Jak léčit tromboembolii malých větví plicní tepny a jaké jsou příznaky (příznaky) plicní embolie

Plicní embolie (PE) – jedná se o ucpání plicních tepen trombem, což vede ke snížení výměny plynů, kyslíkovému hladovění tkání a orgánů (hypoxie). Ve 30 % případů se rozvine plicní infarkt — ischemie plicní tkáně.

Trombóza může být život ohrožující, zvláště pokud se jedná o plovoucí trombus ze žil dolních končetin. Když se velké tepny ucpou, srdce nemůže překonat odpor vytvořený trombem, což vede k akutnímu selhání pravé komory a zástavě srdce. Nejnebezpečnějším typem plicní embolie je sedlová embolie. Sedlová plicní embolie vzniká, když velký trombus blokuje hlavní kmen plicní tepny v úrovni jejího rozdvojení, nebo obě hlavní větve najednou. Sedlová plicní embolie tvoří 2–5 % všech případů PE.

Vypnutí i malé části cévního řečiště vede k hypertenzi plicního oběhu, což vytváří zátěž pro pravou srdeční komoru. Pomoc při plicní embolii by měla být poskytnuta co nejdříve. Povaha léčby PE závisí na závažnosti, hemodynamické stabilitě a začátku. Po rozpuštění nebo odstranění trombu je nutné dlouhodobé pozorování a terapie po dobu minimálně 3 měsíců.

Příznaky plicní embolie

Při PE je pozorována náhlá dušnost, pleurická bolest, tachypnoe a tachykardie. Při masivní plicní embolii – cyanóza, hypotenze, dilatace krčních žil, edém, šok.

Hlavní příznaky plicní embolie

Mezi hlavní příznaky plicní embolie patří:

• Dýchavičnost (dušnost) se objeví náhle, bez předchozích příznaků. Sezení obvykle usnadňuje dýchání, ale vleže může příznaky zhoršit.
• Bolest za hrudní kostí (pleuritická bolest) – bolest způsobená podrážděním pohrudnice, která se zesiluje dýcháním. Může být způsobeno plicním infarktem, který PE často doprovází.
• Rychlé dýchání (tachypnoe) je spojena s potřebou dalšího kyslíku.
• Srdeční búšení (tachykardie) je kompenzační mechanismus pro dodání dostatečného přísunu kyslíku do orgánů a tkání.

Příznaky v těžkém stavu

V závažnějších případech, které indikují masivní PE, lze pozorovat následující:

• Modrost kůže (cyanóza) vzniká v důsledku výrazného snížení hladiny kyslíku v krvi a snížení průtoku krve. Centrální cyanóza indikuje závažný nedostatek kyslíku a periferní cyanóza ukazuje na zhoršení prokrvení končetin.
• Bolest v srdci (ischemická bolest) vzniká v důsledku nedostatečného prokrvení myokardu pravé komory, který nezvládá zvýšený odpor vytvářený trombem v plicnici.
• Rozšíření jugulární žíly indikuje zvýšení centrálního žilního tlaku, které je spojeno se selháním pravé komory.
• Otoky nohou a břicha ukazují na systémovou žilní kongesci.

Příznaky rozvíjejícího se šoku

Při těžké hypotenzi a déletrvající hypoxémii se snižuje průtok krve do životně důležitých orgánů včetně mozku. Tento stav se nazývá hypoperfuze a je kritický. S rozvojem šoku se tachykardie stává výraznější a trvalejší a přidávají se další příznaky:

• nízký krevní tlak (hypotenze) je klíčovým příznakem šoku;
• zvýšené pocení a bledost;
• studené a vlhké končetiny;
• bledost pokožky;
• snížené močení (oligurie);
• zmatenost nebo mdloby.

Klasifikace a klinický obraz plicní embolie

Klinický obraz plicní embolie závisí na tom, jak silně je narušeno prokrvení plic.

