Jak používat síran hořečnatý k čištění střev

Pro citaci: Shcherbakov P. L., Rogozina V. A., Kirillov O. V., Parfenov A. I. et al. Srovnání různých schémat pro přípravu střev pro instrumentální metody výzkumu // Doctor.Ru. Gastroenterologie. 2016. č. 1 (118). s. 59–64.

Účel studie: porovnat různá schémata přípravy střeva na kolonoskopii na základě objektivního posouzení lékařů a úsudků pacientů, kteří používali různé metody přípravy.

Design: Dvojitá, částečně slepá studie.

Materiály a metody. Bylo sledováno 180 osob, průměrný věk pacientů byl 47,8 let. Byly použity tři způsoby přípravy střev: polyethylenglykolové laxativum; čištění střev pomocí klystýru a roztoku síranu hořečnatého; projímadlo – roztok na bázi fosforečnanu sodného. Účinnost přípravku byla hodnocena subjektivním úsudkem pacientů a názorem endoskopistů, vytvořeným na základě chicagské klasifikace objektivních kritérií.

Výsledek. Kvalita přípravy roztoků na bázi polyethylenglykolu a fosforečnanu sodného se statisticky významně nelišila. Při použití síranu hořečnatého v kombinaci s klystýrem byl stupeň pročištění střev výrazně nižší a bylo zaznamenáno větší množství zbytkové tekutiny. U žádné metody čištění střev nedošlo k významným změnám v klinických charakteristikách pacientů a ve výsledcích laboratorních testů.

Závěr. Pro správnou přípravu střev je povinné přísné dodržování diety bez strusky. Podle endoskopistů a pacientů je z používaných metod přípravy nejpřijatelnější Fleet Phospho-soda.

Albulova Elena Alekseevna – PhD, gastroenterolog, Státní rozpočtový zdravotnický ústav, Moskevské regionální klinické vědecké centrum, Ministerstvo zdravotnictví města Moskvy. 111123, Moskva, dálnice. Entuziastov, 86. E-mail: [email protected]

Ershkova Alexandra Borisovna – PhD, endoskopistka, Státní rozpočtová zdravotnická instituce Městská nemocnice č. 109, Ministerstvo zdravotnictví Moskvy. 109548, Moskva, st. Guryanova, 4, bldg. 3. E-mail: [email protected]

Kirillov Oleg Vjačeslavovič – PhD, endoskopista, Státní rozpočtová zdravotnická instituce, Moskevské regionální klinické vědecké centrum, Ministerstvo zdravotnictví města Moskvy. 111123, Moskva, dálnice. Entuziastov, 86. E-mail: [email protected]

Parfenov Asfold Ivanovič – doktor lékařských věd, profesor, čestný doktor Ruské federace, vedoucí oddělení střevní patologie, Státní rozpočtová zdravotnická instituce MCRC DZM. 111123, Moskva, dálnice. Entuziastov, 86. E-mail: [email protected]

Rogozina Vera Aleksandrovna – PhD, endoskopistka, Státní rozpočtový zdravotnický ústav MCRC DZM. 111123, Moskva, dálnice. Entuziastov, 86. E-mail: [email protected]

Shcherbakov Petr Leonidovich – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí endoskopického oddělení Státního rozpočtového zdravotnického ústavu MCNC DZM. 111123, Moskva, dálnice. Entuziastov, 86. E-mail: [email protected]

Klíčová slova: kolonoskopie, polyethylenglykol, makrogol, Fleet Phospho-soda

Dlouho před příchodem endoskopických nebo jiných instrumentálních metod pro vyšetřování gastrointestinálního traktu bylo čištění lidského střeva od obsahu naléhavým úkolem. Jak dokládají starověké fresky, rytiny, malby, lékařská a umělecká pojednání, provádění klystýrů (klysterů) bylo velmi oblíbenou metodou léčby nejen zácpy, ale i různých jiných neduhů a někdy se používaly jednoduše pro hypochondrii nebo za účelem získání sexuálního uspokojení (obr. 1-4) [1].
Rýže. 1. Basreliéf, XIII-XVI století

