Endoskopické odstranění cyst v maxilárních a maxilárních dutinách 2020

Piskunov G.Z. Metody odstranění cyst maxilárního sinu. Ruská rinologie. 2016;24(1):57‑61.
Piskunov GZ. Postupy pro odstranění cysty maxilárního sinu. Ruská rinologie. 2016;24(1):57‑61. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosrino201624157-61

Pro praktické použití jsou v článku uvedeny tři možnosti přístupu k odstranění cyst: přes střední nosní meatus, přes dolní nosní meatus, přes přední stěnu sinu s mikrosinusrotomií. Volba přístupu závisí na velikosti cysty a jejím umístění v sinu. Je popsána technika provedení operace. Jsou uvedeny nástroje pro provádění každého přístupu. Přístup dolním nosním průchodem lze považovat za nejšetrnější ve vztahu k intranazálním strukturám za předpokladu, že nedochází k poruchám ve struktuře struktur ostiomeatálního komplexu. Tato metoda odpovídá modernímu postavení funkční endoskopické a mikroskopické chirurgie rinosinus, zaměřené na úsporu sliznice nosu a vedlejších nosních dutin.

Klinika ušních, nosních a krčních nemocí, RMAPO, Moskva

Doporučujeme články na toto téma:
Endobronchiální hamartom. Onkologie. Časopis pojmenovaný po P.A. Herzen.

O cystách maxilárních dutin bylo publikováno mnoho vědeckých a praktických článků. K dnešnímu dni neexistuje spolehlivě zjištěná příčina cyst. Často jsou objeveny náhodou při vyšetření pacientů s bolestmi hlavy.

Hlavní léčebnou metodou pro cysty maxilárního sinu je chirurgický zákrok. K odstranění cyst byly vyvinuty různé chirurgické přístupy. Ale bohužel musíme přiznat, že v praxi se k odstranění cyst paranazálních dutin často používá klasická Caldwell-Luc metoda operace maxilárních dutin.

Stojí za zmínku, že mluvíme o rinogenních sinusových cystách, nikoli o odontogenních. Odontogenní cysty jsou nezávislou nozologickou formou a jejich odstranění má své vlastní charakteristiky.

Existují falešné a pravé rinogenní cysty. Rozdíl spočívá v přítomnosti epiteliální výstelky u pravých cyst [1]. Častěji se zabýváme falešnými cystami, které jsou považovány za nahromadění tekutiny pod epitelem sliznice dutin. Umístění cyst se velmi liší, ale nejčastěji se nacházejí na spodní stěně maxilárního sinu. Velikost cyst se také liší.

Pokud je cysta zjištěna, bez ohledu na důvod vyšetření pacienta, je třeba ho pečlivě vyslechnout a vyšetřit stav intranazálních struktur. V těchto případech lze detekovat mnoho predisponujících faktorů: přítomnost alergií, anamnéza častých respiračních onemocnění, neustálé narušení nosního dýchání atd.

Při vyšetření lze nejčastěji vidět zakřivení nosní přepážky a další poruchy intranazálních struktur, jejichž výpis by vyžadoval více než jednu stránku. Pokud je cysta detekována na rentgenovém nebo počítačovém snímku, je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu nosní dutiny.

Rinogenní původ většiny patologických procesů ve vedlejších nosních dutinách je dobře prokázán a na to by se nemělo zapomínat. Zjištěné změny v nosní dutině je nutné eliminovat. Vzhledem k tomu, že si takový pacient většinou zvykne na určité příznaky či onemocnění, je třeba adekvátně zhodnotit údaje z endoskopie, počítačové tomografie nosní dutiny a vedlejších nosních dutin s vysvětlením vyhlídek dalšího vývoje zjištěných změn a jejich dopadu na kvalitu života a zdraví pacienta.

Existuje několik chirurgických přístupů k odstranění cyst, zejména maxilárního sinu. Vzhledem k nadměrné traumatizaci radikální operace na maxilárním sinu se zaměříme na moderní endoskopické metody.