Podle masivnosti trombózy lze rozlišit tři typy plicní embolie (PE):

1. Masivní tromboembolismus. Velký trombus uzavírá hlavní kmen nebo hlavní větve plicní tepny a snižuje průtok krve v plicích o více než 60 %. Tato forma plicní embolie je charakterizována náhlým nástupem a kritickým stavem vyžadujícím okamžitou akci.
2. Submasivní tromboembolismus. Obstrukce na úrovni segmentálních a lobárních větví. Nejčastějšími příznaky jsou dušnost, bolest na hrudi, tachykardie a mírný pokles krevního tlaku. Klinické projevy submasivního tromboembolismu se vyvíjejí náhle a narůstají během několika hodin, dnů nebo týdnů.
3. Tromboembolie malých plicních tepen. Lokalizované poškození plic. Projevuje se jako přetrvávající dušnost, snížená fyzická odolnost a rozvoj selhání pravé komory.

Aktuální

Nemoc může postupovat nadšeně, subakutní и chronicky. Závažnost PE závisí na velikosti a počtu krevních sraženin, stejně jako na schopnosti těla kompenzovat. Masivní PE se nejčastěji projevuje akutně, submasivní PE se může projevit akutně nebo subakutně a tromboembolie malých tepen má často subakutní nebo chronický průběh.

Akutní plicní embolie se liší z hlediska hemodynamické stability:

• Hemodynamicky nestabilní PE vyznačuje se významnými změnami krevního tlaku a představuje vysoké riziko rozvoje obstrukčního šoku a smrti.
• Hemodynamicky stabilní PE může způsobit střední hypertenzi a představuje střední riziko.

Diagnostika plicní embolie v Petrohradu

‍⚕️ <b>+7 (812) 323‑07‑49</b> nebo <b>+7 (921) 932‑14‑79</b>

Diagnostika jakéhokoli typu PE zahrnuje odběr anamnézy a fyzikální vyšetření. Během schůzky může pneumolog zaznamenat oslabené dýchání a v případě plicního infarktu hluk z pleurálního tření. Také se provádí palpace břicha a hodnotí se velikost jater.

Zvýraznění druhé ozvy na aortě, systolický šelest a cvalový rytmus většinou zjistí kardiolog, jehož další konzultace bude nutná.

Testy, které může pulmonolog a kardiolog objednat k potvrzení diagnózy:

• Koagulogram. Zvýšená úroveň D-dimer označuje aktivní procesy tvorby a rozpouštění trombu. Další koagulační parametry (PT, INR, APTT, fibrinogen) mohou být užitečné pro obecné posouzení stavu krevního koagulačního systému a vyloučení jiných poruch koagulace.
• Analýza arteriálních krevních plynů (ABG) vám umožní posoudit saturaci krve kyslíkem.
• EKG může pomoci identifikovat tachykardii a známky zátěže pravé komory, což jsou nespecifické známky PE.
• Ultrazvuk srdce ukazuje zvýšení tlaku v plicní tepně, pomáhá zhodnotit srdeční funkci a detekovat krevní sraženiny.
• Ultrazvukové dopplerovské zobrazení žil dolních končetin ukazuje hlubokou žilní trombózu, častý zdroj plicní embolie.
• RTG může vykazovat nepřímé známky plicní embolie: rozšíření plicní tepny, známky plicního infarktu (trojúhelníkové oblasti ztmavnutí), hypertrofie pravé komory (zvětšení srdečního stínu), tekutina v pleurální dutině (ztmavnutí v dolní části hrudníku). Radiografické změny mohou chybět.
• Počítačová tomografická angiografie (CTA) umožňuje přímou vizualizaci trombů v plicních tepnách a je zlatým standardem pro diagnostiku PE.
• Perfuzní scintigrafie plic umožňuje vizualizaci distribuce průtoku krve v plicní tkáni.
• Angiopulmonografie umožňuje vizualizaci krevních sraženin v plicních tepnách pomocí kontrastní látky.

