Hmotnost dítěte podle měsíce. Tabulka pro chlapce, dívky, před, po roce podle WHO, předčasně narozené děti. Výživová doporučení

Předčasně narozené dítě už není rozsudkem smrti; lékaři se naučili starat se o děti vážící méně než 500 gramů. Hlavní věc je, jak kompetentní a včasná bude podpora pro dítě. Pediatr a neonatolog s 20letou praxí, přednosta oddělení Národního centra porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po. Akademik V.I. Kulakova, autorka 38 vědeckých prací, Elena Vladimirovna Grosheva, hovořila o svých odborných zkušenostech a inovacích v péči o předčasně narozené děti.

Volba povolání

Co ovlivnilo vaši volbu povolání? Čím vás nelákala „dospělácká“ medicína, ale pediatrie?

Jako dítě, když je vám 4-5 let, začnete snít o tom, čím se chcete stát. Dívky sní o baletu, chlapci o vítězstvích ve sportu, ale já jsem nejen snila, ale také jsem s jistotou věděla, že budu lékařkou. Svůj dětský sen o povolání si podle statistik realizuje jen 10 % dospělých a mezi tyto šťastlivce patřím i já. Víra mých rodičů ve mě mi pomohla splnit můj sen a škola se rozhodla pro pediatrii. Na střední škole probíhaly kurzy kariérového poradenství, měli jsme školicí a výrobní závod na bázi Dětské republikánské nemocnice v Petrozavodsku, slovo „pediatrie“ jsem poprvé viděl na ceduli na oddělení nemocnice. Plnili jsme jednoduché úkoly obklopeni dětmi a jejich rodiči, a jak se později ukázalo, pro mě je pediatrie láska na první pohled.

Proč jste se rozhodl specializovat na neonatologii, co je na tomto oboru zajímavého?

Neonatologie jako specializace vznikla teprve nedávno a mou volbu opět předurčila osudová příhoda. Po absolvování vysoké školy mohli stážisté volitelně odjet do regionu na měsíc nebo měsíc a půl pracovat. Ocitl jsem se v městské vesnici, 400 kilometrů od mámy a táty. Když jsem přijel, ukázalo se, že na tři tisíce lidí připadá jen jeden dětský lékař. Jsem ambulantně a tři oddělení – dětské, infekční a pro novorozence, sama jsem překvapená, jak jsem vše zvládla. Každý týden, co jsem potkal vlak, mi průvodčí předával knihy ze studentské knihovny. Za ten jeden a půl měsíce jsem toho viděl a zažil spolu s pacienty tolik, že nabyté zkušenosti stále pomáhají.

Jednoho dne mě pozvali k porodu: dítě vážilo pouhých 1200 g, ženě bylo 48 let a nedokázala přesně říct délku těhotenství. Porodní asistentky mě přesvědčily, že nejsou příležitosti k ošetřování, ale vzal jsem si učebnici neonatologie od Nikolaje Pavloviče Šabalova a začal jsem porovnávat známky zralosti dítěte. Vynáším verdikt, že miminko je donošené a začínám z učebnice počítat množství výživy a terapie. Kontaktuji svého mentora, dostávám od něj instrukce a přenáším dítě do mého rodného Petrozavodsku do Republikánské dětské nemocnice. Byl jsem na sebe velmi hrdý, když jsem zjistil, že všechny moje činy a diagnóza byly správné. Touha vědět, co dál s tak malými dětmi, ovlivnila mou volbu specializace.

Po absolvování stáže zůstala v Republikánské nemocnici Petrozavodsk na oddělení patologie novorozenců a předčasně narozených dětí a dokončila rezidenční pobyt v Národním centru porodnictví v Moskvě. Celý můj profesní život je tedy spojen pouze s neonatologií.

Kritéria pro předčasnost

Jaká jsou dnes kritéria pro předčasné narození? Jaká tělesná hmotnost novorozenců je považována za nízkou a extrémně nízkou?

Předčasné narození se týká všech porodů, ke kterým dojde před 37. týdnem, od 22. týdne těhotenství. Dříve byla tělesná hmotnost považována za kritérium nedonošenosti, ale nyní se přístup změnil. Průměrná váha předčasně narozeného dítěte je o 200-250 gramů více než před 5-7 lety. Dítě se může narodit s nízkou nebo extrémně nízkou porodní hmotností, ale pokud je gestační věk 37 týdnů nebo více, nikdy nebude považováno za předčasné.

