Fetoplacentární insuficience: diagnostika, léčba, prevence

Placenta je tedy důležitý orgán, který se tvoří pouze během těhotenství. Placenta se tvoří z chorionu, embryonálních membrán plodu. Na samém začátku těhotenství choriové klky – výrůstky membrány – rovnoměrně pokrývají celý povrch oplodněného vajíčka, počínaje druhým měsícem těhotenství se na jedné straně oplodněného vajíčka začnou klky prodlužovat, zvětšovat; velikost a tvar placenty.

Krev dítěte proudí uvnitř klků a zvenčí je omývána krví matky. Mezi krevním oběhem matky a dítěte je pouze jedna vrstva buněk, která působí jako bariéra mezi těly matky a dítěte. Díky této membráně se krev matky a plodu nemísí.

V posledních letech je však známo, že fetální krvinky pronikají placentární bariérou do krevního oběhu matky, a díky tomu je možné provádět genetické analýzy a určovat chromozomální abnormality, Rh faktor a pohlaví plodu. krev těhotné ženy (neinvazivní prenatální test).

V placentě probíhá neustálá výměna látek mezi matkou a dítětem. Kyslík a živiny jsou plodu dodávány z krve matky, zpět matce se od plodu vrací oxid uhličitý a produkty látkové výměny, které je nutné z těla odstranit.

Placentární bariéra plní imunologickou funkci, protože umožňuje průchod některým ochranným protilátkám – krevním buňkám, které bojují s infekčními agens, a navíc je nepropustná pro některé škodlivé látky, viry a bakterie. Placentární bariéra je bohužel snadno překonána léky, alkoholem, nikotinem, složkami mnoha léků a některými viry.

Důležitou funkcí placenty je produkce hormonů a biologicky aktivních látek. V prvé řadě jsou to hormony důležité pro úspěšné těhotenství, jako je lidský choriový gonadotropin, placentární laktogen, estrogeny atd.

Bohužel ne vždy se vše daří. Z různých důvodů se mohou v různých fázích těhotenství objevit odchylky ve vývoji a fungování placenty. Tyto změny nikdy neprojdou beze stopy pro matku a dítě a často mají hrozné následky.

Pokud placenta přestane plně plnit své funkce, vzniká tzv. placentární insuficience. V podstatě spočívá ve zhoršení krevního oběhu v systému matka-placenta-plod.

Typy a příčiny placentární insuficience

Lékaři rozlišují mezi akutní a chronickou placentární insuficiencí:

Akutní placentární insuficience

Toto je stav, který vyžaduje urgentní lékařskou intervenci. Je charakterizována rychlým zhoršením průtoku krve placentou. Akutní placentární insuficience vzniká především v důsledku odtržení placenty nebo odumření jednotlivých oblastí placentární tkáně, například v důsledku tvorby krevních sraženin v cévách. Příčinou odchlípení může být abdominální trauma, antifosfolipidový syndrom.

Fosfolipidy jsou složité tuky, které jsou součástí membrán všech buněk v těle. V některých případech imunitní systém těla produkuje velké množství protilátek proti některým vlastním fosfolipidům a proteinům, které tyto lipidy vážou. Říká se jim antifosfolipidové protilátky a při interakci s buňkami těla způsobují poškození buněk a aktivaci systému srážení krve, což vede k tvorbě trombu.

Antifosfolipidový syndrom je nejčastější příčinou trombotických komplikací během těhotenství, včetně abrupce placenty a akutní placentární insuficience.
Odtržení placenty může být způsobeno i těžkým průběhem gestózy, závažnou komplikací druhé poloviny těhotenství, která se projevuje otoky, zvýšeným krevním tlakem, výskytem bílkoviny v moči.

Akutní placentární insuficience se vyvíjí, když se oddělí více než 2/3 povrchu placenty.

V případě akutní placentární insuficience je nutné co nejrychleji provést císařský řez, aby se zachránil život miminka i maminky.

Chronická placentární insuficience

Chronická placentární insuficience je mnohem častější u těhotných žen. V tomto případě dochází k narušení tvorby a zrání placenty, je snížen uteroplacentární a fetoplacentární průtok krve, omezena výměna plynů a metabolismus v placentě a snížena syntéza placentárních hormonů. Všechny tyto změny určují nedostatečný přísun kyslíku a živin pro dítě, což způsobuje opožděný růst a vývoj plodu.

