Est skupin léků pro léčbu akutní cystitidy. Kód chronické cystitidy podle MKN 10 u dospělých a dětí

V první ruské příručce o porodnictví, kterou sestavil N.M. Maksimovich-Ambodik, „Umění porodní asistence nebo věda o porodní asistenci“ (1784), obsahovala náznaky úzkého anatomického spojení mezi pohlavními a močovými orgány u žen. Jaká je taktika u nefroureterolitiázy, nefroptózy a dalších onemocnění, která vyžadují chirurgickou korekci u těhotných žen? Odpověď je jasná: urologická onemocnění je vhodné odstranit ještě před otěhotněním. Těhotenství je rizikovým faktorem pro rozvoj jak nekomplikovaných (ve 4-10 % případů), tak komplikovaných infekcí močových cest.

• KLÍČOVÁ SLOVA: infekce, močové cesty, těhotenství, ukončení těhotenství, pyelonefritida, cystitida, bakteriurie, monurální

V první ruské příručce o porodnictví, kterou sestavil N.M. Maksimovich-Ambodik, „Umění porodní asistence nebo věda o porodní asistenci“ (1784), obsahovala náznaky úzkého anatomického spojení mezi pohlavními a močovými orgány u žen. Jaká je taktika u nefroureterolitiázy, nefroptózy a dalších onemocnění, která vyžadují chirurgickou korekci u těhotných žen? Odpověď je jasná: urologická onemocnění je vhodné odstranit ještě před otěhotněním. Těhotenství je rizikovým faktorem pro rozvoj jak nekomplikovaných (ve 4-10 % případů), tak komplikovaných infekcí močových cest.

Obrázek 1. Etiologie infekcí močových cest u těhotných žen (ARIMB 2003)
Obrázek 2. Screeningové vyšetření těhotných žen pro detekci asymptomatické bakteriurie
Doporučení Evropské a americké urologické asociace pro léčbu NIUT, 2007
Tabulka 1. Prevalence asymptomatické bakteriurie v populaci
Tabulka 2. Diagnostika UTI u těhotných žen

Tabulka 3. Kategorie rizik pro použití různých antimikrobiálních léků u těhotných žen (schváleno americkou FDA)

Tabulka 4. Antibakteriální terapie infekcí dolních močových cest u těhotných žen v Rusku (Chilova R.A., 2006)

Tabulka 5. Riziko užívání léků v těhotenství
Tabulka 6. Způsoby drenáže močových cest v těhotenství u akutní pyelonefritidy (5)
Tabulka 7. Antibakteriální léčba pyelonefritidy u těhotných žen v Rusku (Chilova R.A., 2006)

Tabulka 8. Rezistence E.coli izolované od pacientů s ambulantní infekcí močových cest v Rusku na perorální antibiotika, % (Rafalsky V.V., 2005)

Tabulka 9. Systém hodnocení pro hodnocení doporučení v klinických doporučeních navržených Infectious Diseases Society of America a US Public Health Service

Infekce močových cest u těhotných žen se mohou projevit jako asymptomatická bakteriurie, nekomplikované infekce dolních močových cest (akutní cystitida, recidivující cystitida) a infekce horních močových cest (akutní pyelonefritida).

Prevalence asymptomatické bakteriurie v populaci těhotných žen je v průměru 6 %. Akutní cystitida a akutní pyelonefritida se vyskytují o něco méně často – v 1–2,5 %. Akutní pyelonefritida se však rozvine u 20–40 % těhotných žen s asymptomatickou bakteriurií ve druhém a třetím trimestru [13]. Akutní pyelonefritida se vyvíjí ve třetím trimestru v 60–75 % případů (7). Přibližně u 1/3 pacientek trpících chronickou pyelonefritidou dochází během těhotenství k exacerbaci [8].

Asymptomatická bakteriurie v těhotenství – je mikrobiologická diagnostika založená na vyšetření moči odebrané s maximální sterilitou a dodané do laboratoře v co nejkratším čase, což umožňuje co největší omezení růstu bakterií. Diagnózu asymptomatické bakteriurie lze stanovit detekcí 10 5 CFU/ml (B-II) jednoho bakteriálního kmene ve dvou vzorcích moči odebraných s odstupem delším než 24 hodin při absenci klinických projevů infekcí močových cest.

Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti rozvoje ascendentní infekce močových cest u těhotných žen s asymptomatickou bakteriurií, možnosti rozvoje komplikací v těhotenství s rizikem úmrtí matky a plodu je všem pacientkám doporučeno podstoupit screeningové vyšetření a léčbu asymptomatické bakteriurie u těhotných ženy. Algoritmus je znázorněn na obrázku 2.

Klinické příznaky akutní cystitidy u těhotných žen se projevují dysurií, častým nutkáním na močení a bolestí nad pubis. Laboratorní vyšetření odhalí pyurii (10 a více leukocytů v 1 μl odstředěné moči) a bakteriurii: 10 2 CFU/ml pro koliformní mikroorganismy a 10 5 CFU/ml pro jiné uropatogeny.