Jsou známy metody jako mikrosinusrotomie a odstranění cysty středním nosním kanálkem [2, 3]. Tyto metody se dobře osvědčily [4]. Při mikrosinusrotomii však 31,25 % pacientů zaznamená dysfunkci trojklaného nervu [4]. Co když je tato cysta malé velikosti, nachází se v anteromediálním rohu maxilárního sinu a její odstranění přes střední nosní meatus představuje problém? Je potřeba výrazně rozšířit sinusovou anastomózu a to je nechtěné poranění. Docela dobře rozumíme, kdy zasáhnout minimálně invazivní metodou a kdy radikální technikou v oblasti ostiomeatálního komplexu. Snažíme se zachovat proces uncinate. Objevila se metoda balónkové dilatace anastomózy, která umožňuje minimálně poranit struktury ostiomeatálního komplexu.

Lze použít mikrosinusrotomii. Jaký trokar bych měl použít? Pointa není v původní verzi nástroje, ale v jeho tvaru a průměru.

Standardním trokarem lze zavést pouze endoskop a vyšetřit sinus, ale odstranění musí být provedeno naslepo, pokud není k dispozici speciální nástroj (obr. 1). Speciální kleště mají pracovní část s řízenou změnou úhlu pracovní části (obr. 2). Tyto kleště se zavedou do standardního trokaru, sinusová dutina se vyšetří endoskopem 1,7 mm a změnou úhlu pracovní části se uchopí a odstraní plášť cysty. Nevýhodou nástroje je jeho rychlé opotřebení a vysoká cena.

Široký trokar v podobě ušního trychtýře umožňuje vizuálně odstranit cystu, více je však poraněna kostní stěna a s ní často i druhá větev trojklaného nervu. Sinus můžete otevřít přední stěnou vytvořením otvoru pomocí frézy. Při mikrosinusrotomii s trokarem ve tvaru ušní nálevky se kostní struktury přední stěny maxilárního sinu lámou a pronikají do sinusové dutiny. Proto je šetrnější metodou otevření přední stěny frézou [4, 5].

Dobře známý přístup do maxilárního sinu přes dolní nosní průchod byl ponechán bez náležité pozornosti. Dobře je popsána v klasických příručkách o intranazální chirurgii a v knize F.S. Bokštein [6]. Ale tato metoda má také své vlastní charakteristiky. Hovoříme o poranění nasolakrimálního vývodu při punkci maxilárního sinu a při otevření sinu dolním nosním průchodem je pravděpodobnější pravděpodobnost poranění nazolakrimálního vývodu. Co si tedy vybrat, jaký přístup?

Otázka přístupu se jako vždy řeší individuálně. V této práci se vyjadřuji ve prospěch chirurgického přístupu, řídím se následujícími úvahami.

Za prvé, měla by být operace nebo ne? Pokud pacient v nedávné době prodělal akutní rýmu různé etiologie a zjistí se mírný otok sliznice a přítomnost malé cysty v dutině, není třeba spěchat do operace. Všechny tyto změny mohou zmizet. Bolest hlavy by měla být považována za indikaci k operaci v přítomnosti cysty. Větší cysta může často způsobit nepohodlí a bolest obličeje. Jakákoli bolest hlavy v přítomnosti cysty jakékoli velikosti v sinusu diktuje potřebu jejího odstranění.

Zvažme tři možnosti. Při velké cystě je nutné důkladné vyšetření nosní dutiny endoskopem (obr. 3). Během operace jsou eliminována zjištěná porušení intranazálních struktur. Provádí se nezbytná korekce přepážky a nosních skořepin. Vyšetřují se struktury ostiomeatálního komplexu postižené strany. Pokud je blok, musí být odstraněn s minimální možnou resekcí uncinátního procesu. Resekce se provádí s reverzním skusem ve spodní části procesu. Obnovuje se anastomóza se sinem. Probíhá kontrola. Velká cysta je jasně zobrazena, uchopena kleštěmi a odstraněna (obr. 4).