Novorozenci s hmotností mezi 1000 a 2499 g jsou klasifikováni jako děti s nízkou porodní hmotností a nejsou vždy nedonošení. Kromě toho existuje kategorie dětí s velmi nízkou tělesnou hmotností – od 1000 do 1499 g a extrémně nízkou tělesnou hmotností – méně než 1000 g, ale ani takové děti nemohou být klasifikovány jako předčasné jako hlavní kritérium nedonošenosti již historie.

Váha pro nejmladší

Jakou váhu váží vaši nejmenší pacienti Pamatujete si na nejmenší?

Mojí nejmladší pacientkou je dívka Alice, nyní je jí 12 let, roste, vyvíjí se, má dobré známky ve škole a výborné hudební a básnické schopnosti. A tato holčička se narodila s váhou 466 g, pracovala jsem pak na jednotce intenzivní péče Národního porodnického centra. V našem centru se každoročně konají oslavy pro předčasně narozené děti, které se již staly tradicí. Impozantní je nejen váha novorozence, ale také jeho gestační věk při narození, naši specialisté dosáhli velkého úspěchu při práci s takovými dětmi. Každý lékař se i nadále setkává a komunikuje s dětmi, které ošetřoval, každoroční setkání na oslavě nedonošených dětí na všechny působí obrovským dojmem.

Inovace

Co se za poslední roky změnilo v přístupu k péči o předčasně narozené děti? Jaké inovace lze označit za nejvýznamnější?

Za poslední roky se toho hodně změnilo. Za 17 let mého působení v Národním porodnickém centru je proměna přístupu k předčasně narozeným dětem zřejmá. Především se změnila metodika dechové podpory u dětí, která je nyní šetrnější, lékaři co nejdříve ustupují od klasické umělé ventilace, aby nepoškodili již nezralé plíce. Přístupy k antibakteriální terapii se změnily: pokud před 5–10 lety dostávalo takovou terapii každé nedonošené dítě, nyní ji v době přesunu z intenzivní péče potřebuje jen čtvrtina dětí.

Díky vývoji protokolů a klinických doporučení vznikl vylepšený systém péče o děti, a to je také inovativní přístup. Absolutní změna paradigmatu však nastala ve vztahu k nutriční podpoře dětí, zejména dětí s extrémním nedonošením, až do 30. týdne těhotenství. Byla zavedena parenterální výživa, od roku 2008 se v Rusku objevily fortifikátory mateřského mléka a prevalence kojení u předčasně narozených dětí se zvýšila 4-5krát. Jestliže dříve předčasně narozené děti dostávaly umělé mléko pro rychlejší přibírání na váze, nyní díky fortifikátorům dostává mateřské mléko 80 % dětí.

Je vyvinut celý systém ambulantního sledování nedonošených dětí – doléčovací oddělení. Naše Centrum takové oddělení má, snažíme se na konzultace zvát rodiče z jiných regionů a maximálně se snažíme zavést nový přístup ke sledování předčasně narozených dětí.

Kojení předčasně narozených dětí

Jak se dnes pečuje o nedonošené děti, jak dlouho to bude trvat?

Každé předčasně narozené dítě, které se narodí před 35. týdnem těhotenství, je přijato na jednotku intenzivní péče. V závislosti na jeho stavu je poskytována respirační a antibakteriální podpora. Poté je dítě převezeno na oddělení patologie novorozenců a předčasně narozených dětí. Čím kratší je gestační věk, tím delší je období kojení. Dříve byla povinnou podmínkou pro propuštění z nemocnice tělesná hmotnost 1800 g, této hodnoty bylo dosaženo v průměru 60. den života, pokud byla porodní hmotnost do 1500 g. Nyní dítě přibírá na váze stejně 30-32 den života se ukazuje, že doba kojení se zkrátila na polovinu. Zároveň se však míra přežití dětí s obdobím těhotenství 9-23 ​​týdnů zvýšila na 25%, doba ošetřování v tomto případě dosahuje 120 dní. Je potřeba se ani ne tak soustředit na tělesnou hmotnost, ale počkat, až plíce dozrají a dítě nebude potřebovat další doplňování kyslíku. Po resuscitaci se používají moderní technologie výživy.

