Hypoglykemické kóma u dětí. Důvody. Příznaky. Diagnostika. Zacházení

Hypoglykémie nebo nízká hladina glukózy v plazmě může vést ke stimulaci sympatického nervového systému a dysfunkci centrálního nervového systému. U pacientů s diabetes mellitus, kteří dostávají inzulín nebo hypoglykemickou léčbu, se často rozvine hypoglykémie (hladina glukózy ≤ 70 mg/dl). Hypoglykémie, která není spojena s exogenním příjmem inzulínu, je přitom vzácným klinickým syndromem, který může být vyprovokován různými poruchami nebo léky. Diagnóza vyžaduje krevní testy v době nástupu příznaků nebo během 72hodinového hladovění. Léčba hypoglykémie spočívá v poskytnutí tělu glukózy v kombinaci s eliminací základního predisponujícího onemocnění.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Symptomatická hypoglykémie je nejčastěji komplikací medikamentózní léčby diabetes mellitus perorálními antihyperglykemickými léky (zejména deriváty sulfonylurey) a inzulinem.

Symptomatická hypoglykémie nesouvisející s léčbou diabetu je relativně vzácná, částečně proto, že tělo má mnoho kontraregulačních mechanismů pro kompenzaci nízké hladiny glukózy v krvi. V reakci na akutní hypoglykémii se uvolňují glukagon a adrenalin, které se zdají být první obrannou linií. Důležitou roli při obnovení normální hladiny glukózy po déletrvající hypoglykémii hraje také zvýšení hladiny kortizolu a růstového hormonu v krvi. Práh pro uvolňování těchto hormonů je obvykle vyšší než nástup příznaků hypoglykémie. Tato část nepokrývá dědičné nebo vrozené syndromy, které způsobují hypoglykémii v kojeneckém a dětském věku.

Etiologie hypoglykémie

U pacientů bez diabetu je hypoglykémie vzácná. Může se objevit nalačno nebo v postprandiálním stavu (1-3 hodiny po jídle) a může být klasifikován jako zprostředkovaný inzulínem nebo nezprostředkovaný inzulínem.

Pohodlná praktická klasifikace je založena na klinickém stavu pacientů: zda vypadají prakticky zdraví nebo nemocní.

U dobře vypadajících dospělých bez diabetu zahrnuje diferenciální diagnostika onemocnění související s inzulínem a nesouvisející s inzulínem.

Mezi příčiny zprostředkované inzulínem patří

• Exogenní inzulín
• Použití sekretagog inzulínu (sulfonylmočoviny; např. glyburid, glipizid, glimepirid)
• Inzulinom
• Postbariatrická hypoglykémie
• Syndrom neinzulinogenní pankreatogenní hypoglykémie (NIPHS)
• Autoimunitní inzulínová hypoglykémie

Inzulinom je vzácný neuroendokrinní nádor, který pochází z beta buněk vylučujících inzulín. Obvykle způsobuje hypoglykémii nalačno, i když se může objevit i postprandiální hypoglykémie.

Hypoglykémie po bariatrické operaci je hyperinzulinemická hypoglykémie, která se někdy vyvine roky po bariatrické operaci (zejména po bypassu žaludku Roux-en-Y). Tato forma onemocnění je vzácná, ale přesné statistiky výskytu nejsou známy a patologické vyšetření vzorků ukazuje na nesidioblastózu (hypertrofii beta buněk pankreatu). Hypoglykémie je obvykle postprandiální.

NIPHS je vzácná porucha, při které se u pacientů bez anamnézy bariatrické operace rozvine hyperinzulinemická hypoglykémie bez příčiny identifikované zobrazovacími studiemi. Hypoglykémie se obvykle rozvíjí po jídle a chirurgické vzorky vykazují rysy nesidioblastózy.

Inzulínová autoimunitní hypoglykémie je stav, který se nejčastěji vyskytuje u pacientů s jinými autoimunitními onemocněními, jako je systémový lupus erythematodes. Autoprotilátky se vážou na inzulín nebo inzulínové receptory na buněčných membránách v cílových tkáních (např. játra, svaly, tuková tkáň) a disociují. Cirkulující inzulín se po uvolnění z protilátek stane dostupným pro navázání na receptory, což způsobí hypoglykémii. Léčba se provádí pomocí kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv.

Mezi příčiny nesouvisející s inzulínem patří:

• Adrenální insuficience
• Užívání jiných látek než inzulínu nebo sulfonylmočoviny (např. chinin, gatifloxacin, pentamidin, alkohol)

U nemocných pacientů zahrnuje diferenciální diagnóza také stavy zprostředkované inzulinem a nezprostředkované inzulinem.

