Fáze menstruačního cyklu u žen: názvy, charakteristika

Obvykle je prvním dnem menstruace první den cyklu (den 1). Celý cyklus je rozdělen do dvou fází: folikulární a luteální.

1. Folikulární fáze začíná nástupem menstruace a končí dnem rychlého zvýšení hladiny luteinizačního hormonu (LH).
2. Luteální fáze začíná dnem rychlého zvýšení koncentrace LH a končí začátkem další menstruace.

Průměrná délka menstruačního cyklu dospělé ženy je 28-35 dní, z toho přibližně 14-21 dní je ve folikulární fázi a 14 dní v luteální fázi. Mezi ženami ve věku 20 až 40 let jsou relativně malé rozdíly v délce cyklu. Ve srovnání s tímto věkovým obdobím jsou pozorovány výraznější výkyvy trvání během prvních 5-7 let po menarché a posledních 10 let před ukončením menstruace (obr. 3).

Ve většině případů nastává vrchol délky menstruačního cyklu ve věku 25-30 let a poté se postupně snižuje, takže 40leté ženy mají cyklus kratší. Ke změnám intermenstruačního intervalu dochází především v důsledku změn folikulární fáze, zatímco trvání luteální fáze zůstává relativně nezměněno.

úvod

Normální menstruační cyklus je jemně koordinovaný cyklický proces stimulačních a inhibičních účinků, který vede k uvolnění jediného zralého vajíčka ze skupiny stovek nebo tisíců primordiálních folikulů. Na regulaci tohoto procesu se podílejí různé faktory, včetně hormonů, parakrinních a autokrinních faktorů, které jsou stále identifikovány. Cyklické změny koncentrace hormonů adenohypofýzy a vaječníků jsou znázorněny na obrázcích (obr. 1 a obr. 2).

Obr.1. Hormonální změny během normálního menstruačního cyklu. Sekvenční změny koncentrací hormonů v séru hypofýzy (FSH a LH, levý panel) a ovariálních (estrogen a progesteron, pravý panel) během normálního menstruačního cyklu. Obvykle je prvním dnem menstruace den 1 cyklu (zde zobrazen jako den 14).
Cyklus je rozdělen do dvou fází: folikulární fáze – od začátku menstruace do prudkého zvýšení koncentrace LH (den 0) a luteální fáze – od vrcholu koncentrace LH do další menstruace. Pro převod sérové ​​koncentrace estradiolu na pmol/l vynásobte graf 3.67 a pro převod sérové ​​koncentrace progesteronu na nmol/l vynásobte graf 3,18.

Obr.2. Menstruační cyklus

Tento přehled bude diskutovat o fyziologii normálního menstruačního cyklu.

Fáze a trvání menstruačního cyklu

Obvykle je prvním dnem menstruace první den cyklu (den 1). Menstruační cyklus je rozdělen do dvou fází: folikulární a luteální.

1. Folikulární fáze začíná nástupem menstruace a končí dnem rychlého zvýšení koncentrace luteinizačního hormonu (LH).
2. Luteální fáze začíná dnem rychlého zvýšení koncentrace LH a končí začátkem další menstruace.

Průměrná délka menstruačního cyklu dospělé ženy je 28–35 dní, z toho přibližně 14–21 dní je ve folikulární fázi a 14 dní v luteální fázi [1,2]. U žen ve věku 20 až 40 let existují relativně malé odchylky v délce cyklu. V porovnání s tímto věkovým obdobím jsou výraznější výkyvy v délce menstruačního cyklu pozorovány během prvních 5–7 let po menarché a posledních 10 let před ukončením menstruace (obr. 3) [1].

Obr.3. Věková závislost trvání menstruačního cyklu. Percentily uvedené pro věkově specifické rozdělení délky menstruačního cyklu jsou založeny na výsledcích z 200 000 cyklů. K prodloužení intermenstruačního intervalu dochází u žen bezprostředně po menarché a několik let před menopauzou.

Ve většině případů nastává vrchol délky menstruačního cyklu ve věku 25-30 let a poté se postupně snižuje, takže 40leté ženy mají cyklus kratší. Ke změnám intermenstruačního intervalu dochází především v důsledku změn folikulární fáze, zatímco trvání luteální fáze zůstává relativně nezměněno [3].

Zbytek tohoto článku bude zkoumat hormonální změny, stejně jako změny ve vaječnících a endometriu, ke kterým dochází během různých fází menstruačního cyklu.

Časná folikulární fáze

Časná folikulární fáze — toto je období, kdy je vaječník ve stavu nejnižší hormonální aktivity, což vede k nízkým koncentracím estradiolu a progesteronu v krevním séru (obr. 1). Když se uvolní z inhibičních negativních zpětných účinků estradiolu, progesteronu a možná inhibinu A na hypofýzu, vede to ke zvýšení frekvence fluktuací hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) v pozdní luteální/časné folikulární fázi, následované zvýšení sérových koncentrací folikuly stimulujícího hormonu (FSH) přibližně o 30 % [4]. Zdá se, že toto malé zvýšení sekrece FSH vede k náboru vyvíjejících se folikulů,

Sérové ​​koncentrace inhibinu B vylučovaného vybraným poolem malých folikulů jsou nejvyšší v časné folikulární fázi a mohou hrát roli v potlačení dalšího zvýšení koncentrací FSH v této fázi cyklu (obr. 4) [8]. Také v této době dochází k prudkému nárůstu frekvence kolísání koncentrace LH, od jedné fluktuace každé 4 hodiny v pozdní luteální fázi po jednu fluktuaci každých 90 minut v časné folikulární fázi [9].