Nejčastějšími příčinami placentární insuficience jsou předchozí potraty, zejména chirurgický potrat během prvního těhotenství, a kouření, i když na počtu a síle vykouřených cigaret nezáleží, protože je to tabákový kouř, nikoli nikotin, který má negativní vliv na tvorba defektních placentárních cév.

Ženy s chronickými onemocněními, jako je arteriální hypertenze, anémie z nedostatku železa, pyelonefritida, diabetes mellitus a onemocnění štítné žlázy, jsou také ohroženy rozvojem placentární insuficience.
V posledních letech došlo k výraznému nárůstu placentární insuficience způsobené bakteriemi, viry a plísněmi. Důvodem může být buď akutní infekce, kterou utrpěla nastávající matka během těhotenství, nebo aktivace chronického infekčního procesu v těle těhotné ženy.

Patologie dělohy hraje důležitou roli při vzniku chronické placentární insuficience: endometrióza, malformace dělohy (sedlovité, dvourohé). Za rizikový faktor lékaři považují i ​​děložní myomy. Řada léků má samozřejmě nepříznivý vliv na tvorbu placenty a vývoj plodu. V současné době byl stanoven seznam léků, které nejsou schváleny pro použití během těhotenství.

Velký podíl na vzniku placentární insuficience má také trombofilie, zvýšený sklon těla k tvorbě krevních sraženin v cévách.

V některých případech může být placentární insuficience způsobena přítomností chromozomálních abnormalit u plodu, zejména u Downova syndromu (přítomnost dalšího 21 chromozomu u plodu) nebo Edwardsova syndromu (dalších 18 chromozomů u plodu), narušení funkce placenty je diagnostikováno již v raných stádiích těhotenství.

Je třeba poznamenat, že z těhotenských komplikací, které nejčastěji vedou k rozvoji chronické placentární insuficience, je významným faktorem preeklampsie (neboli pozdní gestóza) – jedná se o komplikace druhé poloviny těhotenství, projevující se otoky, zvýšeným tlakem a tzv. výskyt bílkovin v moči.
Bez ohledu na faktory přispívající k rozvoji placentární insuficience je založena na poruchách prokrvení v uteroplacentárním komplexu, vedoucích k narušení všech funkcí placenty. Proto budou příznaky chronické placentární insuficience způsobeny nedostatkem kyslíku a živin zásobujících plod.

V první řadě se jedná o opoždění nitroděložního růstu plodu – opoždění velikosti plodu a zpomalení jeho tempa růstu. Často dochází ke změnám motorické aktivity plodu. Nejprve může dojít k určitému nárůstu pohybu a poté k poklesu. Porušení ochranné funkce placenty vede k intrauterinní infekci plodu pod vlivem patogenních (chorobu způsobujících) mikroorganismů pronikajících přes placentu. U plodu vyvíjejícího se v podmínkách placentární insuficience je výrazně vyšší riziko poranění během porodu, dochází u něj k narušené adaptaci na mimoděložní život a ke zvýšené morbiditě v prvním roce života.

Podle doby výskytu rozdělují lékaři placentární nedostatečnost na časnou a pozdní.

Domluvte si schůzku

Časná (nebo primární) placentární insuficience

Vyvíjí se až do 16 týdne těhotenství. Vyskytuje se již ve fázi tvorby placenty a je spojena s onemocněními těhotné ženy, které existují před těhotenstvím, například s patologií dělohy, chronickou arteriální hypertenzí, endokrinologickými onemocněními. To má za následek tvorbu defektních cév v placentě.

Pozdní (nebo sekundární) placentární insuficience

Vyskytuje se po 16. týdnu těhotenství a je nejčastěji spojován s nemocemi, které vznikly během těhotenství. Nejčastěji se jedná o anémii z nedostatku železa (tj. snížení koncentrace hemoglobinu a železa v krvi), gestační diabetes mellitus (t.j. narušení vstřebávání glukózy v těle, ke kterému dochází během těhotenství) a předchozí virové a bakteriální onemocnění. infekce.

Je důležité rozdělit placentární insuficienci na kompenzovanou a dekompenzovanou formu.

Kompenzovaná placentární insuficience

Rozvíjí se např. při hrozbě ukončení těhotenství a mírných formách pozdní gestózy, pokud se tyto komplikace úspěšně léčí medikamentózně.

Dekompenzovaná placentární insuficience

Způsobuje rozvoj retardace růstu plodu, chronické intrauterinní hypoxie a dokonce smrti plodu.

Zjistěte více o službách:

• Diagnostika a léčba cervikální patologie
• Ultrazvuk pro těhotné ženy

Zeptejte se lékaře!

Diagnóza placentární insuficience

Léčit již rozvinutou placentární insuficienci je prakticky nemožné, proto se lékaři aktivně snaží identifikovat těhotné ženy s rizikem rozvoje placentární dysfunkce. Pokud je placentární insuficience zjištěna ve 3. trimestru těhotenství, bohužel neexistuje účinná léčba. Proto jsou v současné době velmi aktivně využívány všechny metody identifikace v raných stádiích těhotenství těch žen, jejichž tvorba placenty byla narušena.

Nejprve se při registraci k těhotenství identifikují nejvýznamnější rizikové faktory – kouření, předchozí potraty, zatížená dědičnost (nízká porodní váha, sklon k trombózám), přítomnost chronických onemocnění srdce, cév, cukrovka.

Preventivní opatření proti rozvoji placentární insuficience jsou zvláště relevantní a nezbytná do 16-17 týdne těhotenství, kdy dochází k tvorbě placentárních struktur.

Významnou pomoc při hodnocení rizika rozvoje placentární insuficience poskytuje prenatální screening, který se provádí v 11.–14. týdnu těhotenství. Provádí se k detekci Downova syndromu, Edwardsova syndromu a dalších chromozomálních onemocnění plodu. V současnosti je nejrelevantnější provedení komplexního časného screeningu těhotných žen k predikci rizika rozvoje placentární insuficience, preeklampsie a intrauterinní růstové retardace plodu. Vzhledem k tomu, že tento typ diagnostiky patří k nejmodernějším a nejpokročilejším, bohužel zatím není zařazen do seznamu služeb poskytovaných v rámci ženských konzultací v rámci povinného zdravotního pojištění, ale je dostupný všem v centrech prenatální diagnostiky.

Stanovení proteinů produkovaných placentou

Nejprve se stanoví protein PAPP-A, který je také markerem chromozomálních abnormalit plodu. Pokles koncentrace PAPP-A v krvi v 11-14 týdnech těhotenství nastává u těhotných žen s vysokým rizikem placentární insuficience a retardace růstu plodu.

Druhým placentárním hormonem, který pomáhá při hodnocení rizik placentární insuficience, je PIGF (placentární růstový faktor). Jeho koncentrace v krvi klesá dlouho před prvními projevy placentární insuficience. Jeho definice není tak široce používána jako PAPP-A, ale přesto již mnoho laboratoří tento protein zařadilo do prenatálního screeningu v prvním trimestru. Mimořádně důležité při provádění screeningu v prvním trimestru je měření průtoku krve v děložních cévách. Jednoznačně bylo prokázáno, že zúžení děložních cév zjištěné při vyšetření svědčí pro neúplnou tvorbu placenty, která se bude s přibývajícím těhotenstvím zhoršovat a vést ke snížení výživy miminka a jeho zásobení kyslíkem, tzn. , k rozvoji placentární insuficience a opožděného vývoje plodu. Při normální velikosti děložních cév v 1-1 týdnu těhotenství je riziko těžké placentární insuficience zanedbatelné.

Další povinné screeningové ultrazvukové vyšetření se provádí ve 20-21 týdnech těhotenství. Současně se nutně provádí měření plodu, aby se zjistilo, zda nedošlo k nějaké růstové retardaci. Koneckonců, s hladověním kyslíkem se rychlost růstu plodu zpomaluje a jeho velikost začíná zaostávat za normou pro každou fázi těhotenství. Kromě toho musí lékař posoudit stav a zralost placenty. Během ultrazvuku se také provádí dopplerovský ultrazvuk děložních cév k identifikaci časných změn, které předcházejí klinickým projevům placentární insuficience.

U pacientů spadajících do rizikové skupiny se kromě ultrazvuku a dopplerovského ultrazvuku provádí také denní sledování kolísání krevního tlaku, zjišťuje se množství bílkovin ve vzorku moči odebrané za den a ukazatele srážlivosti krve. systém se hodnotí.