Mezi onemocnění zprostředkovaná inzulínem patří

• Exogenní inzulín
• Použití sekretagogů inzulínu (sulfonylmočoviny)

Mezi onemocnění, která nejsou zprostředkovaná inzulínem, patří:

• Podvýživa nebo hladovění
• cirhóza
• Sepsis
• Onemocnění ledvin v konečném stádiu
• Srdeční selhání, v pozdních stádiích
• Nedostatek adrenalinu
• Hypoglykemie tumoru bez ostrůvkových buněk
• Užívání jiných léků (ne inzulínu nebo sulfonylmočoviny)

U nemocných a hospitalizovaných pacientů spontánní hypoglykémie, která není způsobena léky. K tomu může dojít, když je špatná výživa kombinována s progresivním selháním orgánů (zejména jater, ledvin nebo srdce) a/nebo sepsí. U takových pacientů má přítomnost hypoglykémie špatnou prognózu.

Hypoglykémie z jiných než ostrůvkových buněk je vzácný stav způsobený produkcí velkého množství aberantních forem inzulínu podobného růstového faktoru 2 (IGF-2) nádorem. Aberantní forma IGF-2 se váže na inzulínový receptor a způsobuje hypoglykémii. V době, kdy se rozvine hypoglykémie, nádor již obvykle dosáhl pozdního stadia.

Zpoždění ve zpracování krevních vzorků může vést k falešným výsledkům (pseudohypoglykémie), protože červené krvinky a bílé krvinky, zvláště když je jejich počet zvýšený (např. u leukémie nebo polycytémie), absorbují glukózu. Špatná cirkulace v prstech může také vést k falešně nízkým hladinám glukózy v kapilární krvi.

Fiktivní hypoglykémie je skutečná hypoglykémie způsobená užíváním SM nebo podáváním inzulínu bez lékařského předpisu.

Příznaky a známky hypoglykémie

Zvýšená aktivita autonomního nervového systému v reakci na sníženou hladinu glukózy v plazmě způsobuje pocení, nevolnost, pocity horka, úzkost a hlad, třes, bušení srdce a parestezie. Nedostatečný přísun glukózy do mozku je doprovázen bolestí hlavy, rozmazaným nebo dvojitým viděním, poruchou vědomí, neklidem, křečemi a komatem. U starších pacientů může být hypoglykémie doprovázena afázií nebo hemiparézou a častěji vede k cévní mozkové příhodě, infarktu myokardu a náhlé smrti.

Pacienti s diabetes mellitus, zejména s diabetem 1. typu, dlouhodobým diabetem 2. typu nebo pacienti s častými hypoglykemiemi, si hypoglykemické epizody nemusí uvědomovat, protože již nepociťují autonomní příznaky (hypoglykemické nevědomí) ( 1 ).

V kontrolovaných studiích se symptomy aktivace autonomního nervového systému objevují při hladinách glukózy v plazmě přibližně 60 mg/dl (3,3 mmol/l) nebo nižších, zatímco symptomy centrálního nervového systému se objevují při hladinách přibližně 50 mg/dl (2,8 mmol/l) nebo nižší ( 2 ) Mnoho pacientů nemusí mít příznaky ani při těchto hladinách glukózy, zatímco lidé s příznaky hypoglykémie mohou mít normální koncentrace glukózy.

Referenční materiály o symptomech

1. 1. Martin-Timon I, Del Cañizo-Gómez FJ. Mechanismy neuvědomování si hypoglykémie a důsledky u diabetiků. Světová cukrovka J 2015;6(7):912-926. doi:10.4239/wjd.v6.i7.912
2. 2. Cryer PE. Příznaky hypoglykémie, prahové hodnoty pro jejich výskyt a neznalost hypoglykémie. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28(3):495-vi. doi:10.1016/s0889-8529(05)70084-0

Diagnóza hypoglykémie

• Měření glukózy v krvi

U pacientů s diabetes mellitus, kteří užívají inzulín nebo hypoglykemické léky, hladina glukózy v krvi

Závažnost hypoglykémie u pacientů s diabetem závisí na hladině glukózy v krvi a potřebě pomoci

• Hypoglykémie 1. fáze (mírná): glykémie < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l), ale ≥ 54 mg/dl (≥ 3 mmol/l)
• Hypoglykémie 2. fáze (střední): hladina glukózy v krvi < 54 mg/dl (< 3 mmol/l)
• Hypoglykémie 3. fáze (těžká): vyžaduje pomoc druhých v důsledku změn duševního nebo fyzického stavu

U pacientů, kteří nedostávají léčbu diabetu, vyžaduje diagnóza hypoglykemické poruchy potvrzení Whippleovy triády nebo nízké hladiny glukózy v krvi nalačno. Whippleova triáda zahrnuje:

• Příznaky hypoglykémie
• Nízká hladina glukózy v plazmě (
• Snížení příznaků pomocí dextrózy nebo jiných cukrů

