Kolísání hladiny TSH během těhotenství: normy a odchylky, taktika léčby

Zvýšená funkce štítné žlázy se nazývá tyreotoxikóza. Tento stav je během těhotenství poměrně vzácný. Správná diagnostika a léčba hypertyreózy u těhotných žen však není snadný úkol. Pokud se zjistí, bude vyžadováno pozorování vysoce kvalifikovaným endokrinologem se zkušenostmi s léčbou této kategorie pacientů. Rád bych poznamenal, že užívání léků obsahujících jód v případech zvýšené funkce štítné žlázy je přísně kontraindikováno.

Takže tyreotoxikóza během těhotenství může být způsobena následujícími podmínkami:

<b>Přechodná gestační hypertyreóza.</b>

Během prvního trimestru těhotenství se může v důsledku stimulačního účinku lidského choriového gonadotropinu (hCG) na štítnou žlázu vyvinout přechodná gestační hypertyreóza. Tento stav je fyziologický a nevyžaduje léčbu. U 2 % těhotných tedy vyšetření odhalí nízkou hladinu hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a zvýšenou hladinu volného tyroxinu (volný T4). Klinicky se přechodná gestační hypertyreóza často nijak neprojevuje, v ojedinělých případech jsou možné drobné projevy tyreotoxikózy. V tomto stavu TSH a volný T4 obvykle mírně překračují normální limity. Někdy však hladina volného tyroxinu může dosáhnout 30-40 pmol/l. V tomto případě bude nutné tento stav odlišit od skutečné tyreotoxikózy.

<b>Difuzní toxická struma (DTG nebo Gravesova choroba).</b>

Pacienti trpící touto patologií musí pečlivě plánovat své těhotenství, protože nekompenzovaná tyreotoxikóza může vážně zkomplikovat průběh těhotenství a představovat nebezpečí pro zdraví matky i plodu. Pacientka by měla být upozorněna na všechna rizika a rysy léčby DTG v těhotenství.

V tomto ohledu je optimální před početím provést chirurgickou léčbu nebo terapii radiojódem. Po tyreoidektomii nebo extrémně subtotální resekci štítné žlázy provedené chirurgem může být plánování těhotenství povoleno již o 2 měsíce později. Povinnou podmínkou k tomu bude plná kompenzace pooperační hypotyreózy levothyroxinovými preparáty a dosažení cílové hladiny TSH nižší než 2,5 mIU/l. Pokud dojde k otěhotnění, dávka levothyroxinu se zvýší o 50 mcg denně. Dále se do terapie přidává jodid draselný v dávce 200 mcg/den jako prevence nedostatku jódu u plodu.

Při léčbě radioaktivním jódem by mělo být těhotenství odloženo o 6-12 měsíců. Ve všech ostatních ohledech se taktika léčby takových pacientů neliší od taktiky pooperační hypotyreózy.

Navíc ženy s DTG, které dosáhly stabilní remise po dlouhém průběhu konzervativní terapie, mohou plánovat koncepci. U takových pacientek je recidiva onemocnění během těhotenství nepravděpodobná. To je způsobeno především potlačením imunitního systému ve všech fázích těhotenství.

Naštěstí se manifestace Gravesovy choroby během těhotenství vyskytuje poměrně zřídka, pouze v 0,2 % případů. Což je dáno i imunosupresí.

Pro léčbu difuzní toxické strumy během těhotenství je nutné předepisovat antityreoidální léky. Lékem volby v prvním trimestru je Propicil v dávce nepřesahující 1 mg/den. Ve druhém a třetím trimestru – Tyrozol v dávkách ne více než 200 mg / den. Hladiny volného tyroxinu se sledují po 15-2 týdnech. Poté, po dosažení cílových hodnot volného T3, se dávka antityreoidálního léku postupně snižuje na minimální udržovací dávku (pro Tyrozol 4 mg/den, pro Propicil 2,5 mg/den). Je třeba poznamenat, že těhotné ženy by měly být léčeny minimálně nízkými dávkami antityreoidálních léků, protože všechny procházejí hematoplacentární bariérou a mohou vést k potlačení funkce štítné žlázy u plodu. Do třetího trimestru v důsledku imunosuprese často dochází k dočasné remisi DTG, proto se vysazují antityreóza. Hormonální hladiny u Gravesovy choroby by měly být monitorovány každé 25-3 týdny.

Po porodu se obnovuje funkce imunitního systému a dochází k relapsu onemocnění. To si opět vyžádá podávání léků potlačujících funkci štítné žlázy. Během laktace jsou velké dávky antityreoidálních léků kontraindikovány, protože pronikají do mateřského mléka. Přijatelné dávky jsou 100 mg/den pro Propicil a 10 mg/den pro Tyrozol. Pokud je nutné předepisovat vyšší dávky, pacientka by měla přestat kojit, protože to může vést k potlačení funkce štítné žlázy dítěte a také ke vzniku strumy.

V těžkých případech DTG, nedostatečné kompenzaci tyreotoxikózy přijatelnými dávkami léků, stejně jako v případě intolerance terapie nebo odmítnutí užívání pilulek může být chirurgická léčba provedena ve 2. trimestru těhotenství. Po operaci je nutné okamžitě předepsat plnou dávku levothyroxinu v dávce 2,3 mcg/kg a jodomarin 200. Další taktika léčby těchto pacientů je stejná jako u banální pooperační hypotyreózy.

Léčba radioaktivním jódem během těhotenství je přísně kontraindikována.

Pokud se po porodu provádí chirurgická léčba, pak se hormonální substituční terapie (HRT) podává v normálních dávkách. Po operaci se laktace může obnovit. V tomto případě je důležité nezapomenout na přidávání jodidu draselného k levothyroxinu po celou dobu laktace.

<b>Funkční autonomie uzlů štítné žlázy.</b>

Během těhotenství je scintigrafie štítné žlázy přísně kontraindikována. Proto se pro účely diferenciální diagnostiky funkční autonomie uzlu a DTG provádí studie hladiny AT k TSH receptorům. Pokud je v těhotenství zjištěn velký útvar (více než 1 cm v průměru) nebo rostoucí uzel, lze kdykoliv provést tenkojehlovou aspirační biopsii (FNAB).

Léčba této patologie během těhotenství obvykle nevyžaduje podávání velkých dávek antityreoidální terapie. Chirurgická léčba se v tomto ohledu odkládá až do poporodního nebo dokonce postlaktačního období. Hormonální kontrola závisí na kompenzaci tyreotoxikózy a může být podle uvážení ošetřujícího lékaře prováděna jednou za 1-3 týdnů.

Pamatujte, že tyreotoxikóza během těhotenství je nebezpečná jak pro matku, tak pro plod. V tomto ohledu, pokud máte stížnosti na bušení srdce, nepravidelný srdeční tep, třes rukou, vnitřní třes v těle, bezdůvodnou úzkost, pocit horka, nepřibývání na váze nebo dokonce hubnutí, řídkou stolici několikrát denně, musíte provést hormonální krevní test k vyloučení tyreotoxikózy.