Holterův monitoring – indikace, instalace, výsledky, poškození

Jednou z nejkreativnějších fází Holterova monitorování je vypracování konečného závěru. Právě závěr umožňuje lékaři vytvořit si vlastní dojmy z registrace v mimořádně stručné a přitom dostatečně podrobné podobě.

Pohodlnou pomůckou pro vypracování závěru je registrační zpráva (obrázek 1).

Obr.1. Registrační zpráva: formulace závěru na základě ověřených hodnot výsledné tabulky.

Bohužel neúspěšné závěry nejsou neobvyklé. Nejčastěji můžete vidět stručné a neosobní vyjádření hlavních ukazatelů denního záznamu EKG (minimální, maximální a průměrná tepová frekvence, počet extrasystol, počet pauz atd.). Z tohoto závěru je zřejmé, že lékař svědomitě zkontroloval všechny absolutní hodnoty uvedené v souhrnné tabulce registrační zprávy, ale neposkytl informace významné pro výběr nebo hodnocení účinnosti terapie. Existuje i další typ nepovedených závěrů – příliš detailní, s opakujícími se stereotypními ilustracemi. Proto se vyplatí pozastavit se u ukazatelů evidenční zprávy, které není třeba to uvádět v konečném závěru (obrázek 2).

Mezi tyto ukazatele patří:

1. Začátek a konec registrace (tyto ukazatele jsou jistě velmi důležité, protože odrážejí fyzickou aktivitu pacienta při monitorování, ale v závěru najde své místo pouze délka registrace).

2. Celkový počet zkratek (na obrázku 2 je uveden ve sloupci „Celkem“.

“HR”: tato informace také pouze přetěžuje závěr).

3. Minimální a maximální hodnoty intervalů RR, pokud pacient nemá žádné poruchy vedení (výjimkou jsou dynamické záznamy pacientů s pauzami v anamnéze).

4. Počet epizod tachykardie a bradykardie, pokud nenesou žádnou významnou informaci.

5. Seznam všech významných epizod (poruchy rytmu nebo vedení) s přesným časem začátku a konce, pokud se počítají ve stovkách nebo tisících. Právě proto, aby odrážely prevalenci významných událostí ve dne nebo v noci, existují grafy jejich rozložení v průběhu dne.

Obr.2. Registrační zpráva (tabulka s hlavními ukazateli Holterova monitorování).

Existuje obecně uznávaná posloupnost pro prezentaci hlavních informací v závěru:

1. Rytmus na pozadí s indikací minimální, maximální a průměrné srdeční frekvence a celkové doby záznamu.

3. Přítomnost poruch vedení.

4. Přítomnost poruch srdečního rytmu.

5. Hodnocení dynamiky úseku ST a T vlny.

6. Jakékoli další informace.

Při hodnocení pozadí (základní) rytmus Je povinné uvádět minimální, maximální a průměrnou tepovou frekvenci během dne. V tomto případě, pokud během doby záznamu dojde ke změně zdroje automatismu (nejčastější situací jsou paroxyzmy fibrilace síní-flutter), je nutné uvést obecný poměr kompetitivních rytmů (nejvhodněji v procentech), popř. maximální trvání takových epizod a rozsah srdeční frekvence obou rytmů. Pokud existují období výrazné tachykardie, stojí za to je porovnat s deníkem pacienta a v závorce uvést typ fyzické aktivity prováděné během této doby.

První část závěru tedy může vypadat takto:

Během sledovaného období (24 hodin) převládal sinusový rytmus (75 %) s min HR 42 za minutu (3:38 – „spánek“), max. HR 108 za minutu (15:07 – „lezení do schodů“). . Od 22:00 do 7:33 bylo také zaznamenáno 24 (až 2 minuty) záchvatů fibrilace síní v trvání od 2 do 30 minut se srdeční frekvencí 67-110 za minutu. Průměrná srdeční frekvence je 61 tepů za minutu, střední tendence k sinusové bradykardii.

Během sledovaného období (22 hodin 36 minut) byla zaznamenána fibrilace síní s min. HR 51 za minutu (6:05 – „spánek“), max. HR 128 za minutu (12:58 – „chůze“). Průměrná srdeční frekvence je 125 tepů za minutu s výraznou tendencí k tachysystole.

Během sledovaného období (24 hodin) byl zaznamenán sinusový rytmus s min. HR 53 za minutu (4:42 – „spánek“), max. 117 za minutu (17:38 – „lezení do schodů“). Krátká perioda (5 cyklů) migrace kardiostimulátoru přes síně byla zaznamenána jednou (52:6). Průměrná tepová frekvence – 78 za minutu

Nemělo by se zapomínat, že za přítomnosti konkurenčních rytmů průměrná tepová frekvence za celou dobu sledování neznamená průměrnou tepovou frekvenci sinusového rytmu, ale průměrnou tepovou frekvenci obou rytmů. V případech, kdy jsou konkurenční rytmy zaznamenávány po dlouhou dobu (více než 20 % registrace), může jejich přítomnost výrazně změnit průměrnou tepovou frekvenci.