Rýže. 2. Rytina, XNUMX. století

Rýže. 3. “Klystir”. Nizozemské malířství, XNUMX. století

Rýže . 4. Chéri Hérouard. La Vie Parisien. Pohlednice, XNUMX. století

Kompletní očista střev je však v současnosti nezbytná především pro přípravu na různé instrumentální výzkumné metody – ultrazvukové skenování, CT či MRI a samozřejmě kolonoskopii. Profesor-endoskopista S. Kudo (Digestive Disease Center, Showa University Northern Yokohama Hospital), který jako první na světě provedl kolonoskopii na počátku 50. let minulého století, uzavřel ve své zásadní knize o diagnostice a léčbě kolorektálního rakovina: nejdůležitějším prvkem při provádění kolonoskopie je adekvátní a kompletní příprava střeva, umožňující jeho zbavení se pevných a tekutých obsahů [14]. V současné době existují různé metody střevní očisty, založené na mechanickém nebo osmotickém principu a umožňující úplné vyčistění střev od obsahu. Cílem však není jen dosažení zcela čistého střeva, ale také komfort pacientů pro co nejharmoničtější spojení kvalitního čištění a minimalizace negativních reakcí [2, 7]. Ideální lék na čištění střev před instrumentálním vyšetřením splňuje několik kritérií:

1) nezanechává ve střevním lumen tekuté ani pevné zbytky; 2) nijak neinteraguje se střevní stěnou; 3) způsobuje pohyb střev co nejrychleji; 4) snadno se připravuje a používá, lze použít doma; 5) pacienty dobře snášeny a nezpůsobuje žádné výrazné nepohodlí; 6) neovlivňuje acidobazickou rovnováhu těla; 7) má příznivé farmakoekonomické charakteristiky [10, 16, 17, 22].

zelenina (zelí, mrkev, řepa, cibule, česnek, vodnice, ředkvičky);

Tato dietní omezení nejsou pro většinu pacientů kritická, protože jsou předepisována na krátkou dobu. Kromě toho zůstává poměrně velký soubor povolených potravinářských výrobků: vývary, vejce, krupicová kaše, vařené maso a vařená klobása, sýr, máslo, kysané mléčné výrobky (kromě tvarohu), ryby. V den vyšetření smíte konzumovat pouze tekutou stravu, zejména vývar, dále čaj, čiré džusy, minerální nebo převařenou vodu.

Účel studie: porovnat několik schémat přípravy střeva na kolonoskopii na základě objektivního posouzení lékařů a úsudků pacientů, kteří používali různé metody přípravy.

MATERIÁLY A METODY

Pozorováno bylo 180 lidí s různými gastrointestinálními onemocněními, kteří potřebovali rutinně podstoupit kolonoskopii pro různé účely: pro diagnostiku onemocnění nebo diferenciální diagnostiku, endoskopické operace (například polypektomie) a sledování účinnosti léčby. Mezi účastníky studie bylo 79 žen a 101 mužů. Věk pacientů se pohyboval od 18 do 94 let a průměrně 47,8 let. Námi vybraní pacienti neměli žádné absolutní ani relativní kontraindikace ke kolonoskopii. Celkový stav pacientů a parametry jejich acidobazické rovnováhy odpovídaly věkovému standardu. Všichni pacienti byli náhodně rozděleni do tří skupin po 60 lidech, které se nelišily pohlavím ani věkem.