Obr.4. Hladiny hormonů: starší a mladší reprodukční věk. Denní hodnoty gonadotropinů, pohlavních steroidů a inhibinů ve starší věkové skupině (35-46 let; n=21) jsou znázorněny červeně, v mladší věkové skupině (20-34 let; n=23) – modře .

Časná folikulární fáze je také charakterizována unikátním neuroendokrinním fenoménem: zpomalením či zastavením fluktuací LH během spánku, ke kterému v jiných obdobích menstruačního cyklu nedochází (obr. 5). Mechanismus procesu je v současné době neznámý.

Obr.5. Epizodická sekrece LH ve folikulární fázi. Vzorce epizodické sekrece LH během časné (EFP), střední (MFP) a pozdní (LFP) folikulární fáze menstruačního cyklu. Den 0 je dnem prudkého zvýšení koncentrace LH uprostřed cyklu. RFF zaznamenal jedinečné potlačení sekrece LH během fáze spánku.

Vaječníky a endometrium. Při ultrazvukovém vyšetření nejsou detekovány žádné změny na vaječnících charakteristické pro tuto fázi menstruačního cyklu, s výjimkou někdy rozeznatelného regresního žlutého tělíska zbývajícího z předchozího cyklu. Endometrium je během menstruace po menstruaci poměrně homogenní, jedná se o tenkou vrstvu. V této době jsou obvykle vizualizovány folikuly o průměru 3-8 mm.

Střední folikulární fáze

Mírné zvýšení sekrece FSH v časné folikulární fázi postupně stimuluje folikulogenezi a produkci estradiolu, což vede k růstu folikulů ze skupiny vybrané v daném cyklu. Jak několik folikulů dozrává do antrálního stadia, jejich granulózní buňky hypertrofují a dělí se, což vede ke zvýšení sérové ​​koncentrace nejprve estradiolu (prostřednictvím FSH stimulace aromatázy) a poté inhibinu A.

Zvýšená produkce estradiolu prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby ovlivňuje hypotalamus a hypofýzu, což vede ke snížení koncentrací FSH a LH v séru a také ke snížení amplitudy oscilací LH. Pro srovnání, generování pulzů GnRH se poněkud zrychluje na průměrnou frekvenci oscilací LH – jeden za hodinu (ve srovnání s jedním za 90 minut na začátku folikulární fáze). Předpokládá se, že ke stimulaci GnRH dochází v důsledku ukončení negativního zpětného účinku progesteronu z předchozí luteální fáze. Změny ve vaječnících a endometriu. V prvních 7 dnech od začátku menstruace odhalí ultrazvukové vyšetření vaječníků antrální folikuly o velikosti 9-10 mm. Zvyšující se koncentrace estradiolu v plazmě vede k proliferaci endometria, které ztlušťuje, zvyšuje se počet žláz v něm a objevuje se „trojpásový“ (třívrstvý) obrazec, viditelný při ultrazvukovém vyšetření (obr. 2) [ 10].

Pozdní folikulární fáze

Sérové ​​koncentrace estradiolu a inhibinu A se zvyšují denně během týdne před ovulací v důsledku produkce těchto hormonů rostoucím folikulem. Koncentrace FSH a LH v séru v této době klesají v důsledku negativní zpětné vazby estradiolu a případně dalších hormonů produkovaných ve vaječnících (obr. 1). Jakmile je identifikován dominantní folikul, FSH indukuje výskyt LH receptorů ve vaječnících a zvyšuje sekreci endometriálních růstových faktorů, jako je inzulínu podobný růstový faktor 1 (IGF-1).

Změny na vaječnících, endometriu a cervikální sliznici. V pozdní folikulární fázi je identifikován jeden dominantní folikul a zbytek skupiny dozrávajících folikulů se přestává vyvíjet a podléhá atrézii. Dominantní folikul se zvětšuje o 2 mm za den, dokud nedosáhne zralého průměru 20-26 mm.

Zvyšující se koncentrace estradiolu v séru má za následek postupné ztluštění děložního endometria a zvýšení množství a „natahování“ (krystalizace hlenu) cervikálního hlenu. Mnoho žen zaznamenává tyto změny v povaze jejich hlenu. Studie vzorků cervikálního hlenu během menstruačního cyklu prokazují vrchol koncentrace mucinového proteinu MUC5B v ​​pozdní folikulární fázi, což může být důležité pro penetraci spermií do děložní dutiny [11].

