Endoskopická a radikální antrotomie – výkon a komplikace

Chronická onemocnění dutin jsou rozšířená. Z nich je nejčastější chronický zánět čelistní dutiny – sinusitida.

Při dlouhodobém trvání – let, je účinnost konzervativní léčby (punkce, výplach nosu a dokonce i antibakteriální terapie) stále méně účinná a zvyšuje se počet exacerbací. Přítomnost chronického ohniska purulentní infekce v horních cestách dýchacích může vyvolat komplikace. Spolu s exacerbacemi sinusitidy člověk začíná trpět bronchitidou, tracheitidou a dokonce i zápalem plic. Říká se tomu „sestupná“ komplikace – kdy se infekce rozšíří do dolních cest dýchacích. Velkou roli v tom hraje i celkové snížení imunity, protože jakákoli chronická infekce nutí imunitní systém pracovat ve zvýšeném režimu a častá antibakteriální terapie vede k nárůstu forem bakterií s rezistencí na léky. V takových případech, kdy byly vyzkoušeny všechny prostředky a není možné odstranit onemocnění nebo dokonce snížit jeho příznaky, je indikována chirurgická léčba – maxilární antrotomie.

Cílem operace je úplné odstranění veškeré postižené tkáně ze sinu. Protože při chronickém zánětu sliznice uvnitř sinu rychle roste a několikrát překračuje tloušťku zdravé tkáně, mohou se tvořit cysty a polypy. Důležitým aspektem operace je revize sinus ostium. Normálně komunikuje maxilární sinus s nosní dutinou otvorem (ostium), který ústí do středního nosního průchodu. Pokud funguje správně, tzn. průchodné pro proudění vzduchu, při dýchání se pak kyslík dostává do dutin a udržuje optimální prostředí pro fungování slizničního epitelu a zabraňuje množení bakterií. Chronicky zanícená sliznice může uzavřít ústí, a tím udržovat infekci v dutině dutiny. Dalším důvodem zúžení ústí mohou být anatomické rysy – vychýlená nosní přepážka, zúžení středního nosního průchodu v důsledku vrozeného nebo získaného zvětšení jeho struktur, např. výběžek střední nosní nebo uncinate.

Indikace pro maxilární sinusotomii

• parietálně-hyperplastická forma sinusitidy;
• polypózní-hnisavá forma sinusitidy;
• nevratné změny v sinusu až po destrukci kostní stěny včetně;
• cizí těleso v sinu (například výplňový materiál, který se dostane do sinu během zubního ošetření);
• časté exacerbace chronické sinusitidy (více než 2-3krát ročně);
• plísňové tělísko v sinusu (vyskytuje se jako komplikace v důsledku dlouhodobé antibakteriální terapie nebo přítomnosti cizího tělesa).

Kontraindikace maxilární sinusotomie

V případě vážného poškození těla (intracerebrální abscesy, zánět oční tkáně na pozadí exacerbace sinusitidy, zánět středního ucha) – prakticky neexistují žádné kontraindikace.

• chronická onemocnění vnitřních orgánů v akutním stadiu;
• těhotenství;
• systémová onemocnění krve ve stadiu dekompenzace;
• akutní infekční nemoci;
• problémy se srážlivostí krve.

Příprava na maxilární sinusotomii

Jako u každého chirurgického zákroku je nutné provést celkové a biochemické vyšetření krve, na protilátky proti infekcím (HIV, hepatitida B a C), udělat RTG hrudníku a EKG a podstoupit vyšetření u praktického lékaře.

Úleva od bolesti při operaci maxilárního sinu

Endotracheální anestezie. Dnes se provádí pomocí moderního vybavení a bezpečných léků (například Sevoran). Anestezie je snadno tolerována a je spíše jako normální spánek. Probuzení po anestezii probíhá bez jakýchkoli nepříjemných pocitů pro pacienta.

Metody maxilární antrotomie

1. Radikální operace na maxilárním sinu dle Caldwell-Luc.

Technika operace byla vyvinuta a aplikována na počátku minulého století GW Caldwellem a H. Lucem. Pro přístup do dutiny se provede řez pod horním rtem, poté se odstraní kus kosti v délce přibližně druhého až pátého zubu, což vede k poměrně velkému vstupu do dutiny. Na jednu stranu to umožňuje bezplatné vyšetření a odstranění patologicky změněných tkání, na druhou stranu je takový zásah traumatický – rána se dlouho hojí, přední stěna sinu zůstává bez kostní stěny a obnovení příznaky zánětu jsou možné, protože operace neobnovuje přirozenou drenáž sinusu. Tato technika se nyní nepoužívá.

Moderní a šetrná varianta operace. Přístup do sinu je také přes přední stěnu (pod horním rtem). Otvor je vytvořen s malým průměrem – asi 5-7 mm. K tomu se používá trokar. Je to nálevka s ostrou základnou, která prochází sliznicí a kostěnými stěnami a tvoří úhledný a hladký vstup do sinu, přes který lze zavést endoskopickou kameru pro vyšetření dutiny a endoskopické nástroje k odstranění. Trauma takové operace je menší kvůli možnosti použití endoskopického nástroje. Pooperační období je tedy snadné – pacient necítí bolest ani nepohodlí a rána se rychle hojí.

Mikročelistní antrotomie se nejčastěji provádí k odstranění lokálních sinusových útvarů – cyst, cizích těles, tzn. když anastomóza funguje dostatečně dobře a nevyžaduje expanzi.

3. Endoskopická maxilární sinusotomie s přístupem přes nosní dutinu.

Tato operace je indikována u chronické purulentní nebo hyperplastické sinusitidy, kdy je sliznice dutin v celé délce změněna. Takové stavy jsou často důsledkem nesprávného fungování sinus ostium až do té míry, že může být zcela zablokované. Přístup do sinu lze získat středními nebo dolními nosními průchody, které se nacházejí na boční (vnější boční) stěně nosu. Kontrola a expanze anastomózy je možná pouze s přístupem přes střední nosní průchod, taková operace bude nejfunkčnější a nejúčinnější. Stojí za zmínku, že endoskopické operace vyžadují vysokou kvalifikaci operujícího otolaryngologa a znalost endoskopické anatomie nosu. V současné době jsou takové operace nejpokročilejší a nejmodernější.

Pooperační období

Obvykle po endoskopické operaci stráví pacient první den na nemocničním oddělení, poté je propuštěn domů a ambulantně sledován lékařem. Důležitou etapou léčby je pooperační péče. Je nutné provádět nosní hygienu – odstranit suché krusty a výtok z nosu, sledovat správné hojení sinus ostium.

Komplikace

Při radikální operaci je možné poškození druhé větve trojklanného nervu a následně neuropatie, která se projevuje jako syndrom bolesti. U mikromaxilární antrotomie je riziko takové komplikace minimální.

Při endoskopické operaci s intranazálním přístupem je možné i poškození druhé větve trojklanného nervu. Celkově se jedná o bezpečný a účinný chirurgický výkon, důležité jsou však zkušenosti a kvalifikace operujícího otolaryngologa.

Video: Maxilární antrotomie s extrakcí zubu

Včasná návštěva lékaře vám může pomoci udržet si zdraví.
Neodkládejte léčbu, zavolejte hned. V Moskvě pracujeme nepřetržitě.