Epilepsie a těhotenství: jak porodit zdravé dítě? Je možné porodit s epilepsií?

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Epilepsie u těhotných žen je chronická dědičná, vrozená nebo získaná cerebrální patologie, která je způsobena nadměrnou nervovou aktivitou a vyskytuje se před nebo během těhotenství. Obvykle se projevuje křečovitými a nekonvulzivními záchvaty se ztrátou vědomí nebo bez ní, méně často psychotickými poruchami v podobě soumrakových stavů, deliria, halucinací a dysforií. Diagnostikováno pomocí EEG a magnetické rezonance mozku. K léčbě a prevenci případných komplikací se používají antiepileptika, trankvilizéry, kyselina listová, vitamíny K1, D, B a uklidňující bylinné přípravky.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky epilepsie u těhotných žen
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba epilepsie u těhotných žen
  • Konzervativní terapie
  • Porod s epilepsií

  Přehled

  Epilepsie (epileptické onemocnění) je jednou z nejčastějších neurologických poruch u žen v reprodukčním věku. Prevalence onemocnění v populaci dosahuje 0,5–3,0 %. Díky užívání prodloužených antikonvulziv nové generace se většině pacientů daří dosáhnout stabilní remise nebo subkompenzace patologického procesu, což vedlo ke zvýšení frekvence těhotenství u žen, které trpí epilepsií. Podle specialistů v oboru porodnictví a gynekologie trpí epileptickým onemocněním až 0,3–0,5 % těhotných žen. Onemocnění je většinou diagnostikováno v dětství nebo dospívání, ale nástup záchvatovitých záchvatů a dokonce i primární výskyt status epilepticus je možný během těhotenství a porodu.

  Epilepsie u těhotných žen

  Příčiny

  Epileptické onemocnění je polyetiologické onemocnění, kde každý faktor hraje pouze predisponující roli. U 86 % pacientek se paroxysmální syndrom rozvine před početím a není spojen s působením specifických gestačních změn. Epilepsie se může objevit u žen s vrozeným selháním mozkových struktur způsobeným defekty v neuronální diferenciaci, poruchou migrace neuronů, kortikální dysgenezí, dysontogenezí, intrauterinními neuroinfekcemi a porodními poraněními. Získaná predispozice se vytváří na pozadí destrukce mozku po těžkých úrazech, meningoencefalitidě, mrtvicích.

  Dvě třetiny případů onemocnění jsou dědičné. U 98 % pacientů s idiopatickým epileptickým onemocněním má porucha polygenní základ a rozvíjí se na pozadí kanálopatií vedoucích k nestabilitě neuronálních membrán. U 1–2 % pacientek je konvulzivní syndrom projevem monogenních onemocnění, při kterých je narušen metabolismus bílkovin, tuků a sacharidů nebo dochází k degenerativním změnám v nervovém systému: paroxysmální záchvaty jsou pozorovány u lipofuscinózy, neurofibromatózy, progresivní myoklonální epilepsie, tuberózní skleróza, fenylketonurie atd.

  Ve 14 % případů se záchvaty objevují poprvé u těhotných žen, které mají predispozici k rozvoji záchvatů, a opakují se až v následujících gestacích, což odůvodňuje identifikaci gestační epilepsie jako samostatné formy onemocnění. U těchto žen je aktualizace klinického obrazu usnadněna specifickými změnami, ke kterým dochází během těhotenství:

