Laparoskopická nefrektomie: odstranění ledviny a komplikace po laparoskopii, radikální metoda
Autoři mají zkušenosti s 5 laparoskopickými radikálními nefrektomiemi. Je popsána technika těchto operací a okamžité výsledky. Je demonstrováno možné využití přístroje LigaSure při laparoskopických operacích. Diskutována je problematika lymfadenektomie u karcinomu ledvin.
Až do 1826. století nebyly nádory ledvin v literatuře téměř nikdy zmíněny. V roce 1855 J. Konig a v roce 1869 A. Robin popsali nádory ledvin nalezené při pitvě. V roce 1883 provedl G. Simon jako první na světě nefrektomii pro podezření na nádor ledviny, ale žádný nádor nebyl nalezen. Rakovinu ledvin poprvé podrobně popsal P. Gravitz (1). Později, kvůli vnější podobnosti nádoru s tkání nadledvin, zavedl Dirch-Hirschfeld termín „hypernefroidní rakovina“ nebo „hypernefroma“. V té době existovala teorie o vzniku nádorů ledvin embryonálním přenosem buněk nadledvin do renálního parenchymu s následným rozvojem novotvaru, tato teorie však byla brzy zcela zamítnuta [90]. V současnosti se používá termín „karcinom ledvinových buněk“. Tato patologie představuje téměř XNUMX% struktury všech novotvarů tohoto orgánu.
v současné době rakovina ledvin zaujímá 10. místo v prevalenci mezi maligními novotvary. Výskyt rakoviny ledvin v Rusku se mezi lety 1992 a 1998 zvýšil o 6,6-9,0 na 1000 obyvatel. Navíc bylo zjištěno 2,7 % nových případů onemocnění u mužů a 2,1 % u žen.
© Kolektiv autorů, 2004
Nádory ledvin u dospělých tvoří 2–3 % všech onkologických onemocnění a mezi všemi zhoubnými novotvary urogenitálního systému zaujímají 3. místo, druhé v četnosti za rakovinou prostaty a močového měchýře. Maximální výskyt je pozorován ve věku 40-60 let. Muži onemocní dvakrát častěji než ženy. Výskyt rakoviny ledvin se zvyšuje od jihu na sever a od východu na západ ve skandinávských zemích a Severní Americe, toto číslo je 2-5krát vyšší než v asijských a afrických zemích.
Podle moderních údajů je rakovina ledvin polyetiologické onemocnění. Mezi rizikové faktory pro rozvoj rakoviny ledvin patří: nadměrná tělesná hmotnost, kouření, dlouhodobé užívání estrogenů u mužů, kontakt s azbestem, zaměstnání v kožedělném průmyslu a dlouhodobá hemodialýza [2].
V posledních letech došlo k nárůstu výskytu rakoviny ledvin a v letech 1990-1995 Nárůst výskytu byl v Rusku nejvyšší ze všech zhoubných nádorů a činil 35 % u mužů a 28 % u žen. Tento nárůst je z velké části způsoben plošným zaváděním moderních diagnostických metod do praxe, především ultrazvuku a počítačové tomografie (CT), které umožňují diagnostikovat
časné, klinicky němé nádory ledvin. V tomto případě CT zahrnuje vyšetření ledvinové a dolní duté žíly, nadledvin a regionálních lymfatických uzlin (LN). Přesnost této metody při stanovení stadia karcinomu ledviny je 60–90 % [3]. Metastáza je možná v lymfatických uzlinách renálního hilu, paraaortálních a parakaválních lymfatických uzlinách.
Dosud zůstává hlavní a jedinou radikální metodou léčby rakoviny ledvin operace. Standardní operací pro karcinom ledviny a uspokojivou funkci kontralaterální ledviny je radikální nefrektomie.
