Hydronefróza ledvin u novorozenců: diagnostika a léčba

Hydronefróza je onemocnění ledvin, které se vyvíjí na pozadí zvýšeného tlaku moči v ledvinové pánvičce. V důsledku toho dochází k expanzi dutin a progresivní atrofii tkáně. Bez pomoci se patologie stává příčinou selhání ledvin.

Všeobecné informace

Vrozená hydronefróza ledvin je jednou z nejčastějších anomálií a je detekována u 1 z 1500 novorozenců. Chlapci onemocní častěji než dívky. Získané formy patologie se vyskytují přibližně u 1 % populace. Jsou druhotného charakteru, tzn. jsou komplikací jiných onemocnění. Ženy jsou postiženy častěji než muži.

V Mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD) má nemoc tři kódy:

• N13.0 – hydronefróza s obstrukcí ureteropelvické junkce
• N13.1 – hydronefróza s ureterální strikturou, jinde nezařazená
• Q62.0 – vrozená hydronefróza.

Příčiny rozvoje hydronefrózy

Hydronefróza se vyvíjí na pozadí porušení odtoku moči z ledvin. Může to být způsobeno překážkou v dolních močových cestách nebo zpětným tokem tekutin. Důvody pro mechanické blokování mohou být:

• kameny umístěné v lumen močovodu, méně často močové trubice;
• adenom prostaty stlačující močovou trubici;
• striktury (zúžení) močovodu nebo močové trubice, ke kterým dochází v důsledku růstu zjizvené tkáně; Příčinou může být trauma, infekce, operace nebo vrozená vada;
• benigní nebo maligní nádory postihující močové cesty nebo blízké orgány (prostata, děloha, vaječníky, břišní tkáň);
• oslabení svalů pánevního dna, doprovázené prolapsem nebo prolapsem močového měchýře (cystokéla), stejně jako dělohy u žen;
• těhotenství, kdy jsou močové cesty stlačeny zvětšenou dělohou;
• akumulace krevních sraženin v ledvinách a močovodech;
• divertikl močového měchýře: vyboulenina ve stěně, která může stlačit močovod;
• Aneuryzma břišní aorty: dilatace stěny cévy.

Funkční příčiny rozvoje hydronefrózy jsou způsobeny zpětným tokem moči (refluxem) z dolních částí močových cest do horních. Tento stav se může objevit na pozadí neurogenního močového měchýře, stejně jako při selhání orgánových ventilů.

Vrozená forma onemocnění se vyvíjí v 16-18 týdnech těhotenství. Jeho příčinami jsou abnormality močového traktu (obstrukce, zúžení močovodu) nebo patologie renálních tepen (přídavné cévy stlačující močovod). Také odtok moči mohou ovlivnit nitroděložní útvary: srůsty, amniové pásy.

Mechanismus rozvoje

Ledviny jsou zodpovědné za filtrování krve z metabolických produktů a toxinů, odstraňování přebytečné tekutiny a sloučenin v ní rozpuštěných. Výsledná moč se shromažďuje v ledvinových kalichech a poté v ledvinové pánvičce, postupně prochází močovodem, močovým měchýřem a močovou trubicí, načež se vylučuje.

Pokud se tlak tekutiny zvýší v důsledku poruchy jejího odtoku a/nebo refluxu, začne se hromadit v ledvinné pánvičce a postupně ji rozšiřovat. V důsledku toho dochází ke stlačení funkční tkáně (parenchymu) orgánu a cév, které mu zajišťují výživu. Pokud stav nadále progreduje, rozšiřuje se nejen ledvinná pánvička, ale i ledvinové kalichy. Tlak uvnitř orgánu se zvyšuje a tkáň postupně odumírá. Proces tvorby moči se zhoršuje a rozvíjí se selhání ledvin.

Klasifikace hydronefrózy

V závislosti na příčině a době výskytu příznaků se rozlišuje primární (vrozená) a sekundární hydronefróza. V prvním případě se onemocnění tvoří během intrauterinního vývoje. Ve druhém případě jsou jeho příčinou patologie močového traktu nebo sousedních tkání (urolitiáza, nádory atd.).

Lokalizace procesu nám umožňuje rozlišit mezi jednostrannou (pravá nebo levá ledvina) a oboustrannou hydronefrózou. V případě současného poškození tkáně patogenními mikroorganismy hovoříme o infikovaném procesu v jeho nepřítomnosti hovoříme o procesu aseptickém.

V závislosti na povaze toku se rozlišují:

• akutní hydronefróza: rychle se rozvíjí, je doprovázena výraznými příznaky a dobře reaguje na léčbu, pokud je včas vyhledána lékařská pomoc;
• chronická hydronefróza: charakterizovaná pomalou progresí, bez příznaků v raných stádiích, proces je nevratný.

Fáze vývoje

Poškození ledvin u hydronefrózy se vyvíjí postupně. Průběh onemocnění má tři stadia.