Vaše disertační práce se věnuje nutriční podpoře dětí s extrémně nízkou a velmi nízkou tělesnou hmotností. Jaký význam má výživa pro tyto děti?

Již bylo prokázáno, že výživa zkracuje dobu trvání podpory dýchání, výskyt těžké bronchopulmonální dysplazie a nutnost chirurgické intervence u těžké retinopatie. Tím se zkracuje pobyt novorozenců v nemocnici, omezuje se šíření nozokomiálních nákaz a celkově se snižují náklady na péči o nedonošené děti. Frekvence kojení u takových dětí se zčtyřnásobila, bojujeme o každý mililitr mateřského mléka a užijeme si i jedno kojení denně z osmi potřebných. Výsledkem je, že 80 % dětí je propuštěno na mateřské mléko, i když se smíšenou výživou.

Výživa předčasně narozených dětí

Může být předčasně narozené dítě krmeno pouze mateřským mlékem nebo je třeba dokrmovat další výživou?

Předčasně narozené děti je možné krmit pouze mateřským mlékem, pokud jsou však z kategorie starší 35-36 týdnů těhotenství. U dětí narozených před 34. týdnem podporujeme obohacování mateřského mléka. Je známo, že od 10 do 12 dnů života dítěte klesá obsah bílkovin a kalorií v mateřském mléce. Proto je velmi důležité používat fortifikátory mateřského mléka, které zvyšují energetickou hodnotu produktu.

Jaká mléka jsou vhodná pro předčasně narozené děti?

Jaké přípravky jsou pro předčasně narozené děti nejlepší a proč? Jaká výživová doporučení dávají lékaři po propuštění?

V každém případě by předčasně narozené děti měly mít diferencovaný přístup. V roce 2015 byla schválena klinická doporučení, podle kterých je v závislosti na hmotnosti dítěte předepsána receptura s požadovaným obsahem bílkovin, tuků a sacharidů. Výběr výživy je ovlivněn somatickým stavem dítěte a potřebou podpory dýchání. Vítán je tzv. etapový systém nutriční podpory, kdy při porovnávání tělesné hmotnosti s váhovými křivkami předepisujeme směs s nižším obsahem bílkovin. Stejná směs je doporučována i v ambulantní fázi ošetřování, po propuštění z nemocnice, za stálého sledování hmotnosti a jejího vztahu k růstovému grafu. Není-li k dispozici mateřské mléko nebo kromě mateřského mléka, jsou zapotřebí potraviny s vyšším obsahem bílkovin, které se liší od mléčných náhražek přizpůsobených pro donošené děti.

Normy pro hodnocení růstu dítěte

Jaké standardy se dnes používají k posouzení růstu předčasně narozeného dítěte?

Donedávna jsme používali verzi Fentonových růstových křivek z roku 2013, rozdělenou podle pohlaví. Od roku 2018 však Národní centrum pro porodnictví a gynekologii začalo zavádět mezinárodní růstové standardy Intergrowth—21st. Studie probíhala v letech 2009 až 2014. v 8 městech po celém světě se do projektu zapojilo 4 600 žen různého etnického původu. Pozorování začalo před 14. gestačním týdnem nejen antropometrická data plodu, ale i parametry nedonošených a donošených dětí; V důsledku toho byly vyvinuty standardy pro postnatální růst předčasně narozených dětí v 8 geografických populacích. Na rozdíl od systému Fenton byly v novém projektu děti sledovány až do 64. týdne postkoncepčního věku – gestační věk plus věk po narození.

Vzorce mezirůstového růstu u předčasně narozených dětí se vyvíjejí přesně až do 64. týdne po početí a poté lékaři sledují tělesnou hmotnost, výšku a obvod hlavy podle standardů WHO. Naším současným úkolem je provádět standardizované sledování růstu dětí při narození a po narození. To umožní včas diagnostikovat abnormality a upravit výživu, což znamená v budoucnu vyhnout se metabolickému syndromu, neurovývojovým poruchám a arteriální hypertenzi. Pravděpodobně od roku 2020 budou v Rusku oficiálně implementovány nové standardy Intergrowth, a to jak v největších prenatálních centrech, tak v každé regionální nemocnici.