V rámci přípravy na kolonoskopii byla všem pacientům předepsána výše popsaná bezodpadová dieta. Po randomizaci byly účastníkům studie nabídnuty různé režimy čištění střev. Studie byla provedena podle principu dvojitě slepé metody. Lékaři, kteří pacienty léčili, o metodě očisty střev věděli, ale informace o přípravě ostatních skupin byly pacientům uzavřené. Endoskopisté, kteří kolonoskopii prováděli, navíc nebyli informováni o metodice skupinové přípravy. Kvalita přípravy na studii byla hodnocena jak subjektivním úsudkem pacientů, tak i názorem endoskopistů, kteří stanovili objektivní ukazatele přípravy střeva podle Chicagské klasifikace objektivních kritérií [2, 11].

Podle této klasifikace je tlusté střevo rozděleno do tří částí: levá, střední a pravá. Každý ze segmentů je hodnocen na 12bodové škále, ke které je přidána 4bodová gradace pro posouzení množství tekutiny ve střevním lumen (přítomné již před začátkem studie, tabulky 1, 2).

Posouzení přípravy střevních segmentů (Chicagská škála přípravy střev)

Hodnocení celkového objemu tekutiny ve střevním lumen (Chicago Bowel Preparation Score) [11]

K přípravě střeva pro instrumentální metody vyšetření tlustého střeva byla použita tři schémata: projímadlo na bázi polyethylenglykolu, mechanické čištění střeva pomocí klystýru a roztoku síranu hořečnatého a projímadlo – roztok na bázi fosforečnanu sodného (Fleet Phosphosoda ).

Po třídenním dodržování diety bez strusky před studií pacienti podstoupili očistu střev podle jednoho z uvedených schémat. Příprava na studii ve všech skupinách začala v 15:00 den před výkonem. Poslední jídlo bylo povoleno hodinu před začátkem přípravy.

Pacientům první skupiny byl předepsán polyethylenglykol jako příprava na kolonoskopii. Receptura pro osmoticky vyvážený elektrolytický výplachový roztok na bázi polyethylenglykolu byl vyvinut v roce 1980 [9]. Od té doby vstoupilo používání polyethylenglykolů k přípravě střeva pro různá instrumentální vyšetření nebo chirurgické operace do každodenní klinické praxe a stalo se jakýmsi „zlatým standardem“ střevní preparace [4, 10, 12, 13, 15, 19 ]. Tradičně se používá polyethylenglykol (makrogol) o molekulové hmotnosti 4000 kDa. Jakmile jsou lineární polymerní makromolekuly ve střevě, drží molekuly vody ve střevním lumen prostřednictvím vodíkových vazeb. V důsledku toho vzniká velmi měkká gelovitá hmota, která na jedné straně fyzicky dráždí mechanoreceptory tlustého střeva, stimuluje peristaltiku, a na druhé straně jako jakýsi vnitřní nabiják s pístem tlačí všechny obsah ven z lumen střeva. Makrogol balený v sáčcích pro přípravu 1,0 l roztoku byl pacientům předepisován v dávce 1,0 l hotového roztoku na každých 20 kg tělesné hmotnosti [5, 6, 8, 18]. Recepce začala v 15:00 v předvečer studie. Během přípravy pacienti užili 3 až 5 litrů roztoku (v závislosti na tělesné hmotnosti). Bylo doporučeno vypít část drogy ve zlomcích během hodiny (250 ml každých 15 minut). Pro zlepšení organoleptických vlastností bylo dovoleno roztok okyselit několika kapkami citronové šťávy. Účastníci studie užili každou následující porci léku 1,5-2,0 hodiny po předchozí. Mezi dávkami léku bylo pacientům doporučeno vypít jakoukoli čirou nesycenou tekutinu.