Léčba <u>akutní/subakutní</u> plicní embolie

Obvykle se provádí v nemocnici a zahrnuje intenzivní terapii, medikaci a v případě potřeby chirurgickou léčbu:

1. Okysličení (přídavný kyslík): Pokud kyslík dodávaný nosní kanylou nebo obličejovou maskou nezajistí adekvátní okysličení, pacient může vyžadovat intubaci a umístění na ventilátor.
2. Vazopresory (vazokonstriktory): Používají se při akutním srdečním selhání pravé komory nebo přetrvávající hypotenzi.
3. Přímá a nepřímá antikoagulancia: Používá se k zastavení krevních sraženin, včetně antagonistů vitaminu K.
4. Trombolýza (rozpouštění sraženiny): Provádí se pomocí fibrinolytik systémově (intravenózně) nebo lokálně katetrem, pokud je požadováno cílené rozpouštění trombu. Například při masivní plicní embolii nebo hluboké žilní trombóze.
5. Řešení pro udržení objemu cirkulující krve: Používají se solné roztoky, koloidní a krystaloidní roztoky.
6. Trombektomie: Chirurgické odstranění nově vytvořené krevní sraženiny z krevní cévy. Metoda se používá v těžkých případech, kdy se jiné léčebné metody ukázaly jako neúčinné nebo jsou nutné bezprostřední obnovení průtoku krve.

Po použití antikoagulancií nebo trombolytik se krevní sraženiny ne vždy zcela rozpustí. Trombektomie také nemusí zcela odstranit všechny trombotické hmoty kvůli složitosti postupu. Tromby tak mohou zůstat připojeny ke stěnám plicních cév, což vede k rozvoji chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH).

Je důležité si uvědomit, že i po úspěšné léčbě je nutné další pozorování řadou specializovaných specialistů: kardiologem, flebologem, pneumologem a v případě trombofilního stavu také hematologem.

Léčba <u>chronický</u> plicní embolie

Zahrnuje chirurgické a terapeutické metody

V případech chronické PE vedoucí k CTEPH je účinná chirurgická léčba:

• Plicní endarterektomie je komplexní výkon, který zahrnuje otevřené odstranění krevních sraženin a jizevnaté tkáně z plicních tepen;
• Balónková plicní angioplastika je novou léčebnou možností zaměřenou na rozšíření zúžených oblastí plicní tepny u pacientů, kteří nejsou kandidáty na otevřenou operaci.

Plicní embolie je ucpání průsvitu velkých, středních nebo malých větví plicní tepny trombem-embolem, který se ve většině případů tvoří v žilách dolních končetin. Blokujte průtok krve v plicní tepně:

• krevní sraženiny;
• cizí tělesa, jako je embolický materiál;
• nahromadění tukové tkáně, vzduchu, nádorových buněk nebo plodové vody.

Nejčastěji je PE provokována krevními sraženinami. Tento nebezpečný stav je vážným zdravotním problémem, protože často vede ke smrti mnoha pacientů po operacích nebo s kardiovaskulárními patologiemi.

Otevřít Rozsviťte se

Klasifikace

Závažnost PE klasifikují odborníci v závislosti na rozsahu poškození plicní tepny:

• Nemasivní.
  Postiženo je méně než 30 % malých distálních tepen, bez příznaků nebo projevů, jako je plicní infarkt.
• Submasivní.
  Uzavře se 30–50 % několika lobárních nebo mnohočetných segmentálních plicních tepen a léze se projeví jako srdeční selhání pravé komory.
• Masivní.
  Více než 50 % hlavních plicních tepen a kmene plicnice je zablokováno a u oběti se rozvine kardiogenní šok nebo systémová hypotenze.

Pokud je ucpáno více než 75 % cév, vzniká smrtelná plicní embolie.

Plicní tromboembolismus se může vyskytovat v různých formách:

• Ostrý.
  Náhlý nástup, rychlá progrese; netrvá déle než 3-5 dní a je komplikován plicním infarktem.
• Subakutní (vleklé).
  S trombózou velkých a středních větví plicní tepny a mnohočetnými plicními infarkty; trvá několik týdnů, postupuje pomalu s narůstajícím selháním pravé komory a dýcháním; může vést k opakované tromboembolii, která je často smrtelná.
• Chronické (recidivující).
  Často vyvolané onkopatologiemi a srdečními chorobami nebo pooperačním obdobím; provázené opakovanými trombózami, záněty pohrudnice atd.
• Nejostřejší (blesk).
  Akutní respirační selhání, kolaps; fibrilace komor a zástava dechu jsou způsobeny okamžitým a úplným ucpáním tepenného kmene nebo jeho hlavních kmenů; Smrt nastává během několika minut.