Nejrychlejší přírůstek hmotnosti u novorozence nastává v prvních třech měsících – v tomto období dítě přibírá 25–30 g denně, poté se denní přírůstek hmotnosti zpomaluje:

• 20–25 g denně – od 3 do 6 měsíců.
• 15–20 g – 6 až 9 měsíců.
• 10–15 g – 9 až 12 měsíců***.

Význam přibírání na váze novorozence

Stává se, že rodiče téměř vždy pozorně sledují přírůstek hmotnosti novorozence a obávají se, zda se jim zdá nedostatečný.

Na jedné straně jsou jejich obavy oprávněné: dodržování normy přírůstku hmotnosti je důležitým kritériem pro adekvátní stravu. Adekvátní strava je definována jako strava, „která poskytuje dostatek energie, bílkovin a mikroživin, aby pokryla rostoucí nutriční potřeby dítěte“*. Pokud tedy dítě nepřibírá na váze, může to být jeden ze snadno sledovatelných příznaků nedostatečné výživy. To je důvod, proč od samého narození, dokonce i v porodnici, lékaři začínají pravidelně sledovat tělesnou hmotnost dítěte.

Na druhou stranu existují opravdu důvody k obavám pouze v případě, že odchylky od normy zjistí lékař. Pokud si rodiče prostě myslí, že jejich dítě zhublo nebo naopak přibralo, nic to neznamená. V prvním roce života se miminko nejen zakulatí, ale také rychle prodlouží. I když se tedy navenek zdá, že například zhublo, může to být důsledek toho, že se výška dítěte prudce zvýšila.

Podívejme se blíže na to, co je považováno za normální, jaké existují odchylky a co s nimi dělat.

Ztráta váhy

První důležitá nuance, na kterou mladí rodiče pravidelně zapomínají a marně se o ně starají: neměli byste očekávat nárůst hmotnosti v prvních dnech života dítěte. Navíc v prvních dnech dochází k přirozenému fyziologickému úbytku hmotnosti: „Zdravé donošené děti ztratí v průměru 6 % své původní tělesné hmotnosti, zatímco předčasně narozené děti ztratí až 10–12 %“**.

Co způsobuje tento úbytek hmotnosti:

• Dítě ztrácí zásoby tekutin kůží a při dýchání (plícemi).
• Tělo se adaptuje na jiný typ výživy.
• Dítě zažívá stres při náhlé změně prostředí.
• Uvolňuje se moč a mekonium, které se nahromadily během nitroděložního vývoje.

Z těchto důvodů je naprosto normální, že dítě ihned po narození propustí z porodnice s nižší hmotností, než vážilo ono. Zdravé donošené dítě kompenzuje tuto ztrátu asi 7–10 dny života;

„Přírůstek hmotnosti předčasně narozeného dítěte závisí na gestačním věku v době narození. Předčasně narozené děti mají své vlastní normy a tabulky pro výpočet tělesné hmotnosti a délky. „

Tiunova Elena

Pediatr nejvyšší kategorie, odborník na výživu, kandidát lékařských věd, docent katedry fakultní pediatrie a propedeutiky dětských nemocí Uralské státní lékařské univerzity

A teprve poté začne přibývání na váze, o kterém bylo psáno na samém začátku tohoto článku.

Důvody následného slabého přibírání na váze

Stává se také, že dítě opravdu v prvním roce života špatně přibírá. Nejčastější důvody jsou uvedeny níže.

• Poruchy vstřebávání živin v gastrointestinálním traktu
• Alergie.
• Časté plivání.
• Nedostatečná nebo nevyvážená výživa.
• Pozdní zavedení doplňkových potravin.
• Zpočátku nízká porodní váha a výška.

Vezměte prosím na vědomí, že podvýživa je pouze jedním z důvodů špatného přibírání na váze. Proto, aniž byste znali pravý důvod, neměli byste okamžitě bít poplach a převést dítě na zvýšenou výživu. Ale navštívit lékaře je dobrý nápad. V nemocnici provedou přesné změny hmotnosti (možná je přírůstek hmotnosti skutečně normální) a pomohou najít příčinu, pokud něco opravdu není normální.

Nadměrné přibírání na váze

Existuje i opačný problém: norma pro přírůstek hmotnosti u novorozence je překročena, nebo jednodušeji řečeno, dítě má nadváhu. Důkazem toho může být nejen přebytečný tuk, ale také takové známky jako bledá kůže, příliš krátký krk, plenková vyrážka a nízká elasticita tkání.

