Klostridiová pseudomembranózní kolitida (kolitida spojená s C. difficile)

Klostridiová pseudomembranózní kolitida (kolitida spojená s C. difficile)

pseudomembranózní nebo Kolitida spojená s C. difficile je reprezentována širokým spektrem klinických projevů od středně těžkého průjmu až po fulminantní formu s možným fatálním koncem. V pre-antibiotické éře byla pseudomembranózní kolitida způsobena řadou patogenů (např. Staphylococcus); V současnosti je nejtypičtější příčinou nadměrná proliferace symbiotického anaerobu C. difficile na pozadí antibiotické terapie.

Patofyziologie: antibiotiky indukovaná smrt normálních bakterií tlustého střeva (od několika dnů do 10 týdnů po užití antibiotik) vede ke kolonizaci C. difficile produkující toxin (orálně-fekální cesta infekce). Uvolnění toxinů A a B vede k odumírání sliznice a zánětu. Různé stupně manifestace onemocnění jsou založeny na: 1) imunitních faktorech hostitele a 2) faktorech virulence mikroorganismů.

Antibiotika spojená s klostridiovou kolitidou: jakákoli antibiotika (až na některé výjimky, jako je vankomycin); Výskyt kolitidy do značné míry odráží rozšířené používání příslušných léků: penicilinů, cefalosporinů, fluorochinolonů, klindamycinu a dokonce metronidazolu (přestože posledně jmenovaný se používá k léčbě C. difficile).

Léčba: od konzervativních (mírné a středně těžké formy) po kolektomii (těžké a život ohrožující formy), které mohou pacientovi zachránit život.

Původcem pseudomembranózní kolitidy je Clostridium difficile

) Epidemiologie:
• C. difficile je nejčastější nozokomiální gastrointestinální infekce. Byl pozorován epidemický nárůst nemocnosti ze 6-7 případů na 1000 hospitalizací v roce 1990 na 23 případů na 1000 hospitalizací v roce 2004; >3 miliony případů ročně v USA je >60 ze 100000 XNUMX pacientů propuštěno s primární diagnózou klostridiové kolitidy po krátkodobé hospitalizaci.
• Byla identifikována skupina zvláště virulentních kmenů (6 % izolátů), které určují závažnost infekce C. difficile: toxinotyp III, CD binární toxin, ribotyp 027.
• Asymptomatická kolonizace C. difficile:
— >50 % zdravých novorozenců.
— 1-3 % zdravých dospělých.
– 25 % dospělých nedávno léčených antibiotiky => důležitý latentní rezervoár C. difficile.
— 20–25 % hospitalizovaných pacientů se během pobytu v nemocnici kolonizuje C. difficile.

b) Příznaky pseudomembranózní kolitidy:

– Nemoc s různým stupněm závažnosti a dynamiky vývoje (asymptomatické, samoomezující/střevní, progresivní/systémové, chronické „doutnání“/systémové, fulminantní, s rozvojem selhání více orgánů):
• Asymptomatické přenášení.
• Jednoduchý průjem související s antibiotiky: středně těžký průjem, bez makroskopického obrazu kolitidy, žádné systémové příznaky; Pouze 20 % případů tohoto stavu je způsobeno C. difficile.
• Průjem/kolitida spojená s C. difficile (bez tvorby pseudomembrány): závažnější onemocnění, vodnatý průjem, malátnost, bolesti břicha, nauzea, anorexie, subfebrilie, leukocytóza. Endoskopické vyšetření odhalí nespecifickou difúzní nebo fokální erytematózní kolitidu bez pseudomembrán.
• Pseudomembranózní kolitida spojená s C. difficile: výraznější příznaky, závažnější systémové projevy. Endoskopické vyšetření odhalí klasický obraz pseudomembranózního zánětu u 10-20 % pacientů mimo oblast přístupnou k vyšetření sigmoidoskopem.
• Chronická „doutnající“ kolitida spojená s C. difficile: přetrvávající průjem, přetrvávající zánět se ztluštěním střevní stěny (IW), systémové projevy jsou obvykle středně závažné, ale mohou se lišit, leukocytóza (leukemoidní reakce: zvýšení počtu leukocytů až na 50000 XNUMX).
• Fulminantní, život ohrožující kolitida: 3 % pacientů infikovaných C. difficile; akutní začátek, letargie, změny duševního stavu, horečka, tachykardie, bolesti břicha, oligurie. Sled vývoje příznaků: průjem – paréza trávicího traktu a expanze tlustého střeva => paradoxní pokles průjmu, ale nárůst nadýmání a bolesti břicha; ztráta tonusu svalové vrstvy tlustého střeva => toxická dilatace/megakolon. Peritoneální příznaky: perforace a peritonitida?