1. Počáteční fáze. Dochází k postupnému rozšiřování ledvinné pánvičky (pyelectáza). Funkce postiženého orgánu je přitom zachována téměř v plném rozsahu. Pacient nepociťuje žádné nepohodlí, nemoc je objevena náhodou při vyšetření z jiného důvodu.
2. Fáze výrazných projevů. Na patologickém procesu se podílí nejen ledvinná pánvička, ale i kalichový systém a vzniká hydrokalcióza. Tloušťka funkční tkáně orgánu se snižuje, funkce se snižuje. Příznaky se stanou zjevnými, což nutí pacienta vyhledat pomoc.
3. Koncová fáze. Všechny ledvinové dutiny jsou ostře rozšířeny, parenchym je atrofován. Orgán má vzhled tenkostěnného vaku naplněného tekutinou. Schopnost filtrovat moč se ztrácí.

Příznaky hydronefrózy

Závažnost příznaků závisí na formě a stupni vývoje procesu. Typické příznaky akutního stavu jsou:

• bolest v bederní oblasti nebo v boku na postižené straně, vyzařující do třísel, stehna;
• nečistoty krve v moči;
• časté a bolestivé močení;
• nevolnost a zvracení ve výšce záchvatu;
• zákal a ztmavnutí moči.

Pokud jde o chronickou hydronefrózu u dospělých a dětí, příznaky jsou obvykle mírné. Po dlouhou dobu mohou být stížnosti omezeny na mírné nepohodlí, které se při zvedání závaží nebo pití velkého množství tekutiny mění v bolestivou bolest. Hematurie (krev v moči) je střední, není viditelná pouhým okem a je detekována během testů. Časem se u pacienta vyvine přetrvávající hypertenze a chronická únava.

U infikované formy patologie jsou typické příznaky doprovázeny příznaky intoxikace: vysoká teplota, celková slabost, zimnice, bolesti hlavy, zakalená moč v důsledku výskytu hnisu v ní. Močení se stává častým a bolestivým.

Hydronefróza u dětí je obtížné odlišit od jiných onemocnění doprovázených záchvaty bolesti. Dítě je neklidné, neustále pláče, špatně spí, nebo naopak nadměrně letargické. Jsou zaznamenány časté infekce močových cest. Přesnou diagnózu lze provést pouze důkladným vyšetřením.

Komplikace

Na pozadí hydronefrózy se snižuje nejen funkce postižené ledviny, ale také její ochranné vlastnosti. Častou komplikací onemocnění je recidivující pyelonefritida (zánět ledvinné pánvičky). Infekce se obvykle vyvíjí v důsledku zpětného toku moči, s nímž patogeny stoupají močovými cestami.

Pokud se pyelonefritida neléčí, může vést k pyonefróze – hnisavé ledvině. Tento stav je charakterizován celkovým poškozením orgánové tkáně a při absenci pomoci způsobuje prudké zhoršení její funkce. V pokročilých případech vede pyonefróza k šíření infekce do krve s rozvojem sepse a infekčního toxického šoku.

Komprese ledviny a narušení jejího krevního zásobení nevyhnutelně vede ke smrti tkáně. Proces zhoršují časté infekce, kdy na místě postiženého parenchymu vzniká zjizvená tkáň, která nemůže filtrovat krev. V jednostranném procesu zdravá ledvina přebírá funkci postižené a stav člověka zůstává uspokojivý. Pokud jsou postiženy oba orgány, při zhoršování jejich funkce se zvyšuje intoxikace v důsledku zvýšené koncentrace metabolických produktů v krvi. Bez pomoci může nastat smrt.

Další potenciálně fatální komplikací hydronefrózy je ruptura vzniklého vaku s následným únikem moči do retroperitoneální tkáně. To vede k masivnímu zánětlivému procesu s vysokým rizikem úmrtí.

Urolitiáza se často vyvíjí na pozadí stagnace moči. Onemocnění se často opakuje a je obtížně léčitelné. Často to situaci ještě zhorší.

Znalecký posudek

„Chronická hydronefróza je velmi nebezpečný stav. Ve většině případů probíhá dlouhodobě asymptomaticky nebo s neostrým klinickým obrazem. Pacienti často připisují bolest v bederní oblasti osteochondróze, zvláště pokud se zesílí po zvedání závaží. Krev v moči se neobjeví okamžitě a v raných stádiích může být detekována pouze pomocí laboratorní diagnostiky.

Když se patologický proces stane zřejmým, změny v renální tkáni se stanou nevratnými. Lékaři mohou pouze zpomalit progresi onemocnění, ale je nemožné obnovit funkci ledvin. Pokud je při jednostranném poškození postižení kompenzováno druhým orgánem, pak při oboustranném poškození je jediným východiskem transplantace nebo doživotní hemodialýza.