Co může způsobit nadměrné přibírání na váze?

• Krmení příliš často a/nebo příliš mnoho.
• Nevyvážená strava.
• Edém (zadržování tekutin v těle).
• Zvýšený inzulín v krvi.
• Chyby při výběru doplňkových potravin.

Není těžké uhodnout analogicky s předchozím bodem: pokud má dítě nadváhu, nemusíte okamžitě a nezávisle snižovat počet krmení – protože důvodem nemusí být zdaleka jen to, že dítě hodně jí.

Jak se zvyšuje tělesná hmotnost novorozence po měsíci?

Je důležité si zapamatovat: hodnoty v tabulce jsou zprůměrovány. Je normální, že váha dítěte roste nerovnoměrně: dnes nepřibývá vůbec, zítra je dvojnásobná. Navíc nárůst hmotnosti závisí na mnoha faktorech, jako je fyzická aktivita. Jakmile vaše dítě začne sedět a poté se aktivně plazit, přírůstek hmotnosti se přirozeně zpomaluje.

Zdravá, ale nedonošená miminka zpravidla rostou rychleji než donošená – jejich tělo se snaží dohnat to, co nestihla dostat před narozením.

Jak pediatři hodnotí přibývání na váze

Jednou z běžných metod je použití centilových tabulek přírůstku hmotnosti novorozenců. Jedná se o tabulky, které udávají průměrné antropometrické ukazatele (výška, váha, obvod hlavy, obvod hrudníku) na základě hromadných vyšetření dětí. V takové studii nejsou žádné výpočty – pouze měření – takže je to docela jednoduché, i když pracné, protože je nutné vyhodnotit a shrnout mnoho faktorů v tabulce.

Existují také modernější alternativy k centilovým grafům. Například doktor lékařských věd. R. R. Kildiyarova zdůrazňuje, že „aktualizované verze analýzy fyzického vývoje WHO Anthro a WHO AnthroPLUS nabízené Světovou zdravotnickou organizací (WHO) mají možnost ruského jazyka, zahrnují antropometrickou kalkulačku a umožňují individuální posouzení parametrů dítěte. Metoda je v současnosti relevantní a moderní.“ , vyžaduje všechny druhy propagandy a širokou implementaci“****.

Je důležité pochopit, že při posuzování přiměřenosti vývoje kojence bere dětský lékař v úvahu více než jen hmotnostní tabulky a další antropometrické ukazatele. Lékař zhodnotí neuropsychický, tělesný vývoj a celkový zdravotní stav dítěte a na základě všech shromážděných údajů vyvodí závěr, zda se dítě vyvíjí v mezích normy, nebo zda existují odchylky.

Co dělat, když vaše dítě nepřibírá správně

Především nepropadejte panice. Pokud zjistíte, že váhový přírůstek vašeho dítěte neodpovídá parametrům uvedeným v tomto článku, je to důvod, proč se zeptat svého pediatra a nic víc.

Za druhé, nesnažte se sami upravovat váhu dítěte tím, že změníte jeho stravu a frekvenci krmení nebo ho budete nutit k větší fyzické aktivitě.

Za třetí, počkejte na závěr lékaře a jednejte v souladu s jeho pokyny.

* Bod 13.10 předběžného programu 16. zasedání Světového zdravotnického shromáždění „Výživa kojenců a malých dětí“, 2002. dubna XNUMX.

** Metodické doporučení č. 35 „Morfometrický a psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života“. Státní rozpočtová zdravotnická instituce „Vědecké a praktické centrum pro dětskou psychoneurologii ministerstva zdravotnictví města Moskvy“, 2014.

***Metodická doporučení č. 35 „Morfometrický a psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života“. Státní rozpočtová zdravotnická instituce „Vědecké a praktické centrum pro dětskou psychoneurologii ministerstva zdravotnictví města Moskvy“, 2014.

****Kildiyarova R.R. Hodnocení fyzického vývoje novorozenců a malých dětí. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2017; 62:(6): 62–68. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-6-62-68

Informace ověřené odborníkem

Pediatr nejvyšší kategorie, odborník na výživu, kandidát lékařských věd, docent katedry fakultní pediatrie a propedeutiky dětských nemocí Uralské státní lékařské univerzity