– Komplikace: dilatace tlustého střeva (zpočátku je obraz jako u Ogilvieho syndromu) => toxické megakolon, perforace, sepse, oligurie, mnohočetné orgánové selhání, smrt.

– vzácné formy:
• Enteritida spojená s C. difficile nebo „rezervoiritida“ po proktokolektomii s ileostomií nebo rezervoárem tenkého střeva.
• Superinfekce/exacerbace aktivní ulcerózní kolitidy.

a – Clostridium difficile kolitida: zvýšený radiolucentní plak v sestupném tračníku. Baryový klystýr, dvojitý kontrast
b – Prostý rentgen břišní dutiny u pseudomembranózní kolitidy

c) Diferenciální diagnostika klostridiové kolitidy:
• Průjem spojený s antibiotiky nesouvisející s C. difficile (80 %): nespecifický průjem, jiné patogenní mikroorganismy (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans atd.).
• Průjem nesouvisející s antibiotiky: např. sekreční, související s jídlem, související s léky (např. NSAID, prokinetika), neuroendokrinní nádory atd.
• Dysfunkce tlustého střeva po infekci C. difficile může přetrvávat týdny nebo měsíce po odstranění C. difficile.
• IBD: exacerbace ulcerózní kolitidy se superinfekcí C. difficile.
• Infekční kolitida: Shigella, enterohemoragická E. coli, Salmonella, Campylobacter atd.
• Ischemická kolitida.
• Divertikulóza.

d) Patomorfologie pseudomembranózní kolitidy

Mikrobiologie Clostridium difficile:

• C. difficile je všudypřítomný grampozitivní anaerob, který tvoří tepelně odolné spory, které mohou přetrvávat v prostředí měsíce a roky => rozdíl mezi patogenními a nepatogenními kmeny je ve schopnosti produkovat toxiny způsobující průjmy a kolitidu.

• K infekci dochází pozřením spor, které mohou přežívat v kyselém prostředí žaludku a v tlustém střevě se vyvinout do vegetativních forem.

• Přítomnost C. difficile je běžná v prostředí nemocnic/zařízení dlouhodobé péče:
— Podlaha, záchody, mísy, lůžkoviny, mopy, váhy, nábytek.
— Zvýšené riziko v přítomnosti pacienta s průjmem, který byl nedávno léčen pro infekci C. difficile.
— Zdravotnický personál působící jako nosič prostřednictvím rukou, kravat, prstenů, stetoskopů.

• Toxiny:
– Toxin A (enterotoxin o hmotnosti 308 kDa): sekrece tekutin, poškození sliznice a zánět.
— Toxin B (cytotoxin s hmotností 250 až 270 kDa): v tkáňových kulturách je 1000krát cytotoxičtější než toxin A, ale u zvířat není enterotoxický. Způsobuje rozpad vláknitého aktinu => destrukci mikrofilamentního cytoskeletu => zakulacení a smrt buněk.

Makroskopické/mikroskopické vyšetření:
— Charakteristické žlutobílé pseudomembranózní plaky, jejichž oddělení způsobuje krvácení:
• Typ I (časné změny): fokální nekróza epitelu, exsudace fibrinu a neutrofilů do lumen střeva => jednotlivé žlutobílé plaky • Typ II: „sopkovité“ změny s fokální nekrózou mezi balónovitě dilatovanými kryptami => zvýšení pseudomembrán (fibrin, mucin, neutrofily); intaktní nebo mírně hyperemická/zranitelná okolní sliznice.
• Typ III: difúzní epiteliální nekróza a vředy pokryté pseudomembránami sestávajícími z mucinu, fibrinu, leukocytů a zničených buněk.
— Po vyléčení kolitidy C. difficile: normalizace sliznice, zbytková heterogenita žláz, dysfunkce přetrvávající několik měsíců.

a – kolitida způsobená Clostridium difficile: ztluštění střevní stěny a záhyby mezi haustra (znázorněno šipkou). Vpravo v horní polovině pánve je transplantace ledviny (T). Počítačová tomografie
b – těžká pseudomembranózní kolitida s viditelnou tvorbou pseudomembrán
c — makroskopický obraz sliznice tlustého střeva v konečné fázi tvorby filmu u pseudomembranózní kolitidy související s antibiotiky způsobené Clostridium difficile
d – pseudomembranózní kolitida spojená s užíváním antibiotik, způsobená Clostridium difficile. Mikroskopický obraz sliznice tlustého střeva. Je vidět devastující fokální poškození vyplývající z expozice toxinu.
Zpravidla je na počátku onemocnění přítomna normální sliznice mezi lézemi (obvykle 6-10 žláz v řadě)
e – pseudomembranózní kolitida spojená s antibiotiky je způsobena Clostridium difficile. Mikroskopický obraz jedné „vulkanické“ nekrobiotické léze.
Destrukce povrchu žláz je viditelná s únikem nekrotického epitelu, neutrofilů a fibrinu do lumen střeva, což vede k vytvoření „pseudomembrány“ nad místem léze

d) Vyšetření na pseudomembranózní kolitidu

Minimální požadovaný standard:

1. Průjem. Analýza stolice na toxiny A a B C. difficile (kultura C. difficile není indikována!).
— Cytotoxin koprologický test: senzitivita — 95 %, specificita — 99 %, výsledek — do 2-3 dnů.
— ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) pro detekci toxinů: senzitivita — 70–90 %, specificita — 99 %, výsledek — do 4–6 hodin.
— PCR (polymerázová řetězová reakce) pro toxin B: senzitivita – 96 %, specificita – 100 %, výsledky – během několika hodin.

2. Průjem a břišní/systémové nebo nejasné příznaky:
• Rektomanoskopie nebo fibrosigmoidoskopie: dostatečné ke stanovení diagnózy u 75–80 % pacientů; Jsou zaznamenány charakteristické lepivé žluté plaky o průměru 2 až 10 mm.
• Prostý rentgen břišních orgánů: slizniční edém (příznak „otisků prstů“) a změněná haustrace, známky parézy (28 % pacientů) => toxické megakolon nebo perforace.
• CT: dilatace lumen, difúzní (segmentové nebo celé tlusté střevo) ztluštění stěny, zánět paraintestinálního traktu. Za přítomnosti bolesti, horečky, leukocytózy a nepřítomnosti průjmu umožňuje diagnózu pouze CT.
• Kolonoskopie (případně s dekompresí): potvrdí diagnózu u 90 % pacientů, včetně 20 % případů s lézemi lokalizovanými proximálně od ohybu sleziny. Riziko perforace u pacientů s dilatací střeva.
• Laboratorní vyšetření: leukocytóza s hladinou leukocytů 10000 50000 – XNUMX XNUMX/ml, kreatinin, albumin.

Další výzkum (volitelné):
• Leukocyty ve stolici: test je považován za pozitivní, pokud je v zorném poli >3-5 leukocytů – umožňuje vyloučit „benigní“ průjem; Negativní test nevylučuje diagnózu kolitidy.

