Krátký děložní čípek během těhotenství: diagnostika, léčba a prevence patologie

Při prenatálních screeningech se všem těhotným ženám změří délka děložního hrdla. To je nutné k včasnému odhalení isthmicko-cervikální insuficience. Je jednou z hlavních příčin ztráty těhotenství a předčasného porodu ve 2. a 3. trimestru.

Expert: Lusine Surenovna Polonskaya, PhD, vedoucí oddělení primární léčebné a preventivní péče v porodnictví a gynekologii Profil, porodník-gynekolog, Státní rozpočtový zdravotnický ústav Městská klinická nemocnice pojmenovaná po A.K. Eramishantseva.

Co je to cervikální insuficience?

Cervix je spodní segment dělohy, který má tvar válce s kanálkem uvnitř. Po celou dobu těhotenství slouží jako „opora“ plodu a drží ho v děloze. Na konci gestačního období (před porodem) děložní hrdlo dozrává: zkracuje se, měkne a jeho vnější os se mírně otevírá. Ale někdy se to stane před úplným termínem, a pak můžeme mluvit o isthmicko-cervikální insuficienci (ICI).

Tato patologie implikuje rychlé, asymptomatické nebo mírně bolestivé zkrácení děložního čípku ve druhém nebo třetím trimestru [1]. A to:

• zkrácení délky menší než 25 milimetrů;
• dilatace cervikálního kanálu o více než 10 milimetrů po celé jeho délce;
• otevření vnitřního nosu dělohy.

Isthmico-cervikální nedostatečnost
Příčiny cervikální insuficience

Hlavní příčinou cervikální insuficience je mechanické poškození děložního čípku:

• slzy při porodu, poranění při aplikaci kleští;
• chirurgické zákroky: konizace, amputace – tedy situace, kdy došlo ke zkrácení děložního čípku;
• potraty, pokud byla dilatace cervikálního kanálu provedena nesprávně.

Druhou skupinou příčin jsou endokrinní poruchy: nedostatečná hladina progesteronu nebo nadbytek androgenů. Hormonální nerovnováha způsobuje předčasné uvolnění děložního čípku. Mezi další faktory patří polyhydramnion, malformace genitálu, vícečetné těhotenství a velký plod [2].

Zákeřnost cervikální insuficience tím, že se vyvíjí asymptomaticky.

Jaké jsou příznaky cervikální insuficience?

Skutečná cervikální insuficience se obvykle rozvíjí v 16-18 týdnech těhotenství. Zákeřnost patologie spočívá v tom, že se vyvíjí asymptomaticky. Může se objevit pocit nepohodlí, cizí těleso v pochvě a tažná bolest v podbřišku. Ale istmicko-cervikální insuficience je zpravidla „nálezem“ lékaře při ultrazvukovém vyšetření.

Jaké jsou možné důsledky ICI?

„Pokud zkrácení děložního čípku nezaznamenáme včas, je možná ztráta těhotenství. Vypadá to takto: vše je v pořádku, plod se úžasně vyvíjí, ženu nic netrápí. A najednou je krvácení, to znamená, že už začal potrat.

Po 22 týdnech se ale více mluví o hrozbě předčasného porodu: První známkou jsou křečovité bolesti v podbřišku, vysvětluje odbornice. — Při ohrožení můžeme předepsat tokolytika, která zastavují děložní stahy. Zatímco u ICI se děloha nemusí stáhnout vůbec, děložní hrdlo se jednoduše uvolní a přestane držet plod.“

Lusine Surenovna Polonskaya

PhD, přednosta Oddělení primární léčebně preventivní péče v porodnicko-gynekologickém profilu, porodník-gynekolog, Státní rozpočtový zdravotní ústav Městská klinická nemocnice pojmenovaná po A.K. Eramishantseva.

Léčba isthmicko-cervikální insuficience

Existují tři možnosti léčby, které lze použít samostatně nebo v kombinaci různými způsoby.

Zavedení porodnického pesaruя — silikonová pomůcka ve tvaru kužele, která mění úhel děložního čípku, zajišťuje jeho stlačení a pomáhá přerozdělovat zátěž [2]. Instalace je možná od 16. do 34. týdne těhotenství.

Umístění stehů na děložním čípku (cerkláž). Možná od 16. do 20. týdne těhotenství, pohotovostní cerkláž – do 24. týdne, profylaktická – ve 12-15 týdnu.

Hormonální terapie. Předepisování progesteronových nebo antiandrogenních léků.
Jak se volí metoda léčby cervikální insuficience?