Otevřít Rozsviťte se

Etiologie

Hlavní příčinou plicní embolie jsou krevní sraženiny, které se tvoří v důsledku zhoršeného průtoku krve, poškození vnitřní vrstvy cév, inhibice fibrinolýzy a hyperkoagulace. V téměř 80–90 % případů se tvoří krevní sraženiny a jsou odmítnuty z dolní duté žíly, ve zbývajících 10–20 % – z komor srdce nebo horní duté žíly. Jiné typy plicní embolie jsou vzácné.

PE může být důsledkem různých onemocnění a stavů:

• patologie cév nohou: hluboká žilní trombóza (v 70–90 % případů – z popliteální žíly a výše, pánevní žíly), tromboangiitida, obliterující ateroskleróza, endarteritida;
• srdeční patologie: ischemická choroba srdeční, myokarditida, endokarditida, arytmie atd.;
• revmatologická onemocnění;
• antifosfolipidový syndrom;
• septický generalizovaný proces u bakteriálních infekcí;
• velké kavernózní hemangiomy;
• onkologické patologie;
• trauma;
• dlouhodobá imobilizace končetin v důsledku zranění;
• operace;
• transplantace umělé srdeční chlopně;
• dlouhý odpočinek na lůžku;
• setrvání v jedné poloze po dlouhou dobu (například během cesty, letu atd.);
• zvýšená viskozita krve: trombofilie, dědičná onemocnění, srpkovitá anémie, mnohočetný myelom, polycytémie atd.

Otevřít Rozsviťte se

Následující faktory zvyšují pravděpodobnost rozvoje plicního tromboembolismu:

• věk nad 40 let;
• zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi;
• dehydratace;
• užívání vysokých dávek diuretik;
• křečové žíly;
• žilní kongesce;
• poruchy hemostázy a metabolismu;
• erytrocytóza;
• dysproteinémie;
• hypoxie;
• těhotenství, porod a poporodní období;
• provádění IVF;
• chemoterapie;
• kouření;
• mrtvice;
• ionizující záření;
• Crohnova choroba;
• nefrotický syndrom;
• přítomnost umělých tkanin;
• paroxysmální noční hemoglobinurie;
• zvýšené hladiny estrogenu: hormonální nerovnováha, užívání perorální antikoncepce a jiných léků obsahujících estrogen;
• anamnéza plicní embolie atd.

Otevřít Rozsviťte se

Ve většině případů je plicní tromboembolismus způsoben kombinací faktorů.

Otevřít Rozsviťte se

Patogeneze plicní embolie

Embolus je krevní sraženina, která se nachází v lumen žíly a je připojena k její stěně pouze na spodině. Takové plovoucí tromby se odlomí a jsou dodávány do plicní tepny spolu s průtokem krve. Pokud je průměr sraženiny velký, blokuje lumen tepny. Krevní oběh se stává nemožným. Závažnost poruch krevního oběhu je dána velikostí a počtem embolů, jejich lokalizací v plicní tepně, stavem plic a aktivitou trombolytického systému.

Příznaky se u malých embolií neprojevují, v 10 % případů se projevují jako plicní infarkt. Při velkých krevních sraženinách je výrazně narušena práce segmentů nebo laloků plic, vzniká hypoxie, zvyšuje se tlak v plicní tepně a zvyšuje se zatížení pravé srdeční komory. Masivní tromboembolismus vede k rozvoji šoku a systémové hypotenze.

Výsledek plicní tromboembolie závisí na její závažnosti a včasnosti lékařské péče.

Otevřít Rozsviťte se

Klinické projevy

Na rozvoj PE lze předpokládat následující charakteristickou kombinaci náhle se vyskytujících příznaků:

• rychlé dýchání;
• dušnost;
• bolest a nepohodlí v oblasti srdce;
• hemoptysis;
• cyanóza rtů, uší, špičky nosu a prstů (až do litinového odstínu).

Otevřít Rozsviťte se

Závažnost a povaha příznaků plicní embolie závisí na stupni ucpání cévy.

Při nemasivním ucpání známky PE po určitou dobu chybí. Později si pacient stěžuje na dušnost, kašel s krví ve sputu, bolest na hrudi a horečku. Při provádění rentgenového snímku se v postižené oblasti, která je místem plicního infarktu, odhalí „trojúhelníkový stín“.