Akutní pyelonefritida je charakterizována horečkou, zimnicí, nevolností, zvracením a bolestí v bederní oblasti. Pyurie a bakteriurie více než 10 4 CFU/ml přetrvávají. V 75 % případů je postižena pravá ledvina, v 10–15 % levá ledvina a v 10–15 % je proces oboustranný (1).

Zvláštní pozornost je třeba věnovat diagnostice často se opakující cystitidy, která se může objevit na pozadí urogenitálních infekcí a v takových případech nemůže kultivace moči ani klinický rozbor moči odhalit žádné změny. Takoví pacienti musí podstoupit vyšetření zaměřené na vyloučení sexuálně přenosných infekcí: škrábání z močové trubice na STI pomocí PCR, ELISA a v případě potřeby pomocí sérologických diagnostických metod.

Algoritmus pro diagnostiku infekcí močových cest u těhotných žen je uveden v tabulce 2.

Při výběru antimikrobiálního léku (AMP) pro léčbu UTI u těhotných žen musíme kromě mikrobiologické aktivity, úrovně rezistence, farmakokinetického profilu, prokázané účinnosti léku vzít v úvahu jeho bezpečnost a snášenlivost.

Racionální a účinné užívání antimikrobiálních léků během těhotenství vyžaduje splnění následujících podmínek:

• Během těhotenství je nutné používat pouze léky (LS) s prokázanou bezpečností, se známými metabolickými cestami (kritéria FDA);
• Při předepisování léků je třeba vzít v úvahu stadium těhotenství: časné nebo pozdní. Vzhledem k tomu, že není možné určit čas konečného dokončení embryogeneze, je nutné být zvláště opatrní při předepisování antimikrobiálního léku do 5 měsíců. těhotenství;
• Během léčby je nutné pečlivé sledování stavu matky a plodu.

Pokud nejsou objektivní informace, potvrzující bezpečnost léku, včetně antimikrobiálních léků, během těhotenství nebo kojení, neměly by být předepisovány těmto kategoriím pacientů.

Podle pokynů Evropské a americké urologické asociace z roku 2007 lze k léčbě nekomplikovaných infekcí močových cest u těhotných žen použít následující skupiny léků:

• aminopeniciliny/BLI;
• generace cefalosporinů I-II-III;
• fosfomycin trometamol.

Následující kategorie rizik pro užívání léků během těhotenství, vyvinuté americkým úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA), jsou široce používány po celém světě:

• A – v důsledku adekvátních, přísně kontrolovaných studií nebylo zjištěno žádné riziko nežádoucích účinků na plod v prvním trimestru těhotenství (a neexistují žádné údaje naznačující podobné riziko v následujících trimestrech);
• B – reprodukční studie na zvířatech neodhalily riziko nepříznivých účinků na plod a nebyly provedeny adekvátní a přísně kontrolované studie u těhotných žen;
• C – Reprodukční studie na zvířatech prokázaly nepříznivé účinky na plod a adekvátní a dobře kontrolované studie u těhotných žen nebyly provedeny, ale potenciální přínosy spojené s užíváním léku u těhotných žen mohou ospravedlnit jeho použití navzdory možnému riziku;
• D – existují důkazy o riziku nežádoucích účinků léku na lidský plod, získané během výzkumu nebo v praxi, ale potenciální přínos spojený s užíváním léku u těhotných žen může ospravedlnit jeho použití i přes možné riziko.

Léčba asymptomatická bakteriurie v časném těhotenství snižuje riziko rozvoje akutní pyelonefritidy v pozdním těhotenství z 28 % na méně než 3 % (9). Vzhledem k tomu, že těhotenství je rizikovým faktorem pro rozvoj komplikovaných infekcí, je použití krátkých cyklů antimikrobiální terapie k léčbě asymptomatické bakteriurie a akutní cystitidy neúčinné. Výjimkou je fosfomycin trometamol (Monural) ve standardní dávce 3 g jednorázově, protože v koncentracích blízkých průměrné a maximální hladině vede Monural ke smrti všech patogenů, které způsobují akutní cystitidu, během 5 hodin, aktivita Monuralu proti E. coli převyšuje aktivitu norfloxacinu a kotrimoxazolu (4). Kromě toho je koncentrace léčiva v moči při dávkách překračujících MIC udržována po dobu 24-80 hodin.

Fosfomycin trometamol je ideálním lékem první volby pro léčbu akutní cystitidy v těhotenství. Má potřebné spektrum antimikrobiální aktivity, minimální rezistenci primárních uropatogenů, jsou poškozeny odolné klony mikrobů. Překonává získanou rezistenci vůči antibakteriálním lékům jiných skupin a má baktericidní aktivitu. Podle Zinnera při použití fosfomycin trometamolu (n=153) 3 g jednou byla míra vyléčení asymptomatické bakteriurie po 1 měsíci 93 %.

