Hepatitida B v těhotenství: dopad na plod a vlastnosti porodu. Hepatitida B během těhotenství

Žloutenka může být způsobena jak neporodnickými, tak porodnickými stavy.

Příčiny žloutenky nesouvisející s těhotenstvím , zahrnout

• Akutní virová hepatitida (nejčastější)
• Léky
• Akutní cholecystitida
• Obstrukce žlučových cest žlučovými kameny

Žlučové kameny jsou častější v těhotenství, pravděpodobně proto, že se zvyšuje litogenita žluči a snižuje se kontraktilita žlučníku.

Porodnické důvody rozvoj žloutenky patří

• Hyperemesis gravidarum (obvykle způsobující mírnou žloutenku)
• Tučná játra v těhotenství
• Septický potrat

Obě tyto poruchy způsobují poškození hepatocytů a hemolýzu.

Akutní virová hepatitida

Nejčastější příčinou žloutenky v těhotenství je akutní virová hepatitida. Těhotenství neovlivňuje průběh většiny typů virových hepatitid (A, B, C, D); V průběhu těhotenství však může být hepatitida E závažnější.

Akutní virová hepatitida může podporovat předčasný porod, ale nezdá se, že by byla teratogenní.

Virus hepatitidy B se může přenést na novorozence ihned po porodu nebo méně často na plod přes placentu. Infekce je nejpravděpodobnější u žen, které jsou e-antigen pozitivní a chronické přenašečky povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg) nebo které byly v kontaktu s pacientkou s hepatitidou ve 3. trimestru těhotenství. U infikovaných novorozenců je pravděpodobnější, že se u nich vyvine subklinická jaterní dysfunkce a stanou se přenašeči, než že se u nich rozvine klinická hepatitida. Všechny těhotné ženy jsou testovány na HBsAg antigen, aby se zjistila potřeba prevence vertikální infekce (prenatální profylaxe imunoglobulinem a očkování novorozenců proti virové hepatitidě B).

chronická hepatitida

Chronická hepatitida, zejména s cirhózou, narušuje reprodukční funkce. Pokud dojde k otěhotnění, zvyšuje se riziko samovolného potratu a předčasného porodu, ale nezvyšuje se riziko mateřské úmrtnosti.

Navzdory standardní imunoprofylaxi byli novorozenci žen s vysokou virovou zátěží často infikováni virem hepatitidy B. Existují důkazy, že užívání antivirotik ve 3. trimestru může zabránit selhání imunoprofylaxe. Expozice plodu lékům by měla být minimalizována, proto by měla být antivirotika předepisována pouze v případě, že žena má pokročilou hepatitidu nebo je ohrožena jaterním selháním. Nejčastěji se používají lamivudin, telbivudin nebo tenofovir.

Kortikosteroidy používané k léčbě chronické autoimunitní hepatitidy před otěhotněním mohou být během těhotenství podávány, protože se neprokázalo, že fetální rizika kortikosteroidů převyšují rizika chronické hepatitidy u matky. Někdy, v těžkých případech, navzdory riziku pro plod, je předepsán azathioprin a další imunosupresiva.

Intrahepatální cholestáza (svědění) těhotenství

Tato relativně častá porucha pravděpodobně vyplývá z idiosynkratické reakce na normální cholestázu v důsledku hormonálních změn. Výskyt se liší podle etnického původu a nejvyšší je v Bolívii a Chile.

Mezi důsledky intrahepatální cholestázy patří zvýšené riziko

• Předčasný porod plodu
• Mrtvé narození
• Odchod stolice (mekonia) plodem před narozením, což může vést k syndromu aspirace mekonia

Někdy se pak objeví žloutenka a tmavá moč. Nejčasnějším příznakem je intenzivní svědění, které se objevuje během 2. nebo 3. trimestru. Neexistuje žádná akutní bolest ani systémové příznaky. Intrahepatální cholestáza po porodu zcela odezní, ale má tendenci se opakovat v následujících těhotenstvích nebo při užívání perorální antikoncepce.

Na základě příznaků je podezření na intrahepatální cholestázu. Nejcitlivějším a nejspecifičtějším laboratorním ukazatelem je koncentrace žlučových kyselin v krevním séru > 10 mmol/l. K takové koncentraci dochází pouze za přítomnosti biochemických poruch. Smrt plodu je pravděpodobnější, pokud je koncentrace žlučových kyselin v krvi nalačno > 40 mmol/l.