Přítomnost nebo nepřítomnost pauz se musí odrazit v závěru. V případě naprosto normální registrace má smysl omezit se na krátké znění „Bez pauz“. U pacientů, kteří měli pauzy jakéhokoli původu v předchozích registracích, by měl být maximální interval RR uveden ve všech následujících zprávách bez pauz (obrázek 3). V tomto případě může formulace vypadat takto: „Neexistují žádné pauzy, maximální interval RR je 1.88 s.“

_{Obr.3. Identifikace maximálního intervalu RR u pacienta s pauzami v anamnéze.}

Pokud jsou v závěru pauzy, je to zaznamenáno

• absolutní hodnota pauz;

• celkový počet pauz, včetně pauz delších než 3 sekundy;

• rozložení přestávek během dne;

V případě, kdy je geneze pauz smíšená, lze použít následující formulaci

Celkem 25 pauz do 3.56 sekundy, z toho 10 delších než 3 sekundy, s výraznou převahou v noci (viz graf). 20 pauz odpovídá epizodám AV bloku 2. stupně 1. a 2. typu (Mobitz 1 a 2), 5 – zablokovaná extrasystola na pozadí sinusové bradykardie.

V případě, kdy jsou pauzy reprezentovány pouze epizodami poruchy vedení, může být docela logické prezentovat informace v opačném pořadí (popis poruch vedení udávající počet epizod s pauzami):

AV blok 1 stupeň (PQ v noci do 0.31 sec). Celkem 8 epizod AV bloku 2

stupně 1 a 2 (Mobitz 1 a 2) v brzkých ranních hodinách (od 5:32 do 6:03 – “spánku”), vč.

3 – s tvorbou pauz do 2.82 sec.

V případě, že epizoda poruchy vedení byla jediná, má smysl uvést nepřítomnost jiných poruch vedení poté, co to popíšeme v závěru:

Ve 4:00 („spánek“) byla zaznamenána jediná epizoda zástavy sinusového uzlu s pauzou 4.06 s. Nebyly zjištěny žádné jiné poruchy rytmu nebo vedení.

Poruchy srdečního rytmu obvykle zabírají většinu závěru, protože se vyskytují nejčastěji. Pochybná geneze poruch rytmu navíc vyžaduje reflexi v závěru.

K popisu poruch rytmu se vyplatí použít následující plán:

• počet poruch rytmu za den;

• charakter (supraventrikulární, nodální nebo komorový; jednoduchý, skupinový nebo paroxysmální);

• prevalence během dne;

Formulace může vypadat takto:

Také registrovaní:

— více než 1300 jednotlivých polymorfních (včetně s převodní aberací do komor) supraventrikulárních extrasystol, 17 supraventrikulárních kupletů, 3 triplety;

– epizoda sporné geneze (supraventrikulární triplet s částečnou převodní aberací do komor? skupinová extrasystola?)

Navíc i ty nejtypičtější poruchy rytmu vyžadují, stejně jako všechny ostatní poruchy, povinné ilustrace ve výtisku. V případě, že mluvíme o polymorfních extrasystolách, stojí za to omezit se na 3-4 vzorky nejtypičtějších typů. Grafy rozložení poruch rytmu po hodinách jsou rovněž bez problémů poskytnuty (obrázek 4).

Obr.4. Grafy rozložení poruch rytmu po hodinách: A – supraventrikulární;

B – ventrikulární.

Mezi ilustracemi výtisku musí najít své místo i pochybné fragmenty, které je obtížné klasifikovat (obrázek 5).

Obr.5. Extrakce sporného fragmentu registrace pro ilustraci závěru.

Začátek a konec paroxysmálních poruch rytmu by měl být také popsán a vytištěn. Paroxyzmy fibrilace síní-flutter často začínají a končí stejně (začínají například jednou supraventrikulární extrasystolou a končí po prodlouženém intervalu RR nebo pauze). „Východy“ z paroxysmu přes pauzu musí být popsány a vytištěny. Čím stereotypnější jsou „výstupy“ z paroxysmů (obrázek 6), tím méně z nich by mělo být citováno v závěrech.

Obr.6. Začátek (A) a konec (“exit”, B) paroxysmu fibrilace síní.

Závěr tradičně doplňuje hodnocení dynamiky ST segmentu a T vlny. Celkový tisk ilustrací musí nutně představovat trend segmentu ST.

Při absenci významné dynamiky ST-T se obvykle používá standardní formulace:

“ST-T: žádná diagnosticky významná dynamika.” Pokud dojde ke změnám v registraci, které jsou podezřelé z ischemie, je nutné porovnat sporné fragmenty s deníkem pacienta a nezapomeňte v popisu zohlednit jak subjektivní pocity pacienta, tak jeho fyzickou aktivitu.

Součástí výtisku je také

• začátek ischemického období;

• fragment maximální deprese ST segmentu během tohoto období;

• konec období ischemie.

Je také vhodné na závěr reflektovat lékařův vlastní dojem z popsané dynamiky:

ST-T: v 15:10 byla v 4. svodu monitoru zaznamenána prodloužená (asi 1 minuty) perioda stabilní horizontální deprese úseku ST – odpovídá poznámce v deníku „tlačivá bolest v oblasti srdce při chůzi“ .

ST-T: v noci („spánek“) byla ve svodu 1. monitoru opakovaně zaznamenána nestabilní horizontální deprese úseku ST na pozadí zvýšení celkového napětí – pravděpodobně pozičního charakteru.

ST-T: v průběhu dne bylo opakovaně zaznamenáno prohloubení pozadí horizontální deprese úseku ST ve svodu 1. monitoru s absolutním zvýšením do 0.8 mm, neprovázené žádnými subjektivními pocity pacienta – ischemická geneze je sporný.

Prvotní volba antiarytmických a antianginózních léků se často opírá o výsledky Holterova monitorování a dynamicky se posuzuje i efektivita terapie. Proto je nesmírně důležité, aby závěr jasně odděloval hlavní a vedlejší informace. Nejsprávnější je, když se pro formulace použije stručnost a podrobnosti se použijí pro příklady v obecném tisku. Samozřejmě nejúspěšnější závěr je ten, který nevyvolává dodatečné otázky ostatních lékařů.