Pravidelná vyšetření pomohou této situaci předejít: celkový rozbor moči, ultrazvukové vyšetření ledvin. To je důležité zejména u rizikových pacientů, jako jsou pacienti s ledvinovými kameny nebo vrozenými vadami močového traktu.“

Vedoucí lékař, kardiovaskulární chirurg, specialista na ultrazvuk
Zkušenosti: 13 let

Diagnóza onemocnění

Při vyšetření pacienta s podezřením na hydronefrózu začíná lékař sběrem stížností a anamnézy. Příznaky, které pacient udává, jsou zpravidla nespecifické a je obtížné okamžitě stanovit diagnózu. Velmi důležité jsou informace o předchozích onemocněních, úrazech a chirurgických zákrocích na genitourinárním systému, dutině břišní a pánevních strukturách.

Při celkovém vyšetření a prohmatání břicha může lékař zjistit zvětšení jedné nebo obou ledvin (v závislosti na rozsahu léze). Tento příznak je u obézních pacientů obtížně zjistitelný.

Pro stanovení přesné diagnózy je nezbytná laboratorní a instrumentální diagnostika. Hlavní metody jsou zaměřeny na zobrazení struktur močového systému a posouzení funkce ledvin.

• Ultrazvuková diagnostika. Ultrazvuk umožňuje vizualizaci ledvin, posouzení stavu ledvinné pánvičky a komplexů kalichu, objem funkční tkáně a identifikaci kamenů a hromadění tekutin. Provádí se také vyšetření močového měchýře a duplexní skenování renálních tepen.
• Rentgenový snímek s kontrastem (nitrožilní urografie) umožňuje zobrazení všech vnitřních struktur močového systému od ledvin až po močový měchýř. Pomocí vyšetření je možné vidět expanzní zónu a posoudit její objem.
• CT nebo MRI s kontrastem se používají, když ultrazvuk a radiografie nejsou dostatečně účinné. Lékaři dostávají snímky vyšetřované oblasti ve formě vrstvených řezů, kde jsou vizualizovány tkáně různé hustoty.
• Endoskopické metody: cystoskopie, ureteroskopie, nefroskopie. Jde o posouzení stavu struktur močových cest zevnitř pomocí tenké flexibilní sondy s kamerou zavedenou přes močovou trubici.
• Obecný krevní test k detekci zánětlivých procesů.
• Obecná analýza moči, Nechiporenko test k detekci hematurie, zánětu.
• Pro posouzení funkce ledvin je důležitý Zimnitského test a biochemické krevní testy (kreatinin, urea, rovnováha elektrolytů, hladina albuminu).

V případě potřeby se diagnóza upraví a rozšíří a provedou se studie dalších orgánů a systémů, které mohou přímo či nepřímo ovlivnit průběh hydronefrózy.

Léčba hydronefrózy

Konzervativní (medikamentózní) terapie má ve většině případů podpůrný charakter. Je nutné zastavit zánětlivé procesy, odstranit infekční agens, zmírnit křeče a zmírnit celkový stav pacienta.

Hlavními metodami léčby hydronefrózy jsou chirurgické operace zaměřené na obnovení odtoku moči. U akutních stavů se provádí perkutánní nefrostomie: do postiženého orgánu se zavede sonda punkcí v bederní oblasti. Postup umožňuje rychle odstranit nahromaděnou tekutinu a uvolnit tlak ze stěn ledvinové pánvičky. Pokud je zjištěno zúžení v oblasti močovodu, alternativou může být instalace stentu – duté, elastické trubice, která podpírá stěny v narovnaném stavu.

Volba chirurgické metody léčby chronické hydronefrózy závisí na její příčině.

• V případě urolitiázy jsou kameny drceny (litotripse) laserem, ultrazvukem, kontaktními metodami a také odstraněny chirurgicky.
• Pokud je ureter nebo močová trubice zúžená, je instalován stent nebo plast s excizí postižené oblasti.
• V případě adenomu prostaty je předepsána resekce, disekce nebo odstranění v závislosti na stupni zvětšení.
• Při výhřezu pánevních orgánů se provádí plastická operace zaměřená na obnovení jejich normální polohy a posílení svalů pánevního dna.
• Benigní a maligní nádory jsou vyříznuty. Pokud je zjištěna rakovina, může být dodatečně předepsáno ozařování nebo chemoterapie.

Pokud je hydronefróza způsobena kompresí močových cest zvětšenou dělohou během těhotenství, používají se dočasné metody zaměřené na odstranění moči (perkutánní nefrostomie nebo drenáž ledvin). Po porodu se odtok tekutiny přirozeně obnoví.

V pokročilých případech, kdy hydronefróza způsobila atrofii ledvin, je nutné její odstranění – nefrektomie. Pokud dojde k selhání ledvin, je pacient odeslán na pravidelnou hemodialýzu nebo podstoupí transplantaci.

Který doktor se má kontaktovat

Hydronefrózu léčí nefrologové a urologové a také chirurgové. V některých případech jsou zapojeni gynekologové, andrologové, onkologové, infekční specialisté a další specialisté. Záleží na příčině onemocnění.