Dusičnany: mechanismus účinku, popis farmakologické skupiny

Venodilatační činidlo ze skupiny dusičnanů. Dusičnany jsou schopny ze své molekuly uvolňovat oxid dusnatý, což je přirozený endoteliální relaxační faktor – mediátor přímé aktivace guanylátcyklázy. Zvýšení koncentrace cGMP vede k relaxaci vláken hladkého svalstva (hlavně venul a žil). Má antianginózní a antispasmodický účinek, uvolňuje hladké svalstvo cévních stěn, průdušek, trávicího traktu, žlučových cest a močovodů. Při intravenózním podání způsobuje rychlý pokles předpětí na srdci v důsledku rozšíření periferních žil.

Snižuje průtok krve do pravé síně, pomáhá snižovat tlak v „menším“ okruhu krevního oběhu a regresi příznaků u plicního edému, snižuje afterload, spotřebu kyslíku myokardu (v důsledku snížení preloadu, afterloadu a napětí stěn komor v důsledku snížení srdečního objemu). Podporuje redistribuci koronárního průtoku krve do oblastí se sníženou cirkulací.

Má centrální inhibiční účinek na sympatický tonus cév, potlačuje vaskulární složku vzniku bolestivého syndromu. Způsobuje rozšíření mozkových cév, což vysvětluje bolest hlavy, ke které dochází při jeho použití.

Při dlouhodobém nebo častém užívání nitrátů s prodlouženým uvolňováním je pozorován vývoj tolerance k léku (oslabení terapeutického účinku). Po přestávce se citlivost obnoví. Aby se zabránilo rozvoji tolerance, doporučuje se dodržovat denní, nejlépe noční „interval bez nitrátů“ v délce 8-12 hodin. U většiny pacientů je taková terapie účinnější než kontinuální léčba.

Při použití v sublingvální a bukální formě je záchvat anginy pectoris eliminován během 1.5 minuty, hemodynamický a antianginózní účinek trvá až 30 minut, respektive 5 hodin.

Při aplikaci masti je antianginózní účinek pozorován po 15-60 minutách a trvá 3-4 hodiny.

V tabletách může retard zabránit rozvoji záchvatů. Po perorálním podání se nitroglycerin postupně uvolňuje z kapsle v tenkém střevě a vstřebává se; účinek nastává 30-60 minut po podání a trvá 4-6 hodin (během této doby se v játrech přeměňuje na neaktivní metabolity).

TTS je plochý vícevrstvý systém, který po přiložení náplasti na kůži zajišťuje kontinuální uvolňování nitroglycerinu přes propustnou membránu, která reguluje rychlost jeho uvolňování ze zásobníku léčiva. Účinná látka postupně proniká do krevních cév kůže, čímž je zajištěna její cirkulace v oběhovém systému v relativně konstantních koncentracích po dobu doporučenou pro aplikaci. Po 12 hodinách TTS uvolní 10 % původního obsahu nitroglycerinu. Protože se z TTS na centimetr čtvereční povrchu neustále uvolňuje stejné množství nitroglycerinu, závisí dávka, kterou pacient dostane, pouze na velikosti kontaktní plochy systému. Kontinuální TTS terapii lze podávat pacientům, u kterých zůstává klinický účinek léku prakticky nezměněn po dlouhou dobu. Efekt užívání TTS nastává během 0.5-3 hodin a trvá až 8-10 hodin.

Rychle a úplně se vstřebává z povrchu sliznic a přes kůži.

Při perorálním podání není biologická dostupnost vyšší než 10 % ve srovnání s nitroglycerinem podávaným sublingválně (efekt „prvního průchodu“ játry).

Při sublingválním, bukálním a intravenózním podání je vyloučena „primární“ degradace jater – nitroglycerin okamžitě vstupuje do systémového krevního řečiště.

Při sublingválním podání v dávce 0.5 mg je biologická dostupnost 100 %, TCmax je 5 min. Má velmi velký distribuční objem. Vazba na plazmatické proteiny je 60 %.

Rychle se metabolizuje za účasti nitrátreduktázy, za tvorby di- a mononitrátů (aktivní je pouze isosorbid-5-mononitrát), konečným metabolitem je glycerol. Je vylučován ledvinami ve formě metabolitů. Celková clearance je 25-30 l/min a T1/2 je 4-5 min.

Při intravenózním podání je T1/2 1-3 min, celková clearance je 30-78 l/min.

Po 2 hodinách od aplikace jedné TTS náplasti je dosaženo koncentrace nitroglycerinu v plazmě, která je udržována po doporučenou dobu používání.

Koncentrace v plazmě je přímo závislá na ploše kontaktní plochy TTS a je prakticky nezávislá na místě aplikace náplasti (kůže hrudníku, ramene nebo břicha).

Opakované aplikace TTS nevedou k akumulaci nitroglycerinu. Účinná látka je rychle metabolizována v játrech glutathionreduktázou, která působí na organické nitráty. Kromě toho je nitroglycerin metabolizován v erytrocytech prostřednictvím enzymatických reakcí zahrnujících sulfhydrylové radikály a také prostřednictvím interakce se sníženým Hb. Kvůli krátkému T1/2 během první hodiny po odstranění TTS klesne koncentrace nitroglycerinu v plazmě pod detekční limity.

IHD: angina pectoris (léčba, prevence), infarkt myokardu (rehabilitace).

Pro intravenózní podání – akutní infarkt myokardu (včetně komplikovaného akutním selháním LK); nestabilní a postinfarktová angina pectoris; plicní edém, angina pectoris (refrakterní na jiné typy terapie), kontrolovaná hypotenze při chirurgických zákrocích ke snížení krvácení v operačním poli, okluze centrální retinální tepny.