Při submasivní tromboembolii je výrazněji narušen krevní oběh, pacient pociťuje silnou dušnost a bledost, dýchání se stává častějším. Nos, uši a konečky prstů zmodrají. Krevní tlak se nemusí měnit. Objevují se stížnosti na bolest v srdci, srdeční tep se stává častějším. Všechny tyto příznaky se zhoršují při pokusu lehnout si.

Při masivní tromboembolii se stav pacienta velmi rychle zhoršuje. Tlak prudce klesá, zvyšuje se dušnost a dochází k mdlobám. Při absenci kvalifikované pomoci a ve vážných případech rychle nastává smrt.

Otevřít Rozsviťte se

Vlastnosti průběhu těhotenství

Během těhotenství se příznaky plicní embolie mohou objevit kdykoli. Jeho pravděpodobnost se zvyšuje také během porodu a v poporodním období.

Pokud se objeví komplikace v prvním trimestru, doporučuje se ženě těhotenství ukončit. Radikální opatření souvisí s tím, že je vysoká pravděpodobnost recidivy tromboembolie a pro diagnostiku a léčbu pacientky budou předepsány metody a léky nebezpečné pro plod a průběh gestace.

Pokud se PE vyvine v II-III trimestru, je rozhodnutí o zachování gestace učiněno individuálně a závisí na stavu ženy a plodu. Po celou dobu těhotenství musí být pacientka pod dohledem porodníka-gynekologa, kardiologa a cévního chirurga, hematologa a anesteziologa-resuscitátora. Je předepsána trvalá antikoagulační léčba a pravidelné krevní testy na koagulaci, echokardiografie, echografie a sledování plodu.

Pokud je stav stabilní, lze těhotenství udržet. Léčba ženy a porod by měly být prováděny ve specializovaném centru pod stálým lékařským dohledem. Pokud se známky plicní hypertenze zhorší, stav budoucího dítěte se zhorší a objeví se další extragenitální komplikace, doporučuje se ukončit těhotenství.

Otevřít Rozsviťte se

Funkce u dětí

PE u dětí je ve srovnání s dospělými poměrně vzácným jevem a její prevalence v průběhu roku nepřesahuje 1–5 případů na 100000 XNUMX dětí. Vrchol této nebezpečné komplikace nastává v novorozeneckém a adolescenčním období.

Nejčastějšími příčinami plicního tromboembolismu v dětství jsou těžké infekce, vrozené srdeční vady a patologie, zhoubné nádory, traumata, přítomnost centrálního žilního katétru a trombofilie. K většině těchto nehod dochází u dětí, které podstupují aktivní léčbu.

Otevřít Rozsviťte se

Komplikace plicní embolie

Důsledky plicní embolie mohou zahrnovat následující stavy a patologie:

• Infarkt plic
• Plicní Hypertenze
• Akutní selhání ledvin
• Pleurisy
• pneumonie
• plicní absces
• Empyém
• Pneumotorax
• Střevní paréza
• Riziko opakovaného PE
• Akutní plicní srdeční onemocnění
• Zástava dechu
• Kardiogenní šok
• Smrt
• Mozkový syndrom: ztráta vědomí, křeče, kóma

Otevřít Rozsviťte se

První pomoc při plicní embolii

Pohotovostní péče o PE by měla začít okamžitým voláním pohotovostní lékařské pomoci. V případě podezření na tento stav by měl být operátor informován.

Před příjezdem lékaře jsou v případě plicní embolie přijata následující opatření pohotovostní péče:

• posadit nebo položit pacienta se zvednutou hlavou;
• odstranit nebo rozepnout oděv, který omezuje dýchání;
• zajistit čerstvý vzduch;
• pacienta uklidnit. Nenechte ho pít, jíst ani vstávat. Neodcházej sám;
• sledujte své dýchání, puls a krevní tlak.

Informujte přijíždějícího lékaře o příznacích, které pacient měl.