(e) Klasifikace pseudomembranózní kolitidy:
• Průjem související s antibiotiky.
• Průjem spojený s C. difficile.
• Pseudomembranózní kolitida spojená s C. difficile.
• Chronická „doutnající“ kolitida spojená s C. difficile.
• Fulminantní/toxická kolitida spojená s C. difficile.

g) Nechirurgická léčba pseudomembranózní kolitidy

1. Ambulantní nebo hospitalizovaný pro mírné příznaky:
• Vysazení antibiotik, která způsobila kolitidu.
• Korekce procesu, který je základem onemocnění.
• Perianální péče o pleť: bariérový krém.
• Monoterapie jedním z následujících antibiotik po dobu alespoň 10 dnů:
— Metronidazol 3×250-500 mg perorálně (levná metoda).
— Vankomycin 4x 125-250 mg perorálně (drahá metoda).
— Rifaximin 3 x 200 mg perorálně.

2. Lůžková péče pro těžká doprovodná onemocnění/JIP:
• Vysazení antibiotik, která způsobila kolitidu.
• Léčba současného onemocnění.
• Perianální péče o pleť: bariérový krém.
• Kombinace dvou z následujících antibiotik po dobu alespoň 10 dnů:
— Metronidazol 3×500 mg perorálně (levná metoda).
— Vankomycin 4x 125-250 mg perorálně (drahá metoda).
— Rifaximin 3×200 mg perorálně.
• Refrakterní/rekurentní kolitida: kombinace vankomycinu a rifaximinu po dobu 10 dnů, poté nasycovací dávka.

3. Alternativy:
• Pojiva: cholestyramin 3-4×4 g perorálně (váže i perorální antibiotika!), colestipol.
• Jiná antibiotika: bacitracin
• Léky proti průjmu: měly by být používány s opatrností, kontraindikovány, dokud není infekce pod kontrolou.
• Steroidy?
• Probiotika: např. Saccharomyces boulardii (nepatogenní kvasinky kromě pacientů s centrálním žilním přístupem na jednotkách intenzivní péče), Lactobacillus GG (obecně nepatogenní, ale mohou způsobit bakteriémii/abscesy jater).
• Fekální klystýry nebo zavedení stolice přes kolonoskop od zdravého dárce (např. manžela): účinná obnova flóry tlustého střeva.

Vankomycin používaný k léčbě pseudomembranózní kolitidy

a) Operace pseudomembranózní kolitidy

Indikace:
• Fulminantní kurz.
• Toxická dilatace.
• Perforace tlustého střeva.
• Neúčinnost farmakoterapie, refrakterní průběh nebo zhoršení. Známkou zhoršení (kromě hlavních) je narušení funkce dalších orgánů a systémů (respiračního, nervového, oběhového): užívání vazopresorů, steroidů, leukocytóza > 20000 XNUMX.

Chirurgický přístup. Kolektomie s koncovou ileostomií u všech pacientů bez výjimky.

k) Výsledky léčby klostridiové kolitidy:
• Symptomatické zlepšení nastává u >95 % pacientů po 10 dnech kombinované konzervativní léčby. Perzistentní C. difficile je detekována ve stolici u 5,5 % „vyléčených“ pacientů a 20 % pacientů s recidivující kolitidou. Riziko prvního relapsu je 20-35%, riziko následných relapsů je 45-65% -» opakovaná antibakteriální terapie, žádná účinná léčba.
• Celková 30denní mortalita: 6–7 %.
• Urgentní kolektomie: úmrtnost je 10–40 % (hlavně kvůli opožděnému rozhodnutí provést operaci).

l) Pozorování a další léčba:
• Urgentní operace: plánování následné operace, tj. plánované obnovení střevní kontinuity, po úplném obnovení fyzické kondice a výživy.

Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 18.3.2021

1. Karcinoid – příčiny, příznaky, léčba
2. Nádor mezi křížovou kostí a konečníkem – presakrální karcinom pánve
3. Melanom tlustého střeva a konečníku v proktologii
4. Kaposiho sarkom anorektální oblasti a střeva v proktologii
5. Střevní lymfom v proktologii
6. Desmoidní tumor v proktologii
7. Zánět střeva po radioterapii – radiační proktitida a enteritida
8. Ischemická kolitida – příčiny, příznaky, léčba
9. Klostridiová pseudomembranózní kolitida (kolitida spojená s C. difficile)
10. Infekční enterokolitida – příčiny, příznaky, léčba