Kolorektální karcinom – co to je a jaká je míra přežití

Kolorektální karcinom je extrémně častý. Mezi klinické projevy patří přítomnost krve ve stolici a změny charakteru pohybu střev. Diagnóza je založena na údajích z kolonoskopie. Léčba zahrnuje resekci střeva a chemoterapii, pokud jsou postiženy lymfatické uzliny. Riziko mohou snížit behaviorální opatření a případně nízké dávky aspirinu.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Předpověď |
• Prevence |
• Základy |

Kolorektální karcinom je 4. nejčastěji diagnostikovaným karcinomem ve Spojených státech. Výskyt prudce stoupá kolem 40. až 50. roku věku. V roce 2023 bude diagnostikováno 106 970 nových případů rakoviny tlustého střeva a 46 050 nových případů rakoviny konečníku ( 1 ). Počet úmrtí na rakovinu tlustého střeva a konečníku v posledních několika desetiletích neustále klesá, což je považováno za výsledek zlepšeného screeningu a včasné diagnózy onemocnění.

Ve více než polovině případů se nádor rozvíjí v sigmatu a konečníku a 95 % z nich jsou adenokarcinomy. Kolorektální karcinom je o něco častější u mužů než u žen. Synchronní případy rakoviny (více než jeden) jsou pozorovány asi v 5 % případů ( 2 ).

Obecné referenční materiály

1. 1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Statistika rakoviny, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. 2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR a kol.: Přežití po synchronní resekci rakoviny tlustého střeva. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016. doi: 10.1002/jso.24258

Etiologie kolorektálního karcinomu

Kolorektální karcinom (CRC) se zpravidla vyvíjí v důsledku maligní transformace adenomatózních polypů. Přibližně 80 % případů CRC je sporadických, 20 % se vyvíjí na pozadí dědičné predispozice. Mnoho genetických syndromů predisponuje k CRC:

• Familiární adenomatózní polypóza
• Lynchův syndrom
• Peutz-Jeghersův syndrom
• Syndrom juvenilní polypózy
• Polypóza spojená s MUTYH

Predisponující zdravotní stavy zahrnují chronická zánětlivá onemocnění (např. ulcerózní kolitida, Crohnova choroba); Riziko vzniku rakoviny se zvyšuje s délkou trvání těchto onemocnění.

Riziko vzniku CRC se zvyšuje při nedostatečném příjmu rostlinné vlákniny, zvýšeném příjmu živočišných bílkovin, tuků a rafinovaných sacharidů. Karcinogeny se mohou do těla dostávat jako součást potravy, ale spíše se tvoří v důsledku působení bakterií na potravní substráty, složky žluči a střevních sekretů. Přesný mechanismus vzniku karcinogenů není znám.

CRC se šíří přímou invazí do střevní stěny, hematogenními metastázami, metastázami do regionálních lymfatických uzlin a perineurálním šířením.

Příznaky a příznaky kolorektálního karcinomu

Kolorektální karcinom se vyznačuje pomalým růstem a trvá poměrně dlouhou dobu, než dosáhne velké velikosti s výskytem klinických příznaků. Klinické projevy závisí na lokalizaci, typu, šíření nádoru a komplikacích.

Pravé části tlustého střeva mají větší průměr a tenkou stěnu a obsahují tekutý obsah, takže obstrukce vzniká jen zřídka. Obvykle je pozorováno skryté krvácení. Jedinými stížnostmi může být únava a slabost způsobená těžkou anémií a nádory jsou často asymptomatické a jsou detekovány pouze při kolonoskopii nebo průřezovém zobrazení prováděném z jiných indikací. Nádory mohou dosahovat poměrně velké velikosti a mohou být detekovány palpací ještě dříve, než se objeví stížnosti.

Sestupný tračník má menší průsvit, stolice je polotekutá a rakovina má tendenci způsobovat obstrukci dříve než ve vzestupném tračníku. Prvními projevy může být částečná obstrukce s výskytem kolikové bolesti v břiše nebo úplná obstrukce. Stolice může obsahovat krev ve formě pruhů na povrchu nebo může být smíchaná s krví. V některých případech může začít známkami perforace – obvykle ohraničené (projevující se lokální bolestí a citlivostí při palpaci), méně často komplikované difuzní peritonitidou.

U rakoviny konečníku je prvním příznakem obvykle krvácení během stolice. V každém případě krvácení z konečníku, a to i při zjevných hemoroidech nebo prokázané diagnóze divertikulární choroby, je nutné vyloučit rakovinu. Může být pozorován tenesmus a pocit neúplného vyprázdnění konečníku. Bolest se často vyskytuje s perirektálním šířením procesu.