  • Změny rovnováhy vody a elektrolytů. U těhotných žen se zvyšuje objem cirkulující krve a zvyšuje se propustnost membrán, což přispívá k hromadění tekutin v tkáních včetně mozku. Fyziologické zvýšení hladin ACTH podporuje retenci sodíku a chloridů. Na pozadí hypersekrece mineralokortikoidů se obsah vápníku a hořčíku snižuje. Výsledkem těchto změn je zvýšení dráždivosti buněčných membrán.
  • Hormonální změny. Více než 30násobné zvýšení koncentrace estrogenu vede ke zvýšení křečovité pohotovosti mozkové tkáně během gestace. Jak ukazují výsledky výzkumu v oblasti neurologie, estrogenní stimulace zvyšuje dráždivost nervových buněk. U některých těhotných žen antikonvulzivní účinek progestinů, jejichž hladina se zvyšuje 10x, nestačí kompenzovat účinek estrogenů.
  • Hyperventilace. Navzdory vysoké poloze bránice dochází u těhotných žen ke zvýšené plicní ventilaci – objem vdechovaného a vydechovaného vzduchu se zvyšuje o 40%, zrychluje se výměna alveolárních plynů a celkový odpor plic se snižuje 2krát. Na pozadí hyperventilace se koncentrace oxidu uhličitého v krvi snižuje, což vede ke zúžení mozkových cév, nedostatečnému prokrvení mozkových buněk a snížení prahu jejich excitability.

  Situaci často zhoršuje stres a emoční změny typické pro těhotné ženy. Nedostatečný odpočinek a spánek přispívá k hromadění epileptogenních látek a hormonálně podmíněná úzkost, podrážděnost, sklon ke změnám nálad a panické reakce na měnící se zdravotní stav ovlivňují reaktivitu centrálního nervového systému.

  Patogeneze

  Mechanismus rozvoje epilepsie u těhotných žen je založen na zvýšené dráždivosti neuronových membrán a nerovnováze excitačně-inhibičních procesů. Posuny elektrolytů, narušení membránových kanálů, sinusů, excitačních a inhibičních receptorů způsobené gestačními faktory ovlivňují neuronální aktivitu a zvyšují záchvatovou připravenost mozkové tkáně. Působením nadprahových faktorů (silné emoční prožívání, vrcholné zvýšení hladiny estrogenů, další vnější i vnitřní podněty) dochází k periodické fokální depolarizaci neuronálních membrán s tvorbou ohniska epileptické aktivity. Další generalizace procesu vede k výskytu křečových a nekonvulzivních záchvatů.

  Příznaky epilepsie u těhotných žen

  Klinický obraz paroxysmů během gestace závisí na lokalizaci epileptogenního ložiska a charakteristice šíření excitační vlny do různých struktur mozku. Při klasických generalizovaných záchvatech trvajících do 3 minut těhotná žena ztrácí vědomí, upadá a zažívá silné tonické stahy svalů těla následované křečovitými křečemi svalů končetin, možným kousáním do jazyka, mimovolním močením a někdy i defekací. . Po záchvatu se vědomí neobnoví ihned, dýchání zůstává nějakou dobu přerušované, charakteristická je cyanóza a vlhkost kůže, zorničky jsou maximálně rozšířené bez reakce na světlo. Často po křečovitém záchvatu nastává spánek.

  U některých pacientů záchvatu předchází aura v podobě závratí, tísně na hrudi, iluzorních či halucinačních čichových, hmatových, zvukových, sluchových, chuťových vjemů, motorických automatismů (škrábání, třídění věcí, dupání na místě, atd.). Některé složky mohou ve struktuře epileptického paroxysmu chybět.

  Absence se tedy projevují krátkodobou ztrátou vědomí bez konvulzivních svalových kontrakcí a nejčastějšími parciálními záchvaty jsou tonické nebo klonické záchvaty, somatosenzorické poruchy, vegetativně-viscerální projevy (pocení, zrudnutí obličeje, diskomfort v epigastriu, změny v průměr zornice) se zachovaným nebo změněným vědomím . Ve vzácných případech se setkáváme s psychotickými variantami epilepsie se soumrakovým stavem, halucinacemi, deliriem a dysforickým afektem vzteklým melancholií.

