pokud obsahuje následující:

• Bakterie (Gramovo barvení)
• Tuberkulóza (kyselinostálé barvení nebo imunofluorescence)
• Zástupci rodu Cryptococcus (indický inkoust)

Velké množství tekutiny (10 ml) zvyšuje šanci na detekci patogenu, zejména acidorezistentních bakterií a některých plísní, během barvení a kultivace. V časných stádiích meningokokové meningitidy nebo se závažnou leukopenií může být obsah proteinu v CSF příliš nízký a nedostatečný pro přilnutí bakterií ke sklíčku při barvení Gramem, což vede k falešně negativnímu výsledku. Aby se tomu zabránilo, je třeba do sedimentu přidat kapku aseptického krevního séra. Při podezření na hemoragickou meningoencefalitidu se k detekci améb používají vlhké držáky.

Pro rychlou identifikaci bakterií se používají latexové aglutinační a koagulační reakce, zejména v případech, kdy vyšetření nátěru a kultivace byly neprůkazné (například u neléčené meningitidy). Kultivace CSF se musí provádět na aerobních a anaerobních médiích a také na selektivních médiích k identifikaci acidorezistentních bakterií a hub.

S výjimkou enterovirů jsou viry z mozkomíšního moku izolovány jen zřídka. K dispozici jsou soupravy pro detekci virových protilátek.

Jako standardní metody se často používá VDRL test na syfilis (vyvinutý Laboratoří pro výzkum pohlavních chorob) a test na kryptokokový antigen. Testy polymerázové řetězové reakce (PCR) pro detekci viru herpes simplex a dalších patogenů centrálního nervového systému (CNS) jsou stále dostupnější.

Mohou být prováděny specializované studie CSF; Patří mezi ně testy na specifické protilátky u různých onemocnění, jako je autoimunitní encefalitida (viz také Diagnostika a léčba autoimunitní encefalitidy ). Autoimunitní encefalitidy jsou onemocnění mozku zprostředkovaná protilátkami, které se zaměřují na specifické neuronální antigeny.