Druhou skupinu tvořili pacienti, kteří užívali roztok hydrogenfosforečnanu sodného (Fleet Phosphosoda) jako přípravu střeva na kolonoskopii. Účastníci studie obdrželi oficiálně zabalený lék ve formě dvou lahviček, z nichž každá obsahovala: fosforečnan sodný (24,4 g, 54,3 %), dihydrogenfosforečnan sodný (10,8 g, 24 %), sacharin sodný (0,15 g), benzoát sodný, glycerol, aromata, čištěná voda do 45 ml. Před použitím bylo nutné zvětšit objem lahvičky na 200 ml (přidáním 155 ml vody) a po odebrání spláchnout dalšími 200 ml čisté vody. Pacienti užívali lék dvakrát denně s intervalem 7 hodin – v 15:00 a ve 22:00. Mezi užitím dvou porcí drogy jim bylo doporučeno vypít alespoň 2 litry jakékoli čiré tekutiny (včetně sycených nápojů). Mechanismus účinku Fleet Phosphosoda je založen na osmotickém principu: vytvoření vysokého osmotického tlaku ve střevním lumen, složení soli způsobí uvolnění tekutiny do střevního lumen, což vede ke zvýšení peristaltiky, změkčení střevního obsahu a jeho následnému uvolnění. Ke zvýšené peristaltice přispívají i fosfátové soli, které působí na receptory a dráždí je.

Ve třetí skupině byli pacienti na studii připravováni tradičním způsobem – pomocí síranu hořečnatého v kombinaci s očistnými klystýry. Působení síranu hořečnatého (jako Flit Phosphosoda) je založeno na vlastnosti zvýšení vnitřního osmotického tlaku. Síran hořečnatý byl předepsán den před studií. Obsah jednoho sáčku (20 g) byl rozpuštěn ve 150 ml vody. 1,5 hodiny po užití roztoku pacienti postupně s intervalem 2 hodin podstoupili očistné klystýry, každý o objemu 1,5 litru tekutiny. Každý pacient dostal 4 klystýry.

Studie získala několik bloků výsledků. První zahrnovala objektivní názor endoskopistů na kvalitu přípravy střev, vytvořený na základě Chicagské klasifikace. Druhý blok zahrnoval údaje ze statistického zpracování dotazníků pacientů, které zahrnovaly názory na chuť jednotlivých léků, snadnost podávání, počet stolic, kvalitu nočního spánku, další klinické a (nebo) subjektivní pocity. Třetí blok obsahuje údaje o případných změnách stavu pacientů nebo výsledcích jejich laboratorních vyšetření.

Endoskopisté nezaznamenali statisticky významný rozdíl v kvalitě přípravy střeva pomocí polyethylenglykolu nebo roztoku Fleet Phosphosoda. Tedy u 86,4 % pacientů užívajících polyethylenglykol a 83,9 % pacientů užívajících Fleet Phospho-sodu byl stupeň očisty střev 36 bodů (p > 0,05); u 8,2 % pacientů v první skupině a 8,6 % ve druhé skupině odpovídalo skóre 32-34 bodům (p > 0,05); u 5,4 % pacientů v první skupině a 7,5 % ve druhé skupině byl stupeň střevní očisty hodnocen v rozmezí 28–31 bodů (p > 0,05). Navíc v obou skupinách bylo množství zbytkové tekutiny hodnoceno jako 0-1 bod. U pacientů třetí skupiny, kteří užívali síran hořečnatý, byly výsledky přípravy střev výrazně horší: pouze u 5 osob (8,3 %) odpovídal stupeň očisty 36 bodům (p < 0,001), u 15 (25 %) stupeň očištění se pohybovalo v rozmezí 32-34 bodů (p < 0,05), u 40 (66,7 %) odpovídal stupeň čištění 25-31 bodům (p < 0,05). Ve srovnání s ostatními dvěma skupinami bylo množství reziduální tekutiny významné: u většiny pacientů ve třetí skupině to bylo 2-3 body (p < 0,05). Je třeba poznamenat, že 6 osob z první skupiny a 2 osoby z druhé a třetí skupiny s nejnižšími ukazateli kvality střevní očisty nedodržovaly předepsanou bezstruskovou dietu.