Zpravidla lze nejprve odstranit pouze část pláště. Z cysty se vylévá tekutina, její obal se zmenšuje. Pomocí odsávání se membrána přitáhne k anastomóze a její zbytek se odstraní. Sinus se vyšetřuje 45stupňovým endoskopem nebo endoskopem s proměnným úhlem záběru od 30 do 90 stupňů. Zbytek membrány lze odstranit pomocí Binnerových kleští (obr. 5). Druhý den po operaci se sinus promyje fyziologickým roztokem a pacient může být propuštěn k ambulantnímu pozorování.

Pokud má cysta malou velikost v zygomatickém recesu nebo na laterální stěně sinu, je vhodnější ji odstranit metodou mikrosinusrotomie. Standardní trokar Storz způsobuje menší chirurgické trauma, ale jak již bylo uvedeno, lze jím projít pouze endoskopem. Trokarovou trubici můžete namířit na cystu, přivést k ní strojek a odstranit membránu. Poté zkontrolujte výsledek. Tento postup může být docela úspěšný, ale odstranění probíhá bez vizuální kontroly. Malý otvor vytvořený frézou v přední stěně maxilárního sinu po malém řezu ve sliznici umožňuje vizuálně odstranit cystu umístěnou na dně sinusové dutiny a v zygomatickém vybrání.

Trokary ve tvaru ušního trychtýře umožňují odstranění cysty pod vizuální kontrolou, ale trauma měkké tkáně a kostní stěny, ke kterému dochází v tomto případě, je výrazně větší. Při přiblížení přední stěnou dochází vždy k poranění větví trojklaného nervu, což je v lepším případě doprovázeno krátkodobým snížením citlivosti horního rtu. Ve vzácných případech dochází k závažné neuralgii trojklaného nervu.

Při lokalizaci cysty v anteromediálním rohu sinu je indikován přístup dolním nosním meatem. Takovou cystu lze odstranit středním nosním průchodem pouze s výrazným rozšířením anastomózy a použitím endoskopů s proměnlivými úhly pohledu. Přístup přes dolní nosní meatus eliminuje poranění větví trojklaného nervu a provádí se následovně.

Pomocí nosního zrcátka nebo raspátoru se dolní nosní mušle posune mediálně, čímž se otevře dolní nosní průchod (obr. 6). Na boční stěně dolního nosního otvoru za okrajem pyriformního otvoru je instalováno rýhované dláto o šířce 5-6 mm. Je nutné pečlivě prostudovat počítačový obraz a určit tloušťku kosti okraje piriformního foramenu, protože umístěním dláta příliš dopředu může chirurg proniknout do měkké tkáně tváře, což je nepřijatelné. Je nutné vzít v úvahu výšku dna maxilárního sinu. Dláto je stlačeno na úrovni dna nosní dutiny pod bodem vpichu maxilárního sinu. Lehkým úderem dláto prorazí laterální stěnu dolního nosního otvoru, který je stejným dlátem posunut mediálním směrem. Otevře se přehled dna a boční stěny sinusu (obr. 7). Je vytvořen dostatečně široký otvor pro vizuální odstranění cysty nebo cizího tělesa nebo polypózní tkáně. Můžete pracovat jako holicí strojek. Tímto přístupem lze jasně vyšetřit celý sinus pomocí optiky s proměnným úhlem (obr. 8).

Poté se laterální stěna dolního nosního otvoru posune laterálně na původní místo. Zpravidla se okraje sliznice dotýkají. Spodní dřez je také instalován na své původní místo. Je nutné sledovat stav ostiomeatálního komplexu. Pokud je tam nějaký blok, je potřeba ho odstranit. Přirozenou anastomózu lze rozšířit lžičkou a otevřít frontální sinus pomocí typu balónkové dilatace. Každý druhý den by měl být sinus vypláchnut. Výplach lze provést spodním nosním průchodem vložením jehly do místa chirurgického přístupu nebo přes střední nosní průchod.

O problematice nosní tamponády se rozhoduje individuálně, ale zpravidla není vyžadována u všech výše uvedených metod. Pacient může být propuštěn k ambulantnímu pozorování druhý den po operaci.