Herpes u těhotných: diagnostické metody, léčebné metody, prognóza

Viry mohou snadno pronikat do zdravého organismu přes sliznice a kůži. I jeden kontakt s kontaminovanou biologickou tekutinou může stačit k invazi patogenů. Nebezpečí mnoha infekčních onemocnění přitom spočívá v jejich asymptomatickém průběhu: jako přenašeči viru pacienti nadále nevědomky infikují další lidi. Pokud patologie neovlivňuje stav kůže a sliznic, pacienti nespěchají k lékaři. Právě kvůli těmto rysům je genitální herpes jednou z nejčastějších infekcí.

Ještě v minulém století lékaři nepovažovali herpes za závažné onemocnění. Mnoho odborníků trvalo na tom, že taková patologie nemůže být nebezpečnější než běžné nachlazení. Teprve v posledních desetiletích získali vědci o herpesu všechny potřebné informace a dospěli k závěru, že toto onemocnění může způsobit vážné komplikace, včetně meningitidy, sekundárních infekcí, rakoviny a celkového poklesu imunity. Objev účinných screeningových metod také umožnil lékařům odhalit onemocnění včas, a to i při absenci příznaků.

Více o nemoci

Genitální herpes je virová infekce, která postihuje sliznice pohlavních orgánů. Vnější projevy onemocnění jsou spojeny s tvorbou bolestivých vředů a erozí v oblasti genitálií. Pacienti si také mohou stěžovat na otoky kůže, pálení, horečku a celkovou nevolnost. Vzhledem ke své recidivující povaze se genitální herpes ne vždy projevuje symptomaticky. Během remise mohou vředy zmizet, ale pacient zůstává nosičem viru. Bez léčby může patologie způsobit vážné komplikace, včetně rakoviny, oportunních infekcí a poškození nervového systému.

Nejčastějším původcem onemocnění je virus herpes simplex typu 2, ačkoli léze genitální sliznice mohou být spojeny i s jinými typy infekčních agens, jako je cytomegalovirus, herpes zoster a virus Epstein-Barrové. Je nemožné přesně určit patogen na základě vnějších znaků, takže lékaři vždy spoléhají na výsledky laboratorních testů. Stojí za zmínku, že viry herpes simplex mohou současně ovlivnit pokožku obličeje a sliznice genitálií, takže lokalizace vředů neindikuje konkrétní typ infekce.

Celosvětová prevalence viru se odhaduje na 70–85 %. U většiny lidí však po medikamentózní léčbě nebo akutním stadiu onemocnění zůstává patogen v těle. Relapsy genitálního herpesu se obvykle vyskytují v důsledku dysfunkce imunitního systému, hypotermie a podvýživy. Muži a ženy infikovaní HIV jsou vystaveni největšímu riziku nebezpečných komplikací.

Metody přenosu

První epizoda infekce virem herpes simplex se obvykle vyskytuje v dětství. Pacienti šíří patogen vzduchem a vysoká hustota obyvatelstva přispívá k rychlému nárůstu počtu nakažených dětí. Sekundární infekce virem se nejčastěji vyskytuje během sexuálního kontaktu. Zdrojem herpetického patogenu může být nejen vřed na sliznici, ale také neporušená oblast kůže pacienta. Pravděpodobnost přenosu viru při nechráněném sexu je 7,5 %. Používání kondomu snižuje riziko pouze o 50–75 %, protože patogen se může dostat do těla nechráněnými oblastmi kůže.

Jiné způsoby infekce

1. Přenos viru na dítě během porodu nebo transplacentárně. Velké množství virových částic se může nacházet v děloze a cervikálním kanálu.
2. Infekce domácnosti prostřednictvím osobních hygienických předmětů. Za určitých podmínek může virus přetrvávat ve vnějším prostředí několik hodin.
3. Samostatný přenos viru z jiné části těla. Pacient může například přenést herpes virus typu 1 z oblasti obličeje na sliznici genitálií.

Ve většině případů jsou infikováni mladí lidé ve věku 20 až 30 let. Více než 40 % pacientů pokračuje v šíření infekce kvůli mírným příznakům.