  Komplikace

  U 10–15 % těhotných žen, trpících především posttraumatickou a revmatickou epilepsií, se záchvaty stávají častějšími, zejména v prvním a třetím trimestru. Progresivní průběh onemocnění je spojen s rizikem rozvoje status epilepticus, kdy úmrtnost matek dosahuje 16–20 % a perinatální úmrtnost 6,6 %. U 28,8 % pacientů s epilepsií se rozvine pozdní gestóza včetně eklampsie a u 4–11 % předčasný porod. V případě epileptického onemocnění se zvyšuje riziko mrtvého narození, samovolných potratů a násilného porodu. V 16,9 % případů se rozvine časné poporodní krvácení a v 28,4 % pozdní poporodní krvácení. Těhotné ženy s paroxysmem podstupují císařský řez 1,5krát častěji.

  Trauma, jehož riziko se zvyšuje v přítomnosti generalizovaných záchvatů, zvyšuje pravděpodobnost vzniku intracerebrálních krvácení a hydrocefalu plodu. Až 6-8 % dětí má vrozené vývojové anomálie, což souvisí s teratogenním účinkem antiepileptik ovlivňujících folátový cyklus. Nejčastěji se jedná o rozštěp patra (zaječí ret), rozštěp páteře (spiha bifida), vady obličejové lebky a srdeční vady. Epileptologové popsali specifický embryonální AEP syndrom u novorozenců, který se projevuje ptózou, strabismem, hypertelorismem, epikantem, zploštělým hřbetem nosu, hypoplazií nehtů a/nebo článků prstů.

  V případě dědičné formy epilepsie u matky dosahuje pravděpodobnost onemocnění dítěte 10%, v případě symptomatických forem paroxysmálního onemocnění – 3-4% (oproti 1% v průměru v populaci). Nitroděložní hypoxie se vyskytuje u 10,4 % plodů, až 23,2 % dětí se rodí ve stavu asfyxie. Někdy se při užívání antikonvulziv u dítěte objeví erytroblastóza. 7–10 % novorozenců váží méně než 2 500 g Také děti narozené ženám s epilepsií mají obvykle nižší Apgar skóre. Perinatální úmrtnost je 1,2–2krát vyšší než průměr.

  diagnostika

  Potíže s diagnózou jsou možné, když se epilepsie objeví během těhotenství, zvláště pokud jsou záchvaty nekonvulzivní. V takových případech je diagnostické vyhledávání zaměřeno na identifikaci patologické neuronální aktivity v mozku, detekci organického substrátu onemocnění a posouzení prevalence patologického procesu. Nejinformativnější metody jsou:

  • Elektroencefalografie. EEG vyšetření umožňuje identifikovat charakteristické fokální komplexy hrotových vln nebo asymetrické pomalé vlny a také přesně lokalizovat patologické mozkové ložisko. Pro zvýšení informačního obsahu vyšetření je možné provádět video-EEG monitorování a předepisovat funkční testy (kromě hyperventilace).
  • MRI. Vrstva po vrstvě skenování mozkové tkáně nám umožňuje detekovat strukturální změny (mozkové aneuryzmata, kavernózní hemangiomy, arteriovenózní malformace, cysty, neoplazie, hemoragie, poúrazová poranění), které se podílejí na vzniku záchvatů. MRI mozku je účinná při diagnostice symptomatické epilepsie.

  S ohledem na možné narušení folátového cyklu se těhotným ženám užívajícím antikonvulziva doporučuje dynamicky hodnotit obsah kyseliny listové, vitamínu B12 a homocysteinu v krevním séru. K vyloučení vývojových abnormalit plodu je povinný prenatální screening: genetický ultrazvuk, konzultace s genetikem nejpozději do 17. týdne gestačního věku a v případě indikace použití invazivních diagnostických metod: choriová biopsie, kordocentéza, amniocentéza. S přihlédnutím k riziku intrauterinní hypoxie a vývojovému opoždění dítěte se doporučuje ultrazvuková dopplerografie uteroplacentárního průtoku krve, fetometrie, CTG a fetální fonokardiografie.

