Jak zacházet s hrdlem 4letého dítěte: terapie a tradiční medicína

Článek podává přehled moderních přístupů k farmakoterapii u dětí s příznakem angíny při zánětlivých onemocněních orofaryngu a po chirurgických zákrocích na patrových mandlích.

• KLÍČOVÁ SLOVA: protizánětlivé léky, léčba bolesti, ORL onemocnění, angína, otolaryngologie, pediatrie

Článek podává přehled moderních přístupů k farmakoterapii u dětí s příznakem angíny při zánětlivých onemocněních orofaryngu a po chirurgických zákrocích na patrových mandlích.

Tabulka. Systémová nesteroidní antirevmatika v pediatrické praxi

Akutní a chronická zánětlivá onemocnění orofaryngu jsou jedním z nejčastějších důvodů vyhledání lékařské pomoci v pediatrické praxi. V tomto případě je hlavním příznakem, který často určuje pohodu pacienta, bolest v krku. Podle nejnovějších výzkumů je tento příznak pozorován u 19,7 % pacientů s akutní respirační virovou infekcí (ARVI) a téměř ve 100 % případů s akutní streptokokovou tonzilitidou a aftózní stomatitidou [1, 2, 3]. Bolest v krku může být příznakem jiných onemocnění. Ozáření bolesti do orofaryngu může nastat u tak nebezpečných kardiovaskulárních onemocnění, jako je angina pectoris a infarkt myokardu. Poměrně často se se stížnostmi na bolest v krku při polykání setkáváme u pacientů s rakovinou orofaryngu a dutiny ústní, s agranulocytózou a akutní leukémií. Tento příznak se zjišťuje i u onemocnění štítné žlázy (akutní tyreoiditida), páteře a dalších onemocnění. Na to je třeba pamatovat a provést diferenciální diagnostiku. Vysoká frekvence stížností na bolest v krku vedla k vývoji velkého počtu léků pro symptomatickou terapii. Z hlediska medicíny založené na důkazech má však pouze malý počet léků přesvědčivé důkazy o své účinnosti v symptomatické léčbě angíny.

Antiseptické roztoky Tradičně v Rusku patří antiseptické roztoky mezi nejčastěji předepisované léky pro akutní a chronickou patologii orofaryngu. Dle tuzemské literatury výplach krku antiseptickým roztokem u pacientů s akutními respiračními virovými infekcemi zkracuje dobu onemocnění, snižuje závažnost a urychluje ústup bolesti v krku [4, 5, 6]. V zahraničních praktických doporučeních pro management pacientů s angínou však není použití antiseptických roztoků uváděno ani jako terapie první volby, ani jako terapie rezervní [2, 7]. Existuje pouze několik experimentálních studií analgetického účinku hexylresorcinolu a kombinovaných antiseptických přípravků (amylmetakrezol/alkoholový roztok 2,4-dichlorbenzylu) a lidokainu [8].

Roztok lidokainu Jako prostředek symptomatické terapie bolesti v krku při akutních respiračních virových infekcích se často používá roztok lidokainu v nízkých koncentracích (od 2 do 10 %) ve formě pastilek a sprejů. V domácí i zahraniční literatuře jsou k dispozici doporučení pro použití léků s obsahem lidokainu ke zmírnění angíny [7, 9]. Mezi významné nevýhody lokálního použití lidokainu však patří velmi krátká doba působení (ne více než 90 minut), dráždivý účinek v koncentrovaných roztocích a výrazný systémový účinek, někdy způsobující závratě a nevolnost.

Solné roztoky V praxi se často používají solné roztoky. V Rusku bylo od roku 2013 registrováno několik obchodních názvů slabě hypertonických roztoků sterilní mořské vody ve formě spreje do krku. Tyto přípravky mají díky obsahu mikroelementů v mořské vodě slabý protizánětlivý a lokálně anestetický účinek. To potvrdila řada tuzemských klinických studií [10, 11]. Srovnávací studie použití fyziologických roztoků u pacientů s angínou po tonzilektomii naznačují srovnatelný účinek s většinou ostatních topických léků [12]. Významnou roli jako hygienická procedura hraje i výplach orofaryngeální sliznice solnými roztoky.

Komplexní bylinné a homeopatické přípravky Tradiční medicína je dlouhodobě velmi oblíbená jak mezi pacienty pro samoléčbu, tak mezi ambulantními lékaři pro léčbu zánětlivých onemocnění krku. Navzdory mnoha otázkám o komplexních rostlinných a homeopatických přípravcích z pohledu medicíny založené na důkazech je přitom v tuzemské literatuře publikována řada klinických studií, které konstatují jejich vysokou účinnost v léčbě orofaryngeálních onemocnění [13].

Glukokortikosteroidy V posledních letech se glukokortikosteroidy používají poměrně aktivně. Zahraniční doporučení pro management dospělých pacientů s akutní bakteriální rinosinusitidou již několik let hovoří o vysoké účinnosti krátkých kúry prednisolonu na pozadí systémové antibakteriální terapie při zmírňování těžkých fasciálních bolestí [14]. Úspěšné zkušenosti v rinologické praxi do značné míry odůvodnily vznik klinických studií o účinnosti krátkých kúr glukokortikosteroidů při léčbě těžké angíny.