Pro léčbu infekcí dolních močových cest a asymptomatické bakteriurie u těhotných žen je tedy indikováno použití monodávkové terapie – fosfomycin trometamol v dávce 3 g; cefalosporiny po dobu 3 dnů – cefuroxim axetil 250-500 mg 2-3krát denně, aminopeniciliny BLI po dobu 7-10 dní (amoxicilin-klavulanát 375-625 mg 2-3krát denně; nitrofurany – nitrofurantoin 100 mg 4krát denně – 7 dní (pouze 2. trimestr).

V Rusku byla provedena studie o použití různých léků k léčbě nekomplikovaných infekcí dolních močových cest u těhotných žen, údaje jsou uvedeny v tabulce 4. Frekvence chybných receptů byla 48 %.

Tabulka 5 uvádí hlavní nežádoucí účinky spojené s užíváním určitých léků během těhotenství.

Při průkazu atypických patogenů (urea-mykoplazmová infekce, chlamydiové infekce) u pacientek s často se opakující cystitidou je indikováno použití makrolidů (josamycin, azithromycin ve standardních dávkách) ve druhém a třetím trimestru těhotenství.

Nemocný akutní pyelonefritida je indikována urgentní hospitalizace. Komplex laboratorních diagnostických metod musí zahrnovat: obecný rozbor moči a krve, bakteriologické vyšetření moči; Ultrazvuk ledvin a močového měchýře. Provádějte monitorování životních funkcí. Základním kamenem léčby pacientek s těhotenskou pyelonefritidou je rozhodnutí o nutnosti drenáže močových cest a volba metody drenáže.

Indikace pro odvodnění močového traktu během těhotenství je přítomnost akutní pyelonefritidy u pacienta na pozadí zhoršené urodynamiky.

Volba způsobu drenáže močových cest v těhotenství závisí na: příčinách urodynamických poruch (urolitiáza, snížený tonus močových cest, komprese dělohy, reflux); termíny těhotenství; stádia pyelonefritidy (serózní, purulentní).

V tabulce 6 uvádíme způsoby drenáže močových cest v závislosti na stadiu pyelonefritidy.

Antibakteriální terapie se provádí pouze parenterálně s následným sledováním účinnosti léčby po 48-72 hodinách. Následně se na základě výsledků bakteriologického vyšetření provádí korekce antibakteriální terapie. Délka terapie pro serózní stadium zánětu je 14 dní: 5 dní parenterálně, poté přechod na perorální režim. Mezi léky schválené pro použití u těhotných žen k léčbě akutní pyelonefritidy patří:

• Amoxicilin/klavulanát 1,2 g intravenózně 3-4krát denně;
• Cefuroxim sodný 0,75-1,5 g intravenózně 3krát denně;
• Ceftriaxon 1-2 g intravenózně jednou denně;
• Cefotaxim 1-2 g intravenózně 3-4krát denně.

Výhodou použití amoxicilinu/klavulanátu je jeho vysoká aktivita proti klíčovému patogenu způsobujícímu UTI – E. coli (míra rezistence je nižší než na fluorochinolony), lék má prokázanou účinnost u nekomplikovaných i komplikovaných infekcí močových cest a je také lékem volby v léčbě infekcí močových cest u dětí. Je třeba zdůraznit, že amoxicilin/klavulanát nezvyšuje riziko vrozených anomálií a deformity, což umožňuje jeho použití v prvním trimestru těhotenství.

Podobná studie o použití antimikrobiálních léků byla provedena pro léčbu pacientek s akutní pyelonefritidou během těhotenství a zjistila, že frekvenci Míra nesprávného předepisování antibakteriálních léků byla 78 %. Údaje jsou uvedeny v tabulce 7.

V Rusku byla zjištěna vysoká úroveň rezistence E. coli vůči ampicilinu, amoxicilinu a kotrimoxazolu, což činí použití těchto léků nevhodným. Údaje o úrovni rezistence E. coli v Rusku jsou uvedeny v tabulce 8.

V současné době se infekční onemocnění genitourinárního systému u žen vyznačují polyetiologií, vymazaným klinickým obrazem, vysokou frekvencí smíšených infekcí a tendencí k recidivám, což vyžaduje komplexní přístup k diagnostice a léčbě. Řešení problému antibakteriální terapie v porodnictví a gynekologii může usnadnit: vytvoření státních norem a jejich přísné dodržování; vytvoření odborné rady pro revizi norem; povědomí lékařů o principech medicíny založené na důkazech (1).

• KLÍČOVÁ SLOVA: infekce, močové cesty, těhotenství, ukončení těhotenství, pyelonefritida, cystitida, bakteriurie, monurální