„Pokaždé je metoda terapie zvolena individuálně. Před léčbou je nutné pacientku plně vyšetřit, zhodnotit její hormonální stav, odebrat bakteriologickou kultivaci z cervikálního kanálu a stěr z pochvy. Pokud jsou zjištěny abnormality, umístění pesaru a šití by mělo být odloženo až do debridementu. Jinak se zvyšuje riziko vzestupné infekce a míra spontánních potratů nebo předčasných porodů.“

Lusine Surenovna Polonskaya

PhD, přednosta Oddělení primární léčebně preventivní péče v porodnicko-gynekologickém profilu, porodník-gynekolog, Státní rozpočtový zdravotní ústav Městská klinická nemocnice pojmenovaná po A.K. Eramishantseva.

Co se stane po zavedení stehů nebo pesaru?

Je nutné zdržet se pohlavního styku, nenosit těžké předměty a více odpočívat. Můžete pokračovat ve svém normálním životě, ale opatrně.

Je důležité vyndat stehy předem, před 37. týdnem, aby se při zahájení porodu neprořízly. Pokud porod začne, je nutné urychleně odstranit stehy v nejbližší porodnici. U pesaru je situace podobná.

Je možné zabránit patologii?

Neexistují žádné spolehlivé metody pro diagnostiku cervikální insuficience mimo těhotenství. Pokud ale došlo k mechanickému poškození děložního čípku, pak i ve fázi plánování těhotenství byste měla podstoupit chirurgickou léčbu a plastickou operaci.

Během samotného těhotenství je nutné absolvovat všechna doporučená vyšetření. Při prvním screeningu se provádí cervikometrie – měření délky děložního čípku. Dále se při druhém screeningu hodnotí stav děložního čípku. Pokud však došlo k vícečetným těhotenským ztrátám nebo předčasným porodům, může být pacientka mezi těmito screeningy pozvána na cervikometrii. Také, pokud existuje zatížená anamnéza, je možné profylaktické šití děložního čípku ve 12-15 týdnech.

Případ z praxe:

„Vyskytl se případ: pacientka byla přijata, těhotná s dvojčaty, po více než 20 týdnech. Plodový vak již začal pronikat do cervikálního kanálu. Urychleně jsme použili stehy a děti se narodily donošené. Rok po porodu pacientka podstoupila plastickou operaci děložního čípku, po které porodila další dítě.“

Potrat je vážným problémem moderního porodnictví. Asi 10–20 % těhotenství končí spontánním potratem nebo předčasným porodem. Existuje mnoho možných důvodů pro potrat. Patří mezi ně hormonální poruchy, nemoci matek, genetické poruchy a vliv faktorů prostředí. Jedním z vážných problémů vedoucích k potratu je tzv. isthmicko-cervikální insuficience.

Děloha má tvar hrušky. Jeho struktura se skládá z těla a krku. Během těhotenství se plod nachází uvnitř těla dělohy a díky přítomnosti svalových buněk se tělo dělohy během těhotenství výrazně zvětšuje. Cervix má tvar válce. Na straně těla dělohy je omezena vnitřním os, v jehož oblasti je kromě svalových buněk velké množství pojivové tkáně a je vytvořen prstenec, který pomáhá udržovat plod v děloze (svěrač). Oblast, kde se tělo dělohy setkává s děložním čípkem, se nazývá isthmus (istmus). V pochvě se čípek otevírá zevním os. Během porodu se děložní čípek vymaže, svalové buňky se uvolní a děložní čípek se otevírá a tvoří porodní cesty.

Když je narušena integrita nebo funkce svěrače a vnitřního čípku děložního a uzavírací funkce istmu je nedostatečná, rozvíjí se takzvaná isthmicko-cervikální insuficience.

Při isthmicko-cervikální insuficienci v těhotenství dochází ke spontánnímu vymazání a dilataci děložního čípku, které není spojeno s kontraktilní činností dělohy. V tomto případě je oplodněné vajíčko zbaveno potřebné podpory v dolním děložním segmentu. Jak se tlak uvnitř dělohy zvyšuje, membrány začnou vyčnívat do rozšířeného děložního hrdla, což vede k předčasnému porodu. Porod obvykle začíná předčasným prasknutím plodové vody. K tomu dochází, protože membrány vyčnívající do cervikálního kanálu se mohou infikovat bakteriemi, které jsou součástí vaginální mikroflóry. V důsledku toho membrány ztrácejí pružnost, samovolně praskají, odtéká plodová voda a miminko se in utero infikuje bakteriemi umístěnými v pochvě těhotné ženy.