Otevřít Rozsviťte se

Diagnóza plicní embolie

Ke zjištění PE je povolán kardiolog. Pacientům jsou předepsány laboratorní a instrumentální studie:

• obecná analýza krve a moči;
• biochemický krevní test;
• koagulogram;
• krevní test D-dimeru;
• analýza krevních plynů;
• EKG v dynamice;
• radiografie plic;
• Echo-CG;
• scintigrafie plic;
• CT angiopulmonografie;
• angiopulmonografie;
• Dopplerografie krevních cév;
• kontrastní flebografie.

Otevřít Rozsviťte se

Hlavními cíli diagnostiky plicní embolie je identifikace lokalizace trombu, posouzení závažnosti poruchy krevního oběhu a určení zdroje trombu, aby se předešlo recidivě. Tyto údaje pomáhají vytvořit účinný léčebný plán.

Otevřít Rozsviťte se

Léčba plicní embolie

V nemocnici je neodkladná péče poskytována na jednotce intenzivní péče. Pacient podstoupí kardiopulmonální resuscitaci a symptomatickou terapii pro jakékoli komplikace, které se objeví:

• kyslíková terapie (v případě potřeby mechanická ventilace);
• medikamentózní terapie (solné roztoky, vasopresory, antikoagulancia, narkotická analgetika, trombolytika, antiarytmika, glukokortikoidy a spazmolytika).

Další terapie je zaměřena na stabilizaci plicního oběhu a prevenci plicní hypertenze.

Všichni pacienti musí zůstat na lůžku. Předepisuje se také oxygenoterapie, léky na ředění krve a stabilizace krevního tlaku. V raném období jsou předepsána trombolytika a později, aby se zabránilo relapsům, je předepsána heparinová terapie. V případě zápalu plic a plicního infarktu jsou předepsána antibiotika.

Pokud je konzervativní léčba plicní embolie nebo masivní trombózy neúčinná, zapojují se cévní chirurgové. Existují různé metody, které lze použít k chirurgickému odstranění krevní sraženiny:

• plicní embolektomie;
• intravaskulární embolektomie;
• katetrizační fragmentace tromboembolu.

Většina operací se provádí pomocí minimálně invazivních technik. V případě recidivující plicní embolie je indikována instalace cava filtru.

Po chirurgické léčbě PE je pacientovi předepsána medikamentózní terapie, aby se zabránilo tvorbě trombu.

Během léčby musí pacient pravidelně podstupovat krevní testy k posouzení účinnosti a úpravě dávek antikoagulancií a trombolytik. Délka terapie závisí na závažnosti stavu.

Otevřít Rozsviťte se

Sledování vyléčení a prognózy

Kvalita léčby se hodnotí pomocí opakovaných studií ke zjištění průchodnosti plicní tepny a stavu systému srážení krve. Jsou předepsány lékařem během ambulantního pozorování pacienta.

Prognóza plicní embolie závisí na velikosti trombu, počtu ucpaných plicních cév, včasnosti a správnosti neodkladné péče a léčby a přítomnosti doprovodných patologií. V případě rozsáhlé embolie přesahuje úmrtnost 30 %. V 90 % případů nastává smrt kvůli nedostatku kvalifikované a včasné pomoci.

Otevřít Rozsviťte se

Prevence plicní embolie

Prevence zahrnuje dodržování řady doporučení kardiologů. Následuje:

• přestat kouřit;
• jíst správně;
• zabránit obezitě;
• vyhnout se dlouhodobé imobilizaci;
• předcházet zraněním;
• provádět preventivní prohlídky;
• pravidelně navštěvujte svého lékaře pro léčbu a prevenci komplikací chronických onemocnění;
• užívejte léky na ředění krve podle doporučení lékaře.

Otevřít Rozsviťte se

Článek má pouze informativní charakter. Pamatujte prosím: samoléčba může být škodlivá pro vaše zdraví.

Otevřít Rozsviťte se

Kardiolog nejvyšší kategorie, terapeut, Ph.D.

Jaký lékař léčí plicní embolii?

Naši operátoři call centra vám pomohou zjistit, který lékař léčí PE na klinice MEDIKOM, na odděleních v Pechersku a Obolonu. Léčba plicní embolie v Kyjevě může být prováděna s pomocí odborníků. Naše klinika má všechny potřebné specialisty pro poskytování neodkladné péče a léčby. Domluvte si schůzku a buďte zdraví!