Při průzkumu pacientů, kteří používali různé režimy přípravy střev, byl zaznamenán rozdíl (tabulka 3). Účastníci studie hodnotili chuť roztoků, kvalitu nočního spánku, počet pohybů střev a zaznamenali případy nevolnosti, slabosti, zvracení, žízně a závratí. Pacienti nejsnáze tolerovali jednu dávku síranu hořečnatého, ale 80 % pacientů v této skupině pociťovalo fyzické nepohodlí. Nejnepříjemnější chuťové vlastnosti byly pozorovány u polyethylenglykolu s hořkým cukrem. Vzhledem k velkému objemu tekutiny, kterou bylo nutné vypít v první skupině, která také neměla nejlepší chuť, bylo snadné užívání léku u pacientů z druhé skupiny vyšší než v první skupině, ale bylo horší než v třetí skupina (v obou případech p < 0,05). Počet stolic u pacientů první a druhé skupiny byl přibližně stejný (rozdíl je statisticky nevýznamný), v tomto ukazateli vedla skupina se síranem hořečnatým (p < 0,05). Kvalita nočního spánku byla lepší u polyethylenglykolu, i když rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný (p>0,05).

Účinnost různých metod přípravy střeva, subjektivní kritéria

Zajímavé výsledky byly získány při analýze dotazníků o subjektivních pocitech pacientů (tabulka 4). Navzdory snadnému užívání síranu hořečnatého pouze 30 % pacientů ve třetí skupině subjektivně hodnotilo klystýr jako dobrý způsob přípravy pacientů, kteří dali největší přednost Fleet Phospho-soda, na druhém místě byl polyethylenglykol; 14 účastníkům studie z první skupiny, 6 pacientům z druhé a polovině (n = 30) ze třetí skupiny se způsob přípravy vůbec nelíbil. Tři účastníci studie z první skupiny zaznamenali zvracení během přípravy a 14 lidí (23 %) zaznamenalo nevolnost. Stejný počet pacientů udával nevolnost ve druhé skupině.

Subjektivní pocity pacientů při přípravě na kolonoskopii (podle údajů z průzkumu), n (%)

* Dva pacienti zařazení do skupiny nebyli schopni užít plné množství léku a následně byli ze studie vyřazeni.

Rozdíly byly zjištěny i při objektivním a laboratorním vyšetření pacientů tří skupin: měření krevního tlaku a stanovení hlavních ukazatelů acidobazické rovnováhy (tab. 5). Podle objektivních klinických charakteristik a výsledků laboratorních testů nebyly při použití žádného z režimů zaznamenány žádné změny významné pro zdravotní stav pacienta. Alergické reakce se u dvou pacientů z druhé skupiny projevily ve formě zarudnutí kůže a krátkodobého svědění (viz tabulka 5). Při kolonoskopii po preparaci mělo 12 osob z druhé skupiny na stěnách sigmatu a rekta útvary podobné aftům, podobné těm u Crohnovy choroby minimální aktivity (obr. 5, 6).

Charakteristika klinických a laboratorních změn při přípravě na kolonoskopii, počet pacientů

Poznámka. Pomlčky znamenají žádné změny.

Rýže. 5. Crohnova nemoc. Fotografie autorů

Rýže. 6. Afty změny při užívání léku Fleet Phospho-soda. Fotografie autorů

Na základě provedených studií se tedy ukázalo, že při dodržení nezbytných pravidel pro přípravu střev na kolonoskopii nebo jiné výzkumné metody jsou dosažitelné dobré výsledky bez ohledu na způsob přípravy. Porušení těchto pravidel může zdiskreditovat jakýkoli, i ten nejúčinnější a nejbezpečnější prostředek [20, 21]. Pro správnou přípravu střev je povinné přísné dodržování diety bez strusky. Podle endoskopistů a pacientů je z používaných metod přípravy nejpřijatelnější Fleet Phospho-soda. V diferenciální diagnostice Crohnovy choroby by však mělo být její použití omezeno, protože při interpretaci endoskopického obrazu jsou možné falešně pozitivní výsledky.