V některých případech mohou být prvními klinickými projevy známky metastatického onemocnění (zejména hepatomegalie, ascites, zvětšené supraklavikulární lymfatické uzliny).

Diagnóza kolorektálního karcinomu

• Biopsie během kolonoskopie
• CT umožňuje posoudit vývoj nádoru a jeho šíření
• Genetické testy

Pacienti se symptomy naznačujícími rakovinu tlustého střeva nebo s pozitivním výsledkem screeningového testu potřebují diagnostický test, aby se potvrdilo, zda mají rakovinu nebo ne. Tento pokyn doporučuje screening pro všechny lidi bez ohledu na rizikové faktory.

Pacienti s pozitivním testem ve stolici na okultní krev nebo pozitivním testem na DNA ve stolici vyžadují kolonoskopii, stejně jako ti, u kterých byly léze pozorovány během sigmoidoskopie nebo zobrazovací studie. Případné útvary je nutné zcela odstranit a histologicky vyšetřit. Pokud má léze širokou základnu nebo ji nelze odstranit během kolonoskopie, pak se důrazně doporučuje chirurgická excize k vyloučení skryté rakoviny.

Kolorektální karcinom
Изображение

Bariový klystýr, zvláště s dvojitým kontrastem, dokáže detekovat mnoho lézí, ale je poněkud méně přesný než kolonoskopie a není v současné době dostupný pro testování pacientů s pozitivním testem na okultní krvácení ve stolici nebo pozitivním testem DNA.

Jakmile je diagnóza rakoviny stanovena, pacienti by měli podstoupit kompletní zobrazovací staging s CT hrudníku, břicha a pánve a rutinní laboratorní testy k detekci metastatického onemocnění a anémie, jakož i ke zhodnocení jejich celkového zdravotního stavu.

Zvýšení hladiny karcinoembryonálního antigenu (CEA) je pozorováno u 70 % pacientů s CRC. Úroveň CEA je obvykle stanovena jako součást počátečního hodnocení CRC, ale tento test není ani citlivý ani specifický, a proto se nedoporučuje pro účely screeningu. Pokud je však hladina CEA před operací zvýšená a po odstranění nádoru tlustého střeva klesá, dynamické sledování její hladiny pomáhá odhalit relaps dříve.

Rakovina tlustého střeva, která byla odstraněna během operace, je nyní běžně testována na genové mutace, které způsobují Lynchův syndrom. Lidé, kteří mají příbuzné s rakovinou tlustého střeva, vaječníků nebo endometria diagnostikovanou v raném věku, nebo kteří mají více příbuzných s těmito chorobami, by měli být testováni na Lynchův syndrom. Pacienti s potvrzeným Lynchovým syndromem nebo s rodinnou anamnézou Lynchova syndromu jsou odesíláni ke genetickému poradenství.

Léčba kolorektálního karcinomu

• Chirurgická resekce, někdy v kombinaci s ozařováním, chemoterapií nebo obojím

chirurgická léčba

Hlavní metodou terapie CRC zaměřené na vyléčení je chirurgická resekce. Resekce zahrnuje odstranění anatomického segmentu tlustého střeva, ve kterém se nádor nachází, a jeho regionální lymfodrenáž. Obecně se plánuje široký 5 cm záchyt zdravé tkáně, ale je akceptovatelný záchyt zdravé tkáně jakékoli šířky. Resekce je obvykle doprovázena opětovným připojením střevních segmentů k obnovení integrity enterálního úseku (anastomóza).

na rakovina konečníku, Chirurgická resekce šetřící svěrač (nízká přední resekce) může být provedena u pacientů s nízko položenými tumory v blízkosti análního svěrače, ale bez něj, bez významného rizika lokální recidivy nebo snížení dlouhodobého přežití. Výkony šetřící svěrače vyžadují „nízkou“ anastomózu, která je často doprovázena funkčními problémy po operaci (např. únik stolice, inkontinence moči). Dojde-li po operaci zachovávající svěrač k lokální recidivě nebo špatně tolerované funkci střeva, obvykle se doporučuje abdominoperineální resekce (APR) s trvalou kolostomií (1).

na metastázy do jater Chirurgická resekce může být použita v závislosti na několika faktorech, včetně:

• Počet metastatických lézí v játrech
• Množství jaterního parenchymu postiženého metastázami.
• Resekabilita postižených segmentů jater
• Synchronní nebo metachronní nádor
• Biologie nádoru (přítomnost mutací KRAS , NRAS nebo BRATR )

Pacienti s metastázami v játrech by měli být vyšetřeni k určení možností léčby multidisciplinárním týmem, který zahrnuje lékařské onkology, radiační onkology, intervenční radiology a hepatobiliární chirurgy. Interdisciplinární tým je rozhodující v procesu rozhodování o léčbě.