Pokud je v době výskytu příznaků přítomen zdravotnický pracovník, měl by být odebrán vzorek krve a odeslán na vyšetření glukózy ve zkumavce obsahující inhibitor glykolýzy. Pokud je hladina glukózy normální, diagnóza hypoglykémie je vyloučena a je třeba prozkoumat jiné příčiny příznaků. Pokud jsou hladiny glukózy abnormálně nízké a příčinu nelze určit z anamnézy (např. léky, nedostatečnost nadledvin, těžká podvýživa, selhání orgánů nebo sepse), je třeba zkontrolovat hladiny inzulínu v séru, hladiny inzulínových protilátek a hladiny sulfonylmočoviny. Měřením C-peptidu a proinzulinu ve stejné zkumavce je možné odlišit formy onemocnění zprostředkované inzulinem od nezprostředkovaných forem onemocnění, stejně jako skutečnou hypoglykémii od fyziologické, což zase může eliminovat potřebu dalších vyšetření .

Je však velmi vzácné, aby byl zdravotník přítomen, když se u pacienta rozvinou příznaky hypoglykémie. Domácí měření glukometru je nespolehlivé a neexistuje jasná mezní hladina glykovaného hemoglobinu (HbA1C), která by odlišovala dlouhotrvající hypoglykémii od normoglykémie. Kontinuální monitorování glukózy má také méně přesné hodnoty v hypoglykemickém rozsahu. Potřeba podrobnějších diagnostických studií tedy vychází z předpokladu skutečné existence patologie způsobující hypoglykémii.

K odlišení inzulinem zprostředkované hypoglykémie od neinzulínem zprostředkované hypoglykémie a určení etiologie onemocnění může být zapotřebí 48- nebo 72hodinové hladovění. Dlouhodobé hladovění může vyvolat hypoglykémii u osoby s anamnézou hypoglykémie nalačno.

Standardní diagnostickou metodou je 72hodinový test nalačno prováděný za kontrolovaných podmínek. Téměř u všech pacientů s hypoglykemickou poruchou však ke zjištění hypoglykémie stačí 48hodinový hladovění a celých 72 hodin nemusí být nutné. Pacienti pijí pouze nekalorické nápoje bez kofeinu. Hladina glukózy v plazmě se měří na začátku, když se objeví příznaky, a každé 4 až 6 hodin nebo každou 1 až 2 hodiny, pokud hladiny glukózy klesnou pod 70 mg/dl (3,9 mmol/l).

Na konci testu nalačno se měří hladiny beta-hydroxybutyrátu (který by měl být u inzulinomu nízký) a sérové ​​sulfonylmočoviny k detekci hypoglykémie vyvolané léky a také hladiny glukózy v plazmě po intravenózním podání glukagonu (inzulinom je charakterizován prudkým zvýšením v hladinách glukózy). Senzitivita, specificita a prognostický význam výsledků získaných tímto výzkumným protokolem zůstávají neznámé.

Pokud nedojde k rozvoji symptomatické hypoglykémie po 48 až 72 hodinách nalačno, je pacientovi nabídnuto 30 minut intenzivní fyzické aktivity. Pokud nedojde k hypoglykémii, je inzulinom prakticky vyloučen a další studie nejsou indikovány.

Neexistuje jasně definovaná spodní hranice hladiny glukózy, která by jasně ukazovala na rozvoj hypoglykémie při řízeném hladovění. Ženy mají o něco nižší hladiny glukózy nalačno než muži a nemusí pociťovat příznaky ani při hladinách glukózy nižších než 50 mg/dl (2,8 mmol/l).

U pacientů s postprandiálním typem hypoglykémie, jako jsou pacienti s hypoglykémií po bariatrické operaci, nemusí dlouhodobé hladovění vyvolat hypoglykémii. U takových lidí by měla být hypoglykémie hodnocena po požití smíšeného jídla nebo po jídle podobném tomu, které dříve způsobilo příznaky hypoglykémie (často s vysokým obsahem rafinovaných sacharidů a tuků). Měření hladiny glukózy glukometrem s testovacími proužky a krevní testy na glukózu, inzulín a C-peptid lze provádět v intervalu 30 minut po jídle po dobu 4 hodin.

Léčba hypoglykémie

• Cukr orálně nebo dextróza intravenózně
• Někdy – parenterální glukagon

Léčba pacientů užívajících hypoglykemické léky

Okamžitá léčba hypoglykémie spočívá v tom, že se pacientovi podá glukóza. Pacienti s rizikem hypoglykemie by měli mít neustále u sebe glukagon nebo dasiglukagon a rodinní příslušníci a důvěryhodní pečovatelé by měli být vyškoleni v postupech pro nouzové případy hypoglykémie.