  Epilepsie se rozlišuje:

  • eklampsie;
  • symptomatické paroxysmy při exogenních intoxikacích, encefalitidě, po akutním poranění mozku;
  • synkopální stavy;
  • křečový syndrom;
  • febrilní křeče;
  • hysterické záchvaty;
  • záchvaty migrény;
  • extrapyramidové poruchy;
  • paroxysmální insomnie (náměsíčnost, narkolepsie);
  • vestibulární krize;
  • paroxysmální myoplegie atd.

  Pacient je dle indikací konzultován epileptologem, neurologem, psychiatrem, neurochirurgem, očním lékařem, otolaryngologem, ftiziatrem, revmatologem, onkologem.

  Léčba epilepsie u těhotných žen

  Konzervativní terapie

  Při vývoji lékařské taktiky se zohledňuje riziko zhoršení epileptického onemocnění v aktuálním gestačním období, mutagenní a teratogenní potenciál předepsaných antikonvulziv a věk pacientky. Indikací k lékařskému potratu jsou lékově rezistentní formy onemocnění s častými záchvaty, status epilepticus, výrazné charakterologické změny nebo psychotické poruchy, které ohrožují ženu i plod. O otázce ukončení těhotenství rozhoduje komise porodníka-gynekologa a neurologa-epiptologa s přihlédnutím k názoru pacientky.

  Při rozhodování o pokračování těhotenství se ženám s kompenzovanou epilepsií v remisi doporučuje každé 2 měsíce navštívit epileptologa za přítomnosti parciálních záchvatů, konzultace se provádí nejméně 1-2krát měsíčně. V 19-20 týdnech je těhotná obvykle hospitalizována za účelem komplexního vyšetření a preventivní terapie. Standardní léčebný režim pro aktivní epilepsii obvykle zahrnuje:

  • Antikonvulziva. Základní monoterapie je prováděna retardovanými antiepileptiky v minimální účinné dávce s využitím terapeutického monitorování léků. Doporučují se deriváty karboxamidu a kyseliny valproové. Pokud jsou záchvaty častější, mohou být předepsány trankvilizéry.
  • Přípravky kyseliny listové. Ke snížení rizika teratogeneze a samovolného potratu způsobeného poruchou folátového cyklu pod vlivem antikonvulziv se kyselina listová předepisuje těhotným ženám do 13. týdne gestace. Ještě účinnější je užívání kombinovaných léků, mezi které patří i železo a kyanokobalamin.
  • Vitamín K1. Přípravky s obsahem fylochinonu se používají od 36. týdne jako prevence erytroblastózy novorozence. Svým vlivem na syntézu protrombinu, faktory VII, IX, X, proteiny C, S, Z, vitamín K zvyšují srážlivost krve. Fylochinon také zlepšuje interakci vitaminu D a vápníku, což pomáhá posilovat kosti a předcházet osteoporóze.

  Terapie je doplněna fytosedativy, vitamino-minerálními komplexy obsahujícími vitaminy skupiny B, zinek, selen, hořčík a omega-3 kyseliny. Chirurgické metody léčby onemocnění se během těhotenství nepoužívají.

  Porod s epilepsií

  Pacientkám trpícím epilepsií se doporučuje hospitalizace ve specializované porodnické nemocnici ve 38.–39. týdnu těhotenství. V případě kompletní klinické a elektroencefalografické remise je preferovaným způsobem porodu přirozený porod s epidurální anestezií a sledováním koncentrace antiepileptik v krvi. Indikace k císařskému řezu kromě porodnických komplikací zahrnují nárůst záchvatů na konci těhotenství a výskyt status epilepticus.

  Vzhledem ke změnám metabolismu a úbytku hmotnosti u žen v časném poporodním období a během prvních 3 měsíců po porodu je nutné upravit antiparoxysmální terapii. Pokud dítě nemá kožní vyrážky, výraznou sedaci, podrážděnost nebo jiné komplikace, je kojení během léčby antiepileptiky povoleno.

  Prognóza a prevence

  Při adekvátní antiparoxysmální terapii má těhotenství u pacientek trpících epilepsií příznivý výsledek. Před početím se doporučuje dosáhnout alespoň 3 let lékové remise, která umožňuje postupné vysazování léčby. Minimální podmínkou pro plánování těhotenství je absence generalizovaných paroxysmů po dobu delší než šest měsíců nebo subkompenzace onemocnění se vzácnými atakami (ne více než 4 za rok). Preventivní příjem kyseliny listové je indikován 2-3 měsíce před otěhotněním. Specifická prevence epilepsie během těhotenství nebyla navržena kvůli polyetiologické povaze onemocnění.

  Můžete sdílet svou anamnézu a to, co vám pomohlo při léčbě epilepsie u těhotných žen.

  zdroje

  1. Epilepsie a těhotenství: moderní aspekty léčby/ Litovchenko T.A.// Zdraví Ukrajiny. – 2013.
  2. Těhotenství a epilepsie: moderní diagnostické metody a léková terapie / Filippova L.V., Shevchenko P.P. // Mezinárodní studentský vědecký bulletin. – 2017 – №2.
  3. Antikonvulzivní léčba u žen s idiopatickou epilepsií. Použití přípravků s kyselinou valproovou během těhotenství: pro et contra/ Generalov V.O., Ushakov I.A., Tsalagova E.V., Sadykov T.R., Kazakova Yu.V.// Efektivní farmakoterapie. Porodnictví a gynekologie – 2012 – č. 3.
  4. Epilepsie a těhotenství: moderní terapeutické taktiky / Vlasov P.N., Karlov V.A., Petrukhin V.A. / Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. – 2013.
  5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

  DŮLEŽITÉ
  Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

  

  

  Epilepsie je závažné neurologické onemocnění, které může vést k život ohrožujícím záchvatům. Patologie omezuje každodenní život lidí, některé věci pro ně znemožňují nebo jsou nebezpečné.

  Většina žen trpících epilepsií má dříve nebo později otázky: „Je možné plánovat v nemoci, jaké následky na dítě čekají, jak bude probíhat těhotenství a porod?“

  Lékaři nemohou dát definitivní odpověď, protože každý případ je jedinečný. Epilepsie však není rozsudkem smrti, v určitých případech je možné porodit a porodit zdravé dítě, pokud jsou přijata nezbytná bezpečnostní opatření.

  Plánování těhotenství

  Plánování těhotenství je u epileptického syndromu nejkritičtějším obdobím. Je nutné připravit tělo, aby se u těhotných žen vyhnuly epileptickým záchvatům.

  Je nepravděpodobné, že by někdo namítl, že otěhotnět a porodit s epilepsií je možné pouze v období stabilní remise. Za takové období lze považovat vzácné záchvaty, ne více než jednou za půl roku.

  Je lepší, když útoky nejsou pozorovány po dobu 1-2 let. Na tomto pozadí je během období početí a těhotenství povoleno dočasné vysazení antikonvulzivních léků, aniž by se zhoršil stav matky.

  V každém průběhu onemocnění, ve fázi plánování a přípravy na koncepci, je nutné:

  • podstoupit kompletní zdravotní prohlídku, léčit doprovodná onemocnění;
  • trávit hodně času venku;
  • vyhnout se fyzickému a emocionálnímu přepětí;
  • vyhnout se stresu;
  • dodržovat správnou výživu s nezbytnými změnami pro epileptický syndrom;

  Během těhotenství jsou zakázány následující škodlivé účinky:

  • vyloučit alkohol a kouření;
  • vyhnout se nápojům obsahujícím kofein;
  • dostatečně se vyspat

  Pokoušet se o početí můžete začít až po vyšetření a povolení epileptologa. V opačném případě existuje vysoké riziko nejen zhoršení stavu matky, ale také vývoje abnormalit u plodu.