Adjuvantní terapie

na rakoviny tlustého střeva Pooperační chemoterapie je indikována u pacientů s onemocněním stadia III (s postižením lymfatických uzlin) nebo pacientů s vysokým rizikem stadia II (bez postižení lymfatických uzlin, ale s vysoce rizikovými rysy patologie, jako je lymfovaskulární invaze) (viz tabulka Stádia kolorektálního karcinomu ) .

na rakovina konečníku Rozhodnutí týkající se adjuvantní terapie se za posledních 5 let stala stále složitější kvůli několika nedávným studiím, které představily myšlenku použití celkové neoadjuvantní terapie (poskytující veškerou chemoterapii a radiační terapii před operací) (2, 3, 4).

Obecně platí, že pacienti, kteří jsou ve stadiu T3 nebo T4 nebo u kterých je podezření na onemocnění uzlin, dostávají jak chemoterapii, tak chemoradiační terapii v kombinaci s chirurgickou resekcí.

Následovat

Po kurativní chirurgické resekci kolorektálního karcinomu by měla být provedena kontrolní kolonoskopie 1 rok po operaci nebo předoperační kolonoskopii (5). 2. kontrolní koloskopie, při absenci polypů a nádorů, by měla být provedena 3 roky po 1. Poté by se měla každých 5 let provádět kontrolní kolonoskopie. Pokud nebylo možné provést kompletní kolonoskopii před operací z důvodu obstrukce lumen tumorem, je nutné tuto studii provést 3–6 měsíců po operaci, aby se detekoval současně se vyvíjející karcinom a prekancerózní polypy, které podléhají resekci (5).

Další screening na recidivu by měl zahrnovat odběr anamnézy, fyzikální vyšetření a hladiny sérového karcinoembryonálního antigenu každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každých 6 měsíců po dobu 2 let.

Zobrazovací testy (CT nebo MRI) se provádějí každých 6-12 měsíců po dobu 5 let.

Paliativní péče

Pokud není možná radikální chirurgická léčba nebo má pacient vysoké perioperační riziko, lze zvážit omezenou paliativní intervenci (např. k uvolnění obstrukce nebo resekci perforované oblasti); Průměrná doba přežití je 7 měsíců. Některé obstrukční nádory lze zmenšit elektrokoagulací nebo udržet průchodné umístěním stentů. Chemoterapie pomáhá zmenšit velikost nádoru a prodlužuje délku života o několik měsíců.

Chemoterapeutické léky používané v monoterapii nebo v kombinacích zahrnují kapecitabin (prekurzor 5-fluorouracilu), irinotekan a oxaliplatinu. Určitou účinnost mají i selektivně podávané léky s monoklonálními protilátkami, jako je bevacizumab, cetuximab a panitumumab. Žádný jednotlivý léčebný režim není jednoznačně účinnější v prodloužení přežití pacientů s metastatickým CRC, i když některé režimy zpomalují progresi onemocnění. Chemoterapii pokročilého karcinomu tlustého střeva by měl podávat zkušený onkolog s přístupem k lékům, které jsou v klinických studiích nebo studiích.

Pokud jsou metastázy omezeny na játra, ale chirurgická resekce není možná, může být výhodnější jaterní arteriální infuze floxuridinu nebo radioaktivních mikrokuliček podávaná buď přerušovaně na radiologickém oddělení nebo kontinuálně pomocí implantovatelné podkožní pumpy nebo externí pumpy na opasku. než systémová chemoterapie; Výhody těchto léčebných postupů jsou však stále nejasné, takže v současné době probíhají klinické studie, které mají pochopit jejich relativní přínosy a škody. Stereotaktická radioterapie nebo termální ablace pomocí radiofrekvenční nebo mikrovlnné terapie může být také považována za paliativní léčbu.