Principy provádění radikální nefrektomie zahrnují:
– časná ligace a transekce renální tepny a žíly;
– odstranění ledviny spolu s Gerotovou fascií;
– provádění regionální lymfadenektomie. V současné době urologové používají lum-
Botomický, transperitoneální a transtorakální chirurgický přístup k ledvině (při použití jakéhokoli přístupu je nutné extrafasciálně odstranit ledvinu s tumorem), o laparoskopickém provedení radikální nefrektomie jsou pouze ojedinělé zprávy [1].
Na indikace lymfadenektomie u karcinomu ledviny jsou dle literatury rozporuplné názory. Vhodnost provedení lymfadenektomie při chirurgické léčbě pacientů s karcinomem ledviny není dosud přesně stanovena. Někteří autoři se domnívají, že je nutné odstranit tkáň a lymfatické uzliny pouze v oblasti ledvinového pediklu, jiní – od bránice po bifurkaci. Objem lymfadenektomie je přitom dán regionálními lymfodrenážními cestami z ledviny. Předchozí studie ukázaly, že pro pravou ledvinu jsou regionální lymfatické uzliny parakavální a aortokavální a pro levou ledvinu jsou regionální lymfatické uzliny paraaortální. Regionální lymfatické cévy ledviny se v tomto případě nacházejí na úrovni od crura bránice k bifurkaci aorty [4, 5].
V současné době se laparoskopický přístup stal široce používaným v chirurgii, gynekologii a urologii. Dlouholeté zkušenosti potvrzují výhody videoendoskopické léčby mnoha onemocnění oproti tradiční otevřené metodě v chirurgii. V urologii se používá jak transperitoneální, tak retroperitoneální přístup.
Laparoskopickou nefrektomii poprvé provedli u psa v roce 1990 Rassweiler a Copcoat, Clayman et al. V roce 1990 byla provedena první laparoskopická nefrektomie pro onkocytom.
Následně se objevily zprávy o výsledcích 4 případů laparoskopické nefrektomie v Americké urologické asociaci v roce 1991. Japonští autoři uvedli v roce 1994 6 laparoskopických nefrektomií. Délka operace byla 5-9 hodin, doba pobytu pacienta v nemocnici až 10 dní.
Laparoskopická nefrektomie se provádí transabdominálním a retroperitoneálním přístupem. První metoda se používá šířeji kvůli dostupnosti prostoru, anatomickým orientačním bodům a technické vymoženosti.
Do doby, než byla technika laparoskopické radikální nefrektomie zvládnuta, bylo v Rjazaňském regionálním centru endochirurgie provedeno více než 10 000 laparoskopických operací na břišní dutině a retroperitoneálních orgánech, včetně 110 lymfadenektomií pro kolorektální karcinom a 17 lymfadenektomií pro karcinom žaludku. které prvky techniky aortoiliální lymfadenektomie byly praktikovány tomy.
materiály a metody
Laparoskopická radikální nefrektomie byla provedena u 5 pacientů (viz tabulka) s hypernefroidním karcinomem ledviny T23aM)2M0M1 (u 3 pacientů vlevo, u 2 vpravo). Nádor o průměru do 12 cm byl lokalizován ve středním nebo dolním segmentu ledviny.
V rámci předoperačního vyšetření všichni pacienti podstoupili klinické vyšetření, klinické a biochemické vyšetření krve a moči, ultrazvukové vyšetření orgánů břicha, močového systému a retroperitoneálního prostoru, RTG hrudníku, nitrožilní pyelografii a magnetickou rezonanci ledvin (MRI ).
K provedení laparoskopické radikální nefrektomie používáme 5 přístupů (obr. 1, 2): 4 přístupy 10 mm a 1 přístup 5 mm.
Na operačním stole je pacient položen na záda s nohama od sebe, hlavou mírně zvednutou a stůl otočený o 15-20° na stranu proti postižené ledvině. Chirurg je umístěn mezi nohama
Rozdělení pacientů podle stádií rakoviny ledvin (TNM,