Hypersenzitivita, současné užívání sildenafilu.

Pro všechny formy (srovnání rizika a přínosu) – hemoragická cévní mozková příhoda, intrakraniální hypertenze, akutní infarkt myokardu s nízkým plnícím tlakem LK (riziko snížení krevního tlaku a tachykardie, která může zvýšit ischemii), CHF s nízkým plnícím tlakem LK, glaukom (riziko zvýšený nitrooční tlak), těžká anémie, tyreotoxikóza, arteriální hypotenze s nízkým systolickým krevním tlakem (může zhoršit stav a způsobit paradoxní bradykardii a záchvaty anginy pectoris), HCM (může zvýšit frekvenci záchvatů anginy pectoris), těžké selhání ledvin, selhání jater (riziko rozvoje methemoglobinémie), těhotenství, kojení, věk do 18 let (bezpečnost použití nebyla stanovena).

Pro lékové formy s prodlouženým uvolňováním pro perorální podání (dodatečně) – zvýšená gastrointestinální motilita, malabsorpční syndrom.

K intravenóznímu podání (doplňkové): TBI (zvyšuje nitrolební tlak), srdeční tamponáda, konstrikční perikarditida, hypovolémie (nutno upravit před použitím nitroglycerinu – riziko významného poklesu krevního tlaku).

Orálně, sublingválně, bukálně, intravenózně, transdermálně, kutánně.

Úleva od anginy pectoris. Sublingválně (tableta nebo kapsle se uchovává pod jazykem, dokud se úplně nerozpustí, bez polykání), ihned po nástupu bolesti – 0.5-1 mg na dávku. V případě potřeby pro dosažení rychlejšího účinku je třeba kapsli ihned rozdrtit zuby, po 30-40 minutách můžete užívání kapsle opakovat. U mnoha pacientů se stabilní anginou pectoris se účinek dostaví po menší dávce (1/2-1/3 tablety), proto se doporučuje, pokud bolest rychle přejde, vyplivnout zbytek tablety, který ještě nebyl rozpuštěný. Obvykle se antianginózní účinek objeví během 0.5-2 minut; 75 % pacientů uvádí zlepšení během prvních 3 minut a dalších 15 % během 4-5 minut. Pokud nedojde k antianginóznímu účinku, je třeba užít dalších 5 mg nitroglycerinu během prvních 0.5 minut. Pokud po užití 2-3 tablet nedojde k žádnému terapeutickému účinku, měli byste okamžitě zavolat lékaře. Doba trvání účinku po sublingválním podání je asi 45 minut.

Při častých záchvatech anginy pectoris je vhodné předepisovat prodloužené formy nitrátů. Pokud se během léčby prodlouženými nitráty rozvine záchvat anginy pectoris, je nutné užít sublingvální nitroglycerin ke zmírnění akutního záchvatu. Tolerance k sublingválním formám nitroglycerinu se vyvíjí zřídka, pokud se však u některých pacientů objeví, musí se dávka léku postupně zvyšovat až na 2–3 tablety.

Pro prevenci anginy pectoris – užívejte perorálně s vodou před jídlem. V mírných případech – 1-2 tablety 2.9 mg 2-3krát denně. V těžších případech – 1-2 tablety po 5.2 mg 2-3krát denně. Maximální denní dávka je 34.8 mg. Vzhledem k tomu, že biologická dostupnost nitroglycerinu z retardovaných tablet je nízká, doporučuje se při dobré snášenlivosti užívat 1-3 tablety najednou pravidelně 3-4x denně nebo periodicky, 30-40 minut před očekávanou fyzickou aktivitou. . Pokud je terapeutický účinek nedostatečný, lze dávku postupně zvyšovat (ne však více než 2 tablety na dávku) a po dosažení terapeutického účinku ji lze snížit. 1% roztok pro sublingvální použití: k zastavení záchvatu – 1-2 kapky sublingválně nebo 2-3 kapky aplikované na malý kousek cukru a uchovávat v ústech bez polykání až do úplného rozpuštění.

Bukálně: destička s vybranou dávkou nitroglycerinu se nalepí na sliznici dutiny ústní, obvykle v oblasti horní dásně nad špičáky nebo premoláry. Chcete-li to provést, jednoduše přitlačte destičku prstem na ústní sliznici na několik sekund. Účinek se dostaví téměř okamžitě a přetrvává 3-4 hodiny i déle.

Transdermální: léčba začíná aplikací jedné náplasti TTC 5 (0.2 mg/h) denně. Pro udržení terapie lze denní dávku zvýšit připojením další náplasti (0.2 mg/h) a/nebo TTC 10 (0.4 mg/h). Maximální denní dávka je aplikace 2 náplastí TTC 10 (0.8 mg/h). V případě CHF se doporučuje zahájit a provádět léčbu v nemocničním prostředí před převedením pacienta na požadovanou udržovací dávku. Měla by být stanovena optimální dávka (s přihlédnutím ke klinické odpovědi a možným nežádoucím účinkům). V tomto případě byste měli přísně sledovat příznaky předávkování (snížený krevní tlak a tachykardie).

Lokální (masť): počáteční dávka je 2.5 cm sloupce masti. Pokud není účinek dostatečně výrazný, dávka se postupně zvyšuje na 5-10 cm. Maximální jednotlivá dávka je 15 cm Mast se používá 2-3krát denně. Předepsané množství masti se vytlačí na stupnici dávkovacího papírku a papírek se pevně přichytí na oblast kůže bez chloupků (v oblasti horní části hrudníku, břicha, vnější strany stehna).

Aerosol, sprej pro sublingvální použití: ke zmírnění záchvatu anginy pectoris – 0.4-0.8 mg (1-2 dávky), stisknutím dávkovacího ventilu, nejlépe vsