Komplikace pyelonefritidy: absces, apostematózní pyelonefritida

Pyelonefritida je infekční zánětlivé onemocnění ledvin, jeden z typů infekce močových cest. Často se projevuje poruchami močení, zvýšenou tělesnou teplotou, silnými bolestmi v kříži, ale příznaky tohoto onemocnění mohou být nejasné a není vždy snadné je diagnostikovat.

Toto onemocnění je poměrně rozšířené u žen, mnohem častěji než u mužů, což je způsobeno jejich fyziologickými vlastnostmi.

Pyelonefritida se obvykle vyskytuje v důsledku toho, že bakterie stoupají močovým traktem z močové trubice nebo močového měchýře. Méně často se infekce může přenést do ledvin krví. Nejčastěji je způsobena E. coli, která normálně žije ve střevech.

Pyelonefritida může způsobit vážné komplikace a vyžaduje okamžitou léčbu, která zahrnuje hospitalizaci a antibiotika.

Ruská synonyma

Bakteriální intersticiální nefritida, tubulointersticiální nefritida.

Anglická synonyma

Příznaky

Pyelonefritida se obvykle vyvíjí akutně, náhle a může se projevit následujícími příznaky:

• horečka, zimnice;
• bolest na levé nebo pravé straně, může být i oboustranná, v závislosti na stupni poškození ledvin se pohybuje od mírné po těžkou;
• přítomnost hnisu nebo krve v moči;
• časté, silné nutkání močit;
• pálení, štípání při močení.

Příznaky se obvykle rozvinou během hodin nebo dnů po infekci. Méně často se mohou objevit po několika dnech.

U dětí do 2 let se onemocnění projevuje zejména následujícími příznaky:

• horečka;
• zvracení, odmítání krmení, ztráta chuti k jídlu;
• letargie, podrážděnost.

Neexistují žádné příznaky, které by jasně naznačovaly vývoj pyelonefritidy, její projevy mohou být vágní, což ztěžuje diagnostiku tohoto onemocnění.

Obecné informace o nemoci

Pyelonefritida je bakteriální zánět ledvinové tkáně.

Nemoc je v Rusku poměrně rozšířená, každý den onemocní akutní pyelonefritidou. Ženy jí trpí výrazně častěji než muži (3–5krát), což je dáno jejich fyziologickými vlastnostmi – kratší močovou trubicí, kterou se původci pyelonefritidy dostávají do močových cest. U mužů se pravděpodobnost vzniku pyelonefritidy zvyšuje po 40-50 letech.

Mezi orgány močového systému patří ledviny, močovody, močový měchýř a močová trubice. Ledviny filtrují krev, tvoří moč a odstraňují z těla škodlivé a nepotřebné látky. Přes ledvinnou pánvičku a kalichy, které shromažďují moč, prochází moč močovody do močového měchýře. Po nahromadění určitého množství moči je moč z těla vyloučena močovou trubicí.

K pyelonefritidě dochází, když bakterie vstoupí do tkáně ledvin. Bakterie se obvykle dostávají do ledvin cestou nahoru močovými cestami. Normálně jsou močové cesty sterilní a odolné vůči bakteriím. To znamená, že bakterie vstupující do močové trubice a močového měchýře se nemohou uchytit na její stěně a množit se díky imunologické bariéře sliznice. Kromě toho moč, která má antibakteriální vlastnosti, potlačuje růst bakterií. Vyprazdňování močového měchýře během močení a uretrálního svěrače také udržují sterilitu uretry. Existuje však řada faktorů, které mohou zvýšit pravděpodobnost výskytu bakterií v močových cestách a vytvořit podmínky pro jejich aktivní reprodukci a pohyb močovými cestami:

• Anatomické rysy ženského těla. Asi 70–90 % nekomplikované pyelonefritidy je způsobeno Escherichia coli. Normálně se vyskytuje v lidském střevním traktu, může vstoupit do močové trubice, což je způsobeno tím, že u žen je poměrně krátká a široká, a také tím, že močový otvor u žen je umístěn poměrně blízko řitního otvoru. .
• E. coli má schopnost pohybovat se po močových cestách proti proudu moči díky přítomnosti speciálních bičíků (fimbrie).
• Reflux moči. Riziko refluxu (zpětného toku moči močovými cestami) se výrazně zvyšuje v těhotenství (v důsledku tlaku z dělohy na močové cesty), ucpání (obstrukce) močových cest a málo častém vyprazdňování močového měchýře (zvyk „zadržování to na dlouhou dobu.”
• Obstrukce močových cest. Obstrukce normálního toku moči v důsledku blokády je jedním z nejdůležitějších faktorů vzniku pyelonefritidy a jejího komplikovaného průběhu. Neprůchodnost močových cest může být způsobena ledvinovými kameny, močovými kameny, močovými kameny, adenomem prostaty u mužů, nádory, malformacemi ledvin a močovodů a zúžením močovodů.
• Instrumentální výkony v oblasti močové trubice – katetrizace (použití lékařského nástroje v podobě hadičky zavedené do močové trubice za účelem vyprázdnění a vymytí močového měchýře), cystoskopie (vyšetření vnitřního povrchu močového měchýře endoskopem zavedeným přes močová trubice).
• Metabolické poruchy v těle, což vede ke zvýšenému vylučování vápenatých solí a kyseliny močové v moči, což zvyšuje pravděpodobnost tvorby kamenů.
• Diabetes mellitus.
• Hormonální změny v těle ženy.
• Časté změny sexuálních partnerů.
• Podchlazení
• Docela vzácně se bakterie (jako stafylokoky) mohou dostat do ledvin krví, když je v těle aktivní infekce.

Chronická pyelonefritida asi v polovině případů může být důsledkem akutní pyelonefritidy, nebo se může vyvíjet postupně po mnoho let, aniž by způsobovala jakékoli příznaky. Pravidelný reflux moči a přítomnost překážky v toku moči predisponují k rozvoji chronické pyelonefritidy. Chronická pyelonefritida nebo pravidelné exacerbace akutní pyelonefritidy mohou časem vést k nahrazení normální renální tkáně jizvou, což významně zhoršuje funkci ledvin a způsobuje rozvoj chronického selhání ledvin.

U zdravých mužů a žen při absenci dysfunkce a struktury močových cest probíhá pyelonefritida obvykle příznivě. Za přítomnosti predisponujících faktorů může pyelonefritida i při adekvátní léčbě vést k rozvoji následujících komplikací:

• Apostematózní pyelonefritida. Jedná se o extrémně závažnou formu pyelonefritidy s rozvojem difuzního purulentního zánětu v ledvinové tkáni. Nejčastěji se vyvíjí u pacientů s diabetem.
• Akutní selhání ledvin (ARF) je stav, kdy ledviny přestanou plnit svou základní funkci, ke kterému dochází během několika dnů nebo týdnů. Rozvoj akutního selhání ledvin může vyžadovat použití umělé ledviny – hemodialýzu.
• Chronické selhání ledvin je postupné zhoršování funkce ledvin po dlouhou dobu (několik měsíců nebo let).
• Tvorba perirenálních a renálních abscesů (hnisavé dutiny vzniklé tavením tkáně). Tyto komplikace vyžadují chirurgický zákrok k otevření abscesů.
• Otrava krve (sepse) je život ohrožující stav.
• Komplikace těhotenství. Během těhotenství může pyelonefritida přispět k narození dítěte s nízkou porodní hmotností.

Kdo je v ohrožení?

• Ženy. Predispozice žen k rozvoji onemocnění je způsobena jejich fyziologickými vlastnostmi.
• Lidé s dysfunkcí a strukturou močového systému: ženy s anatomickými abnormalitami ve stavbě močových cest (krátká nebo široká močová trubice, močová trubice umístěná v blízkosti pochvy), lidé s poruchou odtoku moči (v důsledku onemocnění žlučových kamenů, nádorů, zvětšená prostata ), osoby, které mají neúplné vyprázdnění močového měchýře (v důsledku neurogenní dysfunkce, těhotenství, prolapsu dělohy).
• Pravidelné praktikování nechráněného análního styku.
• Osoby s oslabenou lokální imunitou. Sliznice močového měchýře má baktericidní vlastnosti. Mohou slábnout v důsledku často se opakujících cystitid, přetažení sliznice, které může být důsledkem vzácného vyprazdňování močového měchýře.
• Osoby s oslabenou celkovou imunitou (infikované HIV, podstupující chemoterapii atd.).
• Osoby, které mají zaveden močový katétr.
• Podléhá lékařským manipulacím zahrnujícím průnik do močového systému pacienta (např. cystoskopie).
• Pacienti s diabetes mellitus.
• Ženy užívající antikoncepci obsahující spermicidy – vaginální čípky, tablety, gely, filmy.
• Drogově závislí.

diagnostika

Pyelonefritida může být podezřelá v přítomnosti charakteristických příznaků. V tomto případě se provádějí testy moči a krve. V případě potřeby je diagnóza potvrzena ultrazvukovým vyšetřením ledvin a výsledky urografie.