Luteální fáze: rychlý růst uprostřed cyklu a ovulace

Plazmatické koncentrace estradiolu se stále zvyšují, dokud nedosáhnou svých maximálních hodnot přibližně jeden den před ovulací. Poté nastává unikátní neuroendokrinní fenomén: rychlý růst uprostřed cyklu [12]. Rychlý vzestup představuje náhlý přechod od negativní zpětnovazební kontroly sekrece LH ovariálními hormony (jako je estradiol nebo progesteron) k náhlému pozitivnímu zpětnému účinku, který má za následek 10násobné zvýšení koncentrace LH a poněkud menší zvýšení FSH v séru. (Obr. 1). Kromě estrogenu a progesteronu existují další faktory produkované vaječníky, které podporují rychlý vzestup hladiny LH. Není možné dosáhnout sérových koncentrací LH podobných koncentracím pozorovaným uprostřed cyklu pouhým podáváním estrogenu a progestinu ženám v časné střední folikulární fázi [13].

V této době se frekvence oscilací LG pulsu vyskytuje přibližně jednou za hodinu, ale amplituda pulsních oscilací se velmi zvyšuje. Přechod od negativních k pozitivním zpětnovazebním účinkům v mechanismu uvolňování LH je v současnosti málo pochopen. To může být usnadněno zvýšením počtu GnRH receptorů v hypofýze, ale při cíleném podávání GnRH do hypofýzy ke změnám pravděpodobně nedochází [14].

Změny ve vaječnících. Rychlý vzestup LH iniciuje významné změny ve vaječnících. Vajíčko v dominantním folikulu dokončuje své první meiotické dělení. Navíc se zvyšuje lokální sekrece aktivátoru plazminogenu a dalších cytokinů nezbytných pro proces ovulace [15,16]. Vajíčko se uvolní z folikulu na povrchu vaječníku přibližně 36 hodin po rychlém vzestupu hladiny LH. Poté migruje vejcovodem do děložní dutiny. Proces prasknutí folikulu a uvolnění vajíčka úzce souvisí s rychlým vzestupem LH; K odhadu doby ovulace u neplodných žen lze proto použít měření koncentrací LH v séru nebo v moči.

Ještě před uvolněním vajíčka začnou granulózní buňky kolem něj luteinizovat a produkovat progesteron. Progesteron rychle zpomaluje generátor pulsů LH, a tak ke konci fáze rychlého růstu jsou pulsy LH méně časté. Endometrium. Postupné zvyšování koncentrace progesteronu v séru má hluboký vliv na spodní vrstvy endometria, což vede k zastavení mitózy a „organizaci“ žláz [17]. Tuto změnu lze detekovat ultrazvukovým vyšetřením relativně krátce po ovulaci: „triple stripe“ vzor zmizí, endometrium se rovnoměrně rozjasní (obr. 2>) [10].

Střední a pozdní luteální fáze

Během střední a pozdní luteální fáze vede sekrece progesteronu žlutým tělíčkem [18] k postupnému zvyšování jeho koncentrace. To zase vede k progresivnímu poklesu frekvence kolísání koncentrace LH na jednu fluktuaci každé 4 hodiny. Kolísání progesteronu se začíná objevovat krátce poté, co se fluktuace LH zpomalí. V důsledku toho dochází během luteální fáze k významným fluktuacím sérových koncentrací progesteronu (obr. 6) [19]. Inhibin A je také produkován žlutým tělíčkem a vrcholí v séru během střední luteální fáze. Sekrece inhibinu B v luteální fázi prakticky chybí (obr. 4). Koncentrace leptinu v séru jsou nejvyšší během luteální fáze [20].

Obr.6. Kolísání LH stimuluje uvolňování progesteronu ve střední luteální fázi. Plazmatické koncentrace luteinizačního hormonu a progesteronu během 24hodinového odběru krve v 10minutových intervalech u normálních žen vyšetřených ve střední luteální fázi. Existuje významná korelace mezi fluktuacemi LH a zvýšením plazmatických koncentrací progesteronu. Pro převod sérové ​​koncentrace progesteronu na nmol/l (nmol/l) vynásobte 3,18.

V pozdní luteální fázi vede postupné snižování sekrece LH k postupnému snižování produkce progesteronu a estradiolu žlutým tělíčkem v nepřítomnosti oplodněného vajíčka. Když je však vajíčko oplodněno, implantuje se do endometria během několika dní po ovulaci. Časné embryonální období po oplodnění začíná produkcí lidského choriového gonadotropinu zárodkem, který udržuje žluté tělísko a produkci progesteronu.

Změny v endometriu. Snížení sekrece estradiolu a progesteronu z regresujícího žlutého tělíska způsobí zastavení průtoku krve do endometria, odliv endometria a nástup menstruace přibližně 14 dní po fázi rychlého zvýšení koncentrace LH. Menstruace není přesným markerem hormonálních dějů v menstruačním cyklu, protože existuje významná interindividuální variabilita mezi začátkem endometriálního odlučování a poklesem sérových koncentrací hormonů v luteální fázi (obr. 2) [4]. Snížením produkce steroidů žlutým tělískem se hypotalamo-hypofyzární systém osvobodí od působení negativní zpětné vazby, zvýší se hladina FSH a tím začne další cyklus.

Překlady provádějí specialisté Centra imunologie a reprodukce