Třetí ultrazvuk se provádí u všech nastávajících matek ve 30.–34. týdnu těhotenství. Lékař změří obvod hlavičky a břicha miminka, délku kostí paží a nohou a vypočítá odhadovanou hmotnost plodu. Tato měření umožňují lékaři ujistit se, že se dítě vyvíjí normálně. Důležitá je i struktura placenty a přítomnost známek stárnutí v ní, v důsledku čehož obvykle přestane dítě plně zásobovat krví, což znamená, že již nemá dostatek kyslíku a živin a vývoj dítěte je narušena. Při ultrazvuku se posuzuje množství a typ plodové vody, který se může měnit i v důsledku intrauterinního tísně plodu.

Dopplerometrie

Dopplerovský ultrazvuk cév placenty a pupeční šňůry (metoda pro studium rychlosti průtoku krve v těchto cévách) nám také umožňuje posoudit pohodu dítěte. Lékař zkoumá průtok krve v tepnách dělohy, pupeční šňůry, srdce a mozku dítěte. Tato studie nám umožňuje určit, zda placenta funguje dobře, zda jsou u dítěte nějaké známky nedostatku kyslíku nebo zda se u matky vyvíjí gestóza. Pokud se rychlost průtoku krve v některé cévě sníží, můžeme mluvit o poruchách výživy plodu různé závažnosti.

Včasné vyšetření nám umožňuje identifikovat počáteční fáze nedostatku krevního zásobení. V takových případech může léčba zabránit závažným komplikacím, jako je hypoxie a retardace intrauterinního růstu dítěte. Dopplerovský ultrazvuk se provádí ve 20.–21. týdnu a ve 30.–32. týdnu těhotenství, pokud dojde ke změnám, sledování se provádí nejméně každé dva týdny;

Kardiotokografie

Jde o důležitou metodu pro posouzení stavu plodu. CTG se provádí v období těhotenství 33 nebo více týdnů, protože pouze v této fázi nitroděložního vývoje dítěte je zavedena plná regulace kardiovaskulárního systému plodu centry míchy a mozku. Fetální srdeční tep se zaznamenává po dobu 20–40 minut a v případě potřeby lze studii prodloužit až na 1,5 hodiny.

Zařízení registruje a zaznamenává srdeční frekvenci dítěte. Porodník-gynekolog vyhodnotí záznamovou křivku srdečního tepu, epizody zpomalení a prudké zvýšení srdeční frekvence plodu a na základě těchto údajů vyvodí závěr o tom, jak se dítě cítí v matčině lůně pohodlně. Když se například sníží koncentrace kyslíku v krvi plodu, sníží se i jeho přísun do buněk nervového systému, což se následně projeví na srdeční frekvenci. V normálním těhotenství se CTG provádí po 33 týdnech jednou za 1–10 dní, někdy i častěji. Některé kliniky v současné době nabízejí službu kontinuálního CTG monitorování, které se stává relevantním v přítomnosti známek placentární insuficience. Těhotná žena dostane monitor, který zaznamenává změny srdeční činnosti miminka, a tato data jsou přenášena přes internet ošetřujícímu lékaři.

Léčba placentární insuficience

V současné době neexistuje žádná specifická léčba placentární insuficience, protože neexistují žádné léky, které by selektivně zlepšují uteroplacentární průtok krve. To je důvod, proč jsou všechna opatření v boji proti placentární insuficienci zaměřena na prevenci. Pokud pacientka patří do vysoce rizikové skupiny pro rozvoj placentární insuficience, jsou jí již od rané fáze těhotenství předepisovány léky, jejichž účinnost je dobře prokázána a které zabraňují časnému rozvoji těžké dysfunkce placenty.

Pokud jsou během dalších metod hodnocení stavu plodu zjištěny počáteční poruchy v zásobování dítěte kyslíkem, je provedena medikamentózní léčba zaměřená na zvýšení průtoku krve a kyslíku placentou a provádějí se povinná kontrolní vyšetření. na pozadí terapie. Pokud jsou změny vážné a dítě zažívá vážný nedostatek kyslíku a živin, jeho stav trpí, pak se v takových případech provádí nouzový porod.