Lékem volby je kyselina ursodeoxycholová (UDCA) v dávce 5 mg/kg perorálně 2x nebo 3x denně (nebo až 7,5 mg/kg 2x denně). Tento lék pomáhá snižovat závažnost příznaků a normalizovat biochemické markery funkce jater; Nesnižuje však výskyt fetálních komplikací. Definitivní léčbou je porod. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/Society of Maternal-Fetal Medicine (SMFM) doporučuje ( 1 )

• Pro pacienty s celkovou hladinou žlučových kyselin 39 týdnů
• U pacientek s celkovými hladinami žlučových kyselin ≥ 100 μmol/l: porod ve 36. týdnu těhotenství nebo při diagnóze, pokud je diagnóza stanovena později

Tučná játra v těhotenství

Tato vzácná, špatně pochopená porucha se vyskytuje pozdě v těhotenství, někdy spolu s preeklampsií. Pacienti mohou mít zděděný defekt mitochondriální beta-oxidace mastných kyselin (která dodává energii kosternímu a srdečnímu svalu); Riziko ztučnění jater v těhotenství je 20krát vyšší u žen s mutací postihující 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenázu (LCHAD) s dlouhým řetězcem, zejména s mutací G1528C v jedné nebo obou alelách (autozomální dědičnost).

Příznaky ztučnění jater zahrnují akutní záchvaty nevolnosti a zvracení, břišní diskomfort a žloutenku, po nichž v těžkých případech následuje rychle progredující selhání jater. V těžkých případech je mateřská a perinatální úmrtnost vysoká.

Zdánlivě totožné onemocnění se může vyvinout v kterémkoli stádiu těhotenství při intravenózním podání vysokých dávek tetracyklinů.

Klinické a laboratorní nálezy jsou stejné jako u akutní virové hepatitidy, kromě toho, že hladiny aminotransferáz mohou být < 500 jednotek/l a může se vyskytnout hyperurémie.

Diagnóza ztučnění jater v těhotenství je založena na

• Klinická kritéria
• Jaterní testy
• Sérologické testy na hepatitidu
• Biopsie jater

Biopsie odhalí difuzní malé tukové inkluze v hepatocytech, obvykle s minimální přidruženou nekrózou, ale v některých případech je histologický obraz nerozeznatelný od obrazu virové hepatitidy.

Symptomatické ženy a jejich děti by měly být testovány na známé genetické varianty LCHAD.

V závislosti na gestačním věku se obvykle nabízí nouzový porod nebo ukončení těhotenství, i když není jasné, zda to zlepší výsledky pro matku. Přeživší se úplně uzdraví a nedochází k žádným recidivám.

Preeklampsie

Těžká preeklampsie může způsobit jaterní problémy s hromaděním fibrinu v játrech, nekrózou a krvácením, což může vést k bolestem břicha, nevolnosti, zvracení a mírné žloutence.

Někdy je pozorován subkapsulární hematom s intraabdominálním krvácením, nejčastěji u žen s preeklampsií progredující do HELLP syndromu (hemolýza, zvýšené jaterní enzymy, snížený počet trombocytů). Velmi vzácně může hematom s neznámou patogenezí způsobit spontánní rupturu jater, která je život ohrožující.

Chronická onemocnění jater

Těhotenství může přechodně zhoršit průběh cholestázy u primární jaterní cirhózy a dalších chronických cholestatických poruch a zvýšení celkového objemu plazmy ve 3. trimestru mírně zvyšuje riziko krvácení z křečových žil u jaterní cirhózy. Těhotenství však ženám s chronickým onemocněním jater většinou neškodí.

Císařský řez se provádí z běžných porodnických indikací.

Obecné referenční materiály

1. 1. Výbor pro porodnickou praxi Americké vysoké školy porodníků a gynekologů, Společnost pro mateřsko-fetální medicínu. Lékařsky indikované pozdní předčasné a předčasné porody: Stanovisko výboru ACOG, číslo 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004447

Základy

• U těhotných žen mohou nebo nemusí patologie jater souviset s těhotenstvím.
• Nejčastější příčinou žloutenky v těhotenství je akutní virová hepatitida.
• Těhotenství neovlivňuje průběh většiny typů virových hepatitid (A, B, C, D); ale hepatitida E během těhotenství může být závažnější.
• Virus hepatitidy B se může přenést na novorozence ihned po porodu nebo méně často přechází na plod přes placentu; Všechny těhotné ženy by měly být testovány na HBsAg, aby se zjistilo, zda jsou nutná opatření proti vzestupnému přenosu.
• Intrahepatální cholestáza v těhotenství způsobuje intenzivní svědění a zvýšené riziko předčasného porodu, mrtvého porodu a syndromu akutní respirační tísně.
• Ztukovatění jater během těhotenství se vyskytuje v období před porodem, někdy s preeklampsií; Protože úmrtnost matek a plodů může být v závažných případech vysoká, obvykle se doporučuje operativní porod nebo ukončení těhotenství.
• Těhotenství obvykle neškodí ženám s chronickým onemocněním jater.