• Kompletní krevní obraz. U pyelonefritidy může být hladina leukocytů zvýšená (v těžkých případech významně).
• Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR). Tento indikátor může být užitečný pro posouzení závažnosti zánětlivého procesu v ledvinách. Změny v ESR nejsou specifické pro pyelonefritidu, ale mohou odrážet závažnost zánětlivého procesu.
• Obecná analýza moči s mikroskopem. Jedna z hlavních metod diagnostiky pyelonefritidy. Provádí se na analyzátoru a je také doprovázena vyšetřením vzorku moči pod mikroskopem.
• Rozbor moči podle Nechiporenka. Ukazuje přesný počet červených krvinek, bílých krvinek a cylindrů (bílkovinných částic, které by normálně neměly být přítomny) v moči. Hladina leukocytů v moči naznačuje závažnost zánětlivého procesu v ledvinách. Studie může být předepsána, pokud dojde ke změnám v obecné analýze moči.
• Kultivace flóry se stanovením citlivosti na antibiotika (ranní vzorek moči). Tento test zahrnuje umístění vzorku moči do živného média, kde se začnou množit mikroorganismy a jsou dostupné pro vizuální hodnocení. Tento test nám umožňuje identifikovat původce pyelonefritidy a předepsat nejúčinnější léčbu. Jeho provedení je indikováno u všech případů akutní a chronické pyelonefritidy.
• Močovina a kreatinin jsou dusíkaté odpadní produkty (produkty rozpadu bílkovin), které lze z těla vyloučit pouze močí. Progresivní zvýšení kreatininu je diagnostickým znakem rozvoje selhání ledvin. Hladina močoviny, na rozdíl od kreatininu, ne vždy odpovídá závažnosti renální dysfunkce.

Další výzkumné metody

Ultrazvukové vyšetření ledvin. Umožňuje potvrzení vývoje akutní pyelonefritidy a jejích komplikací. Má velký význam v diagnostice chronické pyelonefritidy. Mezi příznaky chronické pyelonefritidy patří zmenšení velikosti ledvin, deformace tvaru a dilatace ledvinových jamek a pánvičky.

Urografie je rentgenová metoda vyšetření ledvin. V tomto případě se do žíly vstříkne speciální kontrastní látka, poté se po určité době pořídí série rentgenových snímků, které ukazují průchod kontrastní látky ledvinami a močovým systémem. Tato metoda umožňuje vyhodnotit funkci a strukturu ledvin, identifikovat přítomnost ledvinových kamenů a dalších onemocnění močového systému.

Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) ledvin. Tyto studie mohou být provedeny, pokud bylo ultrazvukové vyšetření neinformativní nebo pokud existuje podezření na nádor v močovém traktu. CT a MRI jsou přesnější diagnostické metody než ultrazvuk a umožňují získat detailnější obraz, posoudit rozsah zánětlivého procesu mimo ledvinu a posoudit míru postižení sousedních orgánů na zánětlivém procesu.

Léčba

Léčba pyelonefritidy zahrnuje předepisování antibiotik.

Příznaky obvykle odezní během několika dnů po zahájení léčby. Léčba antibiotiky obvykle trvá asi týden. K úplnému vyléčení pyelonefritidy je nutné absolvovat celý průběh léčby.

Ke snížení bolesti nebo nepohodlí se doporučuje použít nahřívací podložku na bolestivé místo a užívat léky proti bolesti. Pití velkého množství tekutin pomáhá odstraňovat bakterie močí. Během léčby se doporučuje vyvarovat se pití kávy a alkoholu, protože mohou stav zhoršit.

V případech středně těžké až těžké pyelonefritidy, stejně jako u pacientů s vysokým rizikem komplikací, se provádí hospitalizace. To může často vyžadovat intravenózní antibiotika. Délka pobytu v nemocnici závisí na závažnosti zánětlivého procesu v ledvinách, přítomnosti/nepřítomnosti komplikací a účinnosti léčby.

Vývoj hnisavých komplikací vyžaduje naléhavou operaci.

K léčbě recidivujících ledvinových infekcí je nutné určit příčinu epizod pyelonefritidy nebo jiných UTI a odstranit ji.

Akutní nebo chronická pyelonefritida vedoucí k rozvoji selhání ledvin vyžaduje použití umělé ledviny – hemodialýzu.

Prevence

• Pití dostatečného množství tekutin pomáhá vyplavovat bakterie z moči.
• Když pocítíte nutkání močit, měli byste močový měchýř okamžitě vyprázdnit, protože delší stagnace moči v močovém měchýři zvyšuje riziko vzniku infekce.
• Důkladná hygiena v oblasti genitálií.
• Při použití katétru se doporučuje profylaktické použití antibakteriálních látek.
• Během těhotenství pravidelně podstupujte preventivní vyšetření zaměřené na identifikaci bakteriurie. V případě zjištění podstoupit léčbu antibiotiky.

Doporučené testy

• Obecná analýza moči s mikroskopem
• Analýza moči podle Nechiporenko
• Kultivace moči se stanovením citlivosti na antibiotika
• Kompletní krevní obraz
• Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)
• Sérového kreatininu
• Sérová močovina

Literatura

• Nicolle LE et al: Pokyny společnosti Infectious Diseases Society of America pro diagnostiku a léčbu asymptomatické bakteriurie u dospělých. Clin Infect Dis 40:643, 2005

• Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrisonovy principy vnitřního lékařství (18. vydání). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.