Herpes je jednou z nejčastějších virových infekcí u lidí a příčina úmrtí na něj je hned po chřipce. Chřipkové viry způsobují akutní infekce, zatímco herpes viry a lidské papilomaviry způsobují chronické infekce. Herpes viry prvního a druhého sérotypu způsobují jednoduchý herpes, typ 2 způsobuje pásový opar. Patří do rodiny herpesvirů, podrodiny alfaherpesvirů. Mezi beta herpesviry patří cytomegalovirus (herpes virus typu 3). K gama – virus Epstein-Barrové (herpes virus typu 5), dále lidské herpetické viry typu 4, 6, způsobující chronický únavový syndrom a typ 7 – Kaposiho sarkom. Pokud je EBV detekován ze sliznic, je diagnostikována infekční mononukleóza. Pouze přítomnost protilátek ukazuje na anamnézu expozice viru.

Podle klasifikace herpes simplex existují:

1. Primární – jedná se o první epizodu u pacienta, který v době onemocnění nemá protilátky proti typu HSV-1 ani HSV-2. Je závažná a dlouhodobá, možné jsou celkové a neurologické příznaky a regionální lymfadenitida.

2. První epizoda neprimárního herpesu je první epizodou u pacienta, který má v době onemocnění protilátky proti HSV jiného typu (například: epizoda je způsobena HSV typu 2 v přítomnosti protilátky proti HSV pouze typu 1). Celkové příznaky jsou vzácné. Je předepsána pouze etiotropní terapie, předepisování imunomodulátorů je neopodstatněné.

3. Relaps herpesu je druhou a následující epizodou způsobenou reaktivací HSV stejného typu v 90 % případů jsou recidivy způsobeny HSV 2. typu.

4. Asymptomatická infekce se vyskytuje jak u jedinců, kteří nikdy neměli herpes, tak u jedinců, kteří již měli klinický případ herpesu.

Genitální herpes je způsoben HSV typu 2, méně často HSV typu 1. Genitální herpes je charakterizován kontaktním mechanismem přenosu infekce. Většina případů infekce se vyskytuje u asymptomatických jedinců. Mnoho jedinců s asymptomatickým onemocněním však může mít minimální nebo nespecifické příznaky, kterých si pacient nemusí všimnout. Ženy se nakazí častěji než muži. To může být způsobeno větší plochou při pohlavním styku. Infekce novorozenců během porodu se vyskytuje s primárním genitálním herpesem u matky. Autoinokulace a nemocniční infekce (např. herpetická léze prstu a herpetická konjunktivitida) jsou vzácné. Genitální herpes zvyšuje riziko přenosu a infekce STD a HIV během pohlavního styku. Na druhé straně, často se opakující jednoduchý herpes a přítomnost vysokých titrů protilátek proti jiným typům herpetických virů mohou být markery STD nebo infekce HIV nebo jiného problému, včetně onkologie.

V diagnostice se používají metody ELISA, RIF, kultivace a PCR.

Po infekci začne tělo produkovat specifické imunoglobuliny třídy M (IgM). Jsou detekovány v krvi 9.-10. den a do jednoho měsíce po infekci ne vždy doprovázejí exacerbaci, protože jsou produkovány pouze pro nový kmen. Poté začíná produkce specifického IgG, jehož titry se zvyšují během 4-5 týdnů a přetrvávají po celý život. Sérologické testy (celkové protilátky) mohou pomoci diagnostikovat primární infekci (která se vyskytuje v méně než 30 % případů) a identifikovat HSV-séronegativní jedince. Někdy však mohou být registrovány falešně negativní sérologické reakce, když je IgM dokončena syntéza, ale IgG ještě nezačalo. Při diagnostice také zjišťují, proti kterému viru krev obsahuje protilátky. Detekce protilátek specifických pro určitý typ viru může v některých případech pomoci identifikovat nesouhlasné páry. To je v těhotenství zajímavé. Riziko přenosu herpetické infekce na plod nastává v případě primární infekce, kdy muž má protilátky a klinické projevy a žena protilátky nemá, ale projevy se vyvinuly, nebo v případě první epizody non- primární herpes u ženy, kdy má protilátky proti jednomu typu HSV a partnerovi je diagnostikován jiný – v tomto případě musí být ženě a jejímu partnerovi okamžitě předepsána léčba. V případě recidivy herpesu během těhotenství způsobeného reaktivací HSV stejného typu se léčba neprovádí, protože přenos stávajících mateřských protilátek poskytuje ochranu plodu. Ale v případech jakéhokoli projevu herpesu v pozdním období těhotenství je léčba povinná pro všechny těhotné ženy od 36. do 37. týdne až do porodu, aby se zabránilo riziku přenosu viru na novorozence.