Příčiny isthmicko-cervikální insuficience

Předchozí zranění

V první řadě jsou to předchozí zranění. Vedou k tzv. traumatické nebo organické ICI. Nejčastěji se jedná o traumatické porody, při kterých dochází k ruptuře děložního čípku, předchozí potraty nebo diagnostické kyretáže dutiny děložní, při kterých se provádí instrumentální dilatace děložního čípku. V tomto případě je možná integrita isthmického prstence děložního čípku a tvorba hrubé jizvy v místě poranění.

Hormonální poruchy

Funkční isthmicko-cervikální insuficience se tvoří v důsledku hormonálních poruch v těle těhotné ženy. To může zahrnovat závažné nevyvinutí vnitřních pohlavních orgánů, nedostatek pohlavních hormonů, snížení normální funkce vaječníků a někdy se tvoří ICI se zvýšenou hladinou mužských pohlavních hormonů v krvi. Všechny výše uvedené důvody vedou k narušení poměru svalové a pojivové tkáně v šíji a děložním čípku a mění se reakce svalových buněk děložního hrdla na nervové impulsy.

Vrozená isthmicko-cervikální insuficience

Ve vzácných případech se s malformacemi dělohy může objevit vrozená istmicko-cervikální insuficience.

Domluvte si schůzku

Příznaky a diagnostika ICN

Neexistují žádné specifické příznaky isthmicko-cervikální insuficience. Těhotnou ženu může trápit tíha v podbřišku nebo v bederní oblasti a nucení na močení může být častější kvůli tlaku plodu na močový měchýř. Nejčastěji se však nastávající maminka o nic nestará.

Diagnóza isthmicko-cervikální insuficience se provádí především během těhotenství, protože pouze během těhotenství existují objektivní podmínky pro posouzení funkce děložního čípku a jeho isthmické oblasti. Mimo těhotenství lékaři provádějí řadu speciálních testů k detekci ICI. 18. – 20. den cyklu se provádí rentgenové vyšetření dělohy a pomocí speciálních přístrojů se hodnotí stupeň dilatace cervikálního kanálu ve druhé fázi menstruačního cyklu.

Během těhotenství se transvaginální ultrazvuk používá ke sledování stavu děložního čípku. V tomto případě se měří délka děložního čípku. Délka děložního hrdla menší než 3 cm v termínu těhotenství kratším než 20 týdnů vyžaduje, aby byla žena zařazena do vysoce rizikové skupiny pro cervikální insuficienci a aby byla taková pacientka pečlivě sledována.

U žen nesoucích dvojčata nebo trojčata až do 28. týdne těhotenství je délka děložního hrdla větší než 37 mm u primigravidas a více než 45 mm u multigravidas je považována za normální. U vícerodiček by délka děložního čípku v 17-20 týdnech těhotenství měla být více než 29 mm.

Absolutní známkou přítomnosti isthmicko-cervikální insuficience je zkrácení děložního čípku na 2 cm nebo méně. Měření délky děložního čípku je ovlivněno různými faktory, jako je tón dělohy a výška placenty. Navíc je důležité, jak délku děložního čípku vyhodnotí ultrazvukový diagnostik. Nejpřesnější výsledky jsou získány transvaginálním (tj. vyšetřením senzorem zavedeným do pochvy pacientky) přístupem. Tento způsob vyšetření děložního čípku je naprosto bezpečný pro další průběh těhotenství a nemůže způsobit hrozbu potratu nebo jiných komplikací.

Při vyšetření děložního hrdla přes břišní stěnu, tedy transabdominálně, jsou míry délky děložního hrdla přibližně o půl centimetru vyšší než při transvaginálním vyšetření, navíc je změna jeho délky ovlivněna stupněm naplnění močový měchýř. Při ultrazvukovém vyšetření se kromě délky děložního čípku hodnotí stav vnitřního hltanu, zda dochází k otevření hltanu a protruzi fetálního měchýře do krčního kanálu.

Není však správné diagnostikovat istmicko-cervikální insuficienci pouze na základě výsledků ultrazvukového vyšetření. Přesnější informace poskytuje vyšetření děložního čípku u gynekologa. Vyšetření se provádí na gynekologickém křesle. V tomto případě lékař hodnotí délku vaginální části děložního čípku, její hustotu a stupeň otevření cervikálního kanálu.