U pacientů užívajících hypoglykemická léčiva (inzulín nebo deriváty sulfonylmočoviny) hladiny glukózy v plazmě

Pacienti, kteří jsou schopni jíst a pít, mohou pít ovocné šťávy, sladkou vodu, roztoky glukózy, jíst bonbóny nebo jiné sladkosti nebo žvýkat glukózové tablety, když se objeví příznaky.

Při léčbě hypoglykémie je třeba dodržovat „pravidlo 15“. Obvykle stačí užít 15 g rozpuštěné glukózy nebo sacharózy. Po 15 minutách by měl pacient zkontrolovat hladinu glukózy v krvi, a pokud není > 80 mg/dl (> 4,4 mmol/L), vzít dalších 15 g cukru. Jakmile hladina glukózy stoupne na > 80 mg/dl, může pacient sníst jídlo obsahující komplexní sacharidy a bílkoviny, aby se zabránilo opětovnému poklesu hladiny glukózy.

U hospitalizovaných kojenců a malých dětí se hypoglykémie léčí intravenózním bolusovým podáním 10% roztoku dextrózy v objemu 2–3 ml/kg. Dospělí nebo starší děti přijaté do nemocnice mohou být léčeni 50% dextrózou, 50-100 ml IV bolus, s nebo bez kontinuální infuze 5-10% roztoku dextrózy, dokud symptomy nevymizí.

Účinnost glukagonu závisí na velikosti zásob jaterního glykogenu; Glukagon má malý vliv na hladiny glukózy v plazmě u pacientů, kteří hladověli nebo měli dlouhodobou hypoglykémii.

Hyperglykémie může následovat po hypoglykémii buď proto, že bylo požito příliš mnoho cukru, nebo proto, že hypoglykémie způsobila uvolnění kontraregulačních hormonů (glukagon, adrenalin, kortizol, růstový hormon).

Léčba pacientů, kteří neužívají hypoglykemické léky

U pacientů, kteří neužívají inzulín nebo deriváty sulfonylurey, by měla být hypoglykémie korigována také perorálním cukrem, intravenózní dextrózou nebo glukagonem.

Je nutné přijmout opatření k odstranění příčiny hypoglykémie. Nádory ostrůvkových buněk nebo jiné nádory spojené s hypoglykémií by měly být nejprve lokalizovány a odstraněny enukleací nebo částečnou pankreatektomií; Přibližně u 6 % pacientů dojde během 10 let k relapsu. Zatímco pacient čeká na operaci nebo v případech, kdy pacient operaci odmítá nebo není kandidátem na operaci, lze ke kontrole příznaků podat diazoxid a oktreotid.

Syndrom neinzulinomatózní pankreatogenní hypoglykemie je nejčastěji diagnózou vyloučení poté, co je nádor z ostrůvkových buněk detekován, ale není identifikován. V tomto případě je předepsán diazoxid nebo oktreotid a v refrakterních případech může být vyžadována částečná pankreatektomie.

Pacienti s hypoglykémií po žaludečním bypassu mohou být někdy léčeni častými jídly s nízkým obsahem sacharidů, ale někdy může být zapotřebí i jiná léčba, jako je akarbóza ke snížení rychlosti postprandiální absorpce glukózy a produkce inzulínu v reakci nebo diazoxid ke snížení produkce inzulínu.

Jakékoli léky, které způsobují hypoglykémii, včetně alkoholu, by měly být vysazeny.

Léčba dědičných a endokrinních poruch, jaterního selhání, renálního selhání, srdečního selhání a sepse je popsána jinde.

Základy

• U pacientů užívajících léky na diabetes je hypoglykémie definována jako hladina glukózy v plazmě < 70 mg/dl (< 3,9 mmol/l).
• Většina případů hypoglykémie je způsobena užíváním léků používaných k léčbě cukrovky (včetně skrytého užívání); Ve vzácných případech je způsobena nádory vylučujícími inzulín.
• Pro diagnostiku hypoglykemických poruch nesouvisejících s léčbou diabetu jsou vyžadovány nízké hladiny glukózy v plazmě (< 55 mg/dl [< 3 mmol/L]). plus souběžné příznaky hypoglykémie, které se po podání dextrózy změní.
• Pokud je etiologie hypoglykémie nejasná, provádí se 48- nebo 72hodinové hladovění s měřením glukózy v plazmě v pravidelných intervalech a kdykoli se rozvinou symptomy.
• Pro odlišení endogenní hypoglykémie od exogenní (umělé) hypoglykémie se při objevení příznaků stanovují hladiny inzulinu, C-peptidu a proinzulinu v séru.
• Léčba pacientů s hypoglykémií navozenou inzulínem nebo antidiabetiky spočívá v perorálním nebo parenterálním podávání glukózy a glukagonu v závislosti na klinické závažnosti.
• U pacientů s hypoglykémií, která není spojena s inzulínem nebo jinými hypoglykemickými léky, je předepsána glukóza a glukagon a je eliminováno základní onemocnění.