Podle jedné z nejnovějších metaanalýz, která zahrnovala přehled osmi klinických studií (celkový počet pacientů 743, z toho 369 dětí), tak krátké kúry perorálních glukokortikosteroidů, a to jak v kombinaci s antibiotiky, tak nesteroidními anti- protizánětlivé léky (NSAID) a jako monoterapie spolehlivě snížily závažnost bolesti v krku a urychlily její vyléčení. Autoři práce však podotýkají, že ke studiu monoterapie akutních krčních onemocnění glukokortikosteroidy je zapotřebí dalšího výzkumu, zejména v pediatrické praxi [15].

Nesteroidní protizánětlivé léky

Užívání nesteroidních protizánětlivých léků je již řadu let považováno za klasickou metodu tlumení bolesti jakékoli lokalizace. Drogy této třídy užívá denně více než třicet milionů lidí na celém světě [16]. Velká „obliba“ NSAID se vysvětluje tím, že mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky, přinášejí úlevu pacientům s akutním respiračním onemocněním, zmírňují záněty, bolesti a horečky. Použití NSAID je hlavní metodou úlevy od bolesti u pacientů po chirurgických zákrocích, včetně těch na orgánech lymfofaryngeálního kruhu. Bohužel všechny léky ze skupiny NSAID mají při perorálním nebo parenterálním podání širokou škálu nežádoucích vedlejších účinků, z nichž nejčastější jsou v pediatrické praxi alergické reakce, různé gastrointestinální poruchy (dyspeptické poruchy, eroze a vředy žaludeční sliznice a duodenum), hematotoxicita (aplastická anémie a agranulocytóza), hepatotoxicita (změny aktivity transamináz a dalších enzymů, v těžkých případech – žloutenka a toxická hepatitida) [17].

Vzhledem k nepříznivému bezpečnostnímu profilu, který je vlastní systémovým formám NSAID, je pro široké použití v pediatrické praxi schváleno pouze několik léků. Ani ty však nejsou bez rizika vzniku výše zmíněných nežádoucích účinků. To je důvod, proč je použití systémových forem NSAID relevantní pouze v případech syndromu velmi silné bolesti a výhodná je jedna dávka léku.

Při středně těžké angíně je vhodné zvolit lokální formu léků s obsahem NSA. Ačkoli jsou tato léčiva z hlediska analgetického účinku horší než systémové formy NSAID, jsou výrazně lepší z hlediska bezpečnostního profilu [18]. Od roku 2013 je v Rusku k dispozici pouze malý počet lokálních NSAID pro léčbu onemocnění krku (tabulka). Velkým problémem pro pediatrickou praxi je stávající věková omezení pro tuto skupinu léků. Pro použití u dětí starších 3 let je tedy schválen pouze benzydamin hydrochlorid ve formě spreje a pastilek. Od 6 let je povolen roztok soli ketoprofen lysinu na oplachování, od 12 let – tablety flurbiprofenu pro resorpci a roztok benzydamin hydrochloridu pro oplachování. Údaje ze srovnávacích studií roztoků ústních vod s benzydamin hydrochloridem a ketoprofen lysinovou solí naznačují určitou výhodu posledně jmenovaných, pokud jde o závažnost a trvání analgetického účinku [19].

Benzydamin svým chemickým složením patří do skupiny indazolů. Vyznačuje se protizánětlivým působením, ale nepatří mezi substituované kyseliny octové. Benzydamin jako slabá báze proniká nejintenzivněji podél pH gradientu do zanícené tkáně, o které je známo, že je charakterizována acidózou. Při lokální aplikaci lék dobře proniká přes sliznici a rychle nasytí postiženou tkáň. Na rozdíl od většiny NSA je protizánětlivý účinek benzydaminu spojen nejen s blokádou cyklooxygenázové dráhy metabolismu kyseliny arachidonové, ale také se snížením jejího uvolňování z fosfolipidů na úrovni fosfolipázy A2. Lokální anestetická aktivita je způsobena stabilizací senzorických receptorů. Kromě toho lék podporuje proces hojení, to znamená epitelizaci. Jako topický lék nezpůsobuje benzydamin vedlejší účinky typické pro systémová léčiva této skupiny: ulcerogenní a hematologické.

Problematika analgezie u pacientů po chirurgických zákrocích na patrových mandlích je v praxi velmi zajímavá. Metaanalýza 6 randomizovaných srovnávacích studií, zahrnujících 528 pacientů po tonzilektomii (včetně 397 dětí), neodhalila žádné výhody léků obsahujících lidokain oproti irigaci hltanu fyziologickými roztoky [15]. Navíc výsledky 3 finských studií, které zahrnovaly více než 900 dětí po tonzilektomii, prokázaly vysokou klinickou účinnost při úlevě od bolesti po operaci s léčbou perorálními formami ketoprofenu. Navíc výsledky těchto studií neodhalily žádné závažné nežádoucí účinky ani při třítýdenní kúře ketoprofenové terapie [20]. Údaje, které jsou dnes k dispozici, nám tedy umožňují doporučit topické formy NSA jako léky volby pro úlevu od středně těžké bolesti v krku u dětí. Je však zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo možné racionalizovat léčebné režimy pro léčbu těžkých bolestí v krku.

• KLÍČOVÁ SLOVA: protizánětlivé léky, léčba bolesti, ORL onemocnění, angína, otolaryngologie, pediatrie