Zjistěte více o službách:

• Diagnostika a léčba cervikální patologie
• Ultrazvuk pro těhotné ženy

Možnosti léčby ICI

Aby se zabránilo předčasnému porodu při isthmicko-cervikální insuficienci, jsou od 20. do 34. týdne těhotenství předepisovány progesteronové přípravky (DUFASTON, UTROZHESTAN), hormon produkovaný v placentě a podporující těhotenství.

Existují dva způsoby léčby isthmicko-cervikální insuficience. Jedná se o nechirurgické a chirurgické metody.

Nechirurgické metody

Mezi nechirurgické metody patří zavedení speciálních porodnických pesarů do pochvy – kroužků, které se nasazují na děložní hrdlo a zabraňují jeho dalšímu otevírání a podporují prezentující část plodu. Nechirurgické metody mají řadu výhod – nevyžadují hospitalizaci ani anestezii a snadno se používají. Pesary se obvykle užívají po 28 týdnech těhotenství. Před vložením kroužku se ujistěte, že jste provedli nátěr z flóry, abyste identifikovali a léčili možný zánětlivý proces. Po zavedení porodnického pesaru je nutné každé 2-3 týdny ošetřit pochvu a kroužek antiseptickými roztoky, aby se zabránilo rozvoji infekce. Tato metoda však nemusí být vždy použitelná.

Chirurgické metody

V případě těžké isthmicko-cervikální insuficience je použití kroužků neúčinné. Také se nepoužívají, když se amniotický vak vyboulí do cervikálního kanálu. V těchto případech se léčba provádí sešitím děložního čípku.

Indikace k chirurgické korekci ICI:

• přítomnost dříve spontánních potratů a předčasných porodů ve 2-3 trimestrech
• cervikální insuficience progredující dle klinického vyšetření, cervikální délka menší než 25 mm dle transvaginálního ultrazvuku.

Kontraindikace chirurgické léčby:

• zvýšená excitabilita dělohy, tón
• onemocnění, která jsou kontraindikací pro pokračování těhotenství, například závažná onemocnění jater, kardiovaskulární onemocnění, infekční, genetická onemocnění,
• krvácející,
• malformace plodu,
• přítomnost patogenní flóry v pochvě, zánět pochvy.

Šití děložního čípku se obvykle provádí mezi 13. a 27. týdnem těhotenství. Načasování operace určuje individuálně ošetřující lékař. Nejpříznivější období pro chirurgickou léčbu je od 15. do 19. týdne těhotenství, kdy je otvírání děložního čípku málo výrazné a plodový vak nevybočuje do kanálku.

Šití děložního čípku se provádí v celkové anestezii. V některých případech, například když se dolní pól oplodněného vajíčka vyboulí do cervikálního kanálu, je po operaci předepsána léčba antibiotiky, aby se zabránilo možné infekci membrán. Pokud je pooperační období nekomplikované, je těhotná 5-7 dní po operaci propuštěna domů. Každé 2 týdny však lékař prenatální kliniky musí vyšetřit děložní čípek a odebrat stěry na flóru.

Nejčastější komplikací po chirurgické korekci isthmicko-cervikální insuficience je proříznutí cervikální tkáně nití. K tomu může dojít, pokud je děložní hrdlo postiženo zánětlivým procesem nebo pokud začnou kontrakce dělohy, to znamená porod. Aby se zabránilo děložním kontrakcím po šití, mnoha pacientkám jsou předepsány tokolytika – léky, které zmírňují tonus dělohy.

Stehy z děložního čípku se odstraňují ve 37–38 týdnech těhotenství. To se provádí při vyšetření děložního čípku na gynekologickém křesle. Postup odstranění stehů je obvykle zcela bezbolestný.

Zeptejte se lékaře!

PORODNÍK-GYNEKOLOG, GYNEKOLOG-ENDOKRINOLOG, REPRODUKTOLOG, ULTRAZVUKOVÝ LÉKAŘ (GYNEKOLOGIE A RANÉ TĚHOTENSTVÍ)

Prognóza léčby ICN

Včasná diagnostika isthmicko-cervikální insuficience a včasná chirurgická či nechirurgická korekce tohoto stavu přispívá k prodloužení těhotenství a prognóza těhotenství je příznivá.

Prevence isthmicko-cervikální insuficience

Prevence ICI zahrnuje udržování zdravého životního stylu, vyhýbání se potratům a prevenci zánětlivých onemocnění pochvy a děložního čípku.