  Nebezpečí pro dítě

  Pokud matka během těhotenství neprodělá epileptické záchvaty, pak následky pro dítě, které se objeví po porodu, budou nevýznamné. Přítomnost i mírných záchvatů však může vést ke smrti dítěte a matky a závažným patologiím plodu.

  Nejnebezpečnějším stavem je status epilepticus, kdy se záchvaty objevují jeden po druhém bez zastavení. V takovém případě by měla být žena okamžitě převezena do nemocnice, protože existuje vážné riziko potratu. Nebo kyslíkové hladovění těla těhotné ženy a plodu, což vede k patologii mozku a ledvin. Úmrtnost matek v tomto stavu je 15-20%.

  Druhým nejdůležitějším faktorem je varianta onemocnění. Pokud jsou záchvaty fokální, to znamená, že záblesk zasáhne malé části mozku, prakticky žádné nebezpečí nehrozí. Generalizované záchvaty, zahrnující velké oblasti neuronů, vážně ovlivňují nitroděložní vývoj dítěte, což vede k patologiím různé závažnosti.

  Během těhotenství

  Epileptické záchvaty během těhotenství se mohou objevit u nemocné ženy, což je pro těhotné ženy stěží kontroverzní téma. Jejich četnost a riziko následků lze však snížit, pokud se v této době budete chovat správně. Je důležité podstoupit nezbytné postupy a diagnostické manipulace a podstoupit léčbu.

  Preventivní prohlídky u takto těhotné ženy jsou vyžadovány častěji u gynekologa, neurologa a genetika.

  Žena absolvuje typická vyšetření, ale do rutinního seznamu je přidána řada specifických:

  • od 12. týdne je povinné pravidelně provádět testy na kontrolu hladiny hormonů;
  • ultrazvukové vyšetření se provádí častěji, v každém z důležitých období gestace: poprvé se těhotná žena podrobí ultrazvukovému vyšetření při registraci, poté ve 20. týdnu, poté se vyšetření stává měsíčním;
  • Dopplerografie a ultrazvuková fetometrie se také provádí každý měsíc po 20. týdnu;

  Ultrazvuk těhotných žen a fetometrie:

  • od 26. týdne je 2x měsíčně nutné zhodnotit stav plodu a dělohy, proto se CTG provádí pravidelně;
  • Genetik v případě potřeby předepisuje další cytogenetická vyšetření a choriovou biopsii.

  Počet návštěv, použité léky a procedury jsou přísně individuální a jsou předepisovány na základě stavu pacienta. Pokud je reakce na jakýkoli lék negativní, je vysazen.

  V tomto období je nesmírně důležité dodržovat denní režim, vyhýbat se stresu a správně jíst. Léčba epilepsie u těhotných žen a prevence záchvatů se provádí pomocí tradičních antikonvulzivních léků.

  Těhotná žena by se měla vyvarovat všech faktorů, které by mohly záchvat vyvolat.

  Porod

  K přerušení těhotenství může dojít buď přirozenou cestou, nebo císařským řezem. V každé situaci se rozhoduje na základě aktuálního stavu pacienta.

  Pokud se konvulzivní patologie během těhotenství neprojevila žádným způsobem a porodní žena v poslední době neužívala antikonvulziva, porod probíhá přirozeně. Pravděpodobnost epileptického záchvatu během porodu je minimální.

  V některých případech lékaři doporučují rodit pouze císařským řezem:

  • pokud je pacient ve stavu epilepticus, to znamená, že záchvaty probíhají bez přerušení;
  • pokud se blíže k porodu frekvence záchvatů zvyšuje, dochází k nim v krátkých intervalech;
  • v případě pravidelného užívání antikonvulziv;
  • pokud hrozí vážné riziko komplikací při porodu.

  Po narození lékaři nevylučují kojení, protože děti potřebují veškerou možnou ochranu. Složení režimu a dávky antiepileptik jsou vybírány pečlivě, protože účinné látky mohou mít negativní vliv na dítě.