Léčebné reference

1. 1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ a kol.: Je pravidlo 1 cm pro okraj distální resekce střeva u karcinomu rekta založeno na klinických důkazech? Systematický přehled. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. 2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Orgánové zachování u pacientů s rektálním adenokarcinomem léčených celkovou neoadjuvantní terapií. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022. doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. 3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Krátkodobá radioterapie následovaná chemoterapií před totální mezorektální excizí (TME) versus předoperační chemoradioterapie, TME a volitelná adjuvantní chemoterapie u lokálně pokročilého karcinomu rekta (RAPIDO): randomizovaná , otevřený, zkušební fáze 3. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Vysvětlení a další informace . Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. 4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL a kol.: Neoadjuvantní chemoterapie s FOLFIRINOX a předoperační chemoradioterapie u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem rekta (UNICANCER-PRODIGE 23): Multicentrická, randomizovaná, otevřená studie fáze 3. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. 5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA a kol.: Kolonoskopický dohled po resekci kolorektálního karcinomu: Doporučení americké multi-společenské pracovní skupiny pro kolorektální karcinom. Gastroenterologie 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001

Prognóza kolorektálního karcinomu

Prognóza závisí do značné míry na stadiu onemocnění (viz tabulka Fáze kolorektálního karcinomu).

Pětileté přežití u nádorového růstu omezeného na sliznici dosahuje 5 %; při šíření do tloušťky střevní stěny – 90–70 %; při poškození lymfatických uzlin – 80–30 %; u metastatického onemocnění – < 50 %.

Celoživotní riziko vzniku rakoviny tlustého střeva u mužů a žen je 4 5-%.

• V tomto případě, muži může onemocnět více nízký věk, než ženy.
• Riziko CRC zvyšuje s věkem.

CRC lze zdědit.

Lidé s rodinná anamnéza KRR mají в 2-5 krát větší riziko vzniku rakoviny tlustého střeva.

• Někteří lidé mohou zdědit specifický CRC syndrom, který zvyšuje riziko rozvoj onemocnění prakticky až 100%.
• Pokud je někdo v rodině je nemocný nebo se uzdravil od CRC, nebo od příbuzných diagnostikována rakovina tlustého střeva v v mladém věku, doporučuje se projít genetické testování.

Lidé s diagnózou CRC se mohou cítit zcela zdraví.

První celkové příznaky CRR může být:

• únava, slabost,
• ztráta váhy,

a také více konkrétní:

• bolest břicha,
• krev ve stolici.

Ve většině případů však příznaky CRC u pacientů v rané fázi nemoci chybějící, Proto je screening CRC nesmírně důležitý.

CRC je jedním z nádorů, kterým lze nejlépe předcházet.

Většina typů rakoviny tlustého střeva se vyvíjí z malých výrůstků ve výstelce tlustého střeva – polypy.

• Určitý typy polypů v průběhu času růst a proměnit se v rakovinu.
• Detekce a odstranění tyto “prekancerózní” polypy mohou zabránit rakovina tlustého střeva.

CRC screening zachraňuje životy.

brzká detekce rakovina tlustého střeva s promítání může člověku zachránit život.

• Pětileté přežití Jakmile je rakovina tlustého střeva odhalena a léčena v rané fázi, může to být jako 90%.
• Bohužel 5letá míra přežití po léčbě pacientů v pozdějších fázích nemoci jsou pouze 12 %. Léčba rakoviny tlustého střeva mnohem účinnější a téměř zcela vyléčitelné, pokud je detekován v rané fázi.

Kolonoskopie je nejúčinnějším screeningovým testem na kolorektální karcinom.

Kromě kolonoskopie existují několik typů screeningu rakovina tlustého střeva:

• test na okultní krvácení ve stolici,
• virtuální kolonoskopie,
• flexibilní sigmoidoskopie.

Ale kolonoskopie – jediný test, ve kterém je to možné vizualizovat celé tlusté střevo pomocí kolonoskopu a odstranit prekancerózní polypy.

• Podle Americké gastroenterologické asociace je riziko CRC poté klesne o 90 %. splnění kolonoskopie и odstranění polypůa nemocnost CRR klesl o 30 % po rozsáhlém používání screeningové kolonoskopie.

Kolonoskopii se doporučuje podstoupit každému nad 45 let.

Nedávné studie ukázaly zvýšení incidence u starších lidí až do 50 let.

• V důsledku toho některé společnosti doporučují již zahájit promítání v 45 letech.
• Pro ty, kteří jsou náchylní vyšší riziko CRC, včetně lidí s rodinnou anamnézou a dědičnými syndromy, vyšetření doporučeno v dřívějším věku.

Zdravý životní styl může pomoci snížit riziko CRC.

Zdravé stravování vč zelenina, ovoce a celozrnné výrobky s nízkým obsahem tuku, snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu.

• Odvykání tabáku и nadměrné pití alkoholu může také snížit riziko vzniku rakoviny tlustého střeva.
• Velmi užitečné a efektivní mírné fyzická aktivita a udržování normální tělesná hmotnost.

Nechte se pravidelně kontrolovat a buďte zdraví!