Primární infekcí způsobenou herpesvirem typu 3 jsou plané neštovice, relapsem je pásový opar. Těžké plané neštovice se odlišují od Kaposiho variceliformní pustulózy, kterou nemůže způsobit herpesvirus 3. typu. V případě těžkých planých neštovic jsou předepsány etiotropní antivirotika. V případě planých neštovic u těhotných žen v 1. a 2. trimestru je riziko intrauterinní infekce 2 %, pokud dojde k infekci 5 dnů před porodem nebo do 2 dnů po porodu, kdy matka nestihne přenést protilátky na plod , perinatální plané neštovice se vyvinou mezi 2-5 dnem života, jejich úmrtnost je 20%. Také těhotné ženy s planými neštovicemi jsou ohroženy rozvojem planých neštovic pneumonie a plod je ohrožen rozvojem fetálního varicellového syndromu, který zahrnuje atrofii mozkové kůry, malformace oční bulvy, kožní léze a kosterní abnormality.

Pokud má dítě plané neštovice v kojeneckém věku, kdy ještě existují mateřské protilátky, může se v pozdějším věku opakovat a vytvářet vlastní protilátky.

Mezi komplikace pásového oparu patří cévní mozková příhoda, nekróza sítnice v případě lokalizace na obličeji a u 10 % pacientů s normální imunitou se rozvine hematogenní diseminace a herpetická neuralgie.

Antivirotika urychlují řešení vyrážek a snižují riziko relapsu, ale nemohou virus zcela zničit. Léčba snižuje asymptomatické vylučování patogenu, ale nemůže je zcela zastavit. Faktory, které určují prognózu, jsou stav imunologické reaktivity, přítomnost doprovodných onemocnění a také vliv provokujících exogenních dráždidel (současné infekce, UV záření, náhlá změna klimatu, stres). Některá pozorování ukázala souvislost mezi infekcí jinými členy rodiny herpes virů a závažností herpes simplex. Je tedy nemožné dosáhnout úplného odstranění herpetických virů z těla.

Klinický příklad:
Nemocný. 28letá žena, zaměstnankyně letiště.
Anamnéza. Stížnosti na výtok z genitálního traktu, drobné bolesti v oblasti stydkých pysků.

Klinické vyšetření. Mírně bolestivý vřed na malých stydkých pyscích na pozadí erytému. Mukopurulentní výtok z cervikálního kanálu. Jiné patologické změny nejsou.

Diferenciální diagnostika. Genitální herpes, syfilis, chancroid, slizniční trauma, cervicitida s mukopurulentním výtokem.

Laboratorní výzkum. HSV 2 byl izolován z prvků vyrážky. Protilátky proti HSV typu 2 byly detekovány v krvi mikroskopií v tmavém poli. Sérologické reakce na syfilis jsou negativní. Nebyly zjištěny žádné protilátky proti HIV. V materiálu z cervikálního kanálu byly zjištěny Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis

Diagnóza. Recidiva genitálního herpesu. Nekomplikovaná kapavka a chlamydiová infekce.
Léčba byla předepsána.

Pozorování. Doporučeno po 1 měsíci. na konci léčby testování na Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis

Sexuální partner. Přijatá léčba.

Při konzultaci bylo doporučeno používání kondomu při pohlavním styku a také bylo zdůrazněno, že rizikové sexuální chování je spojeno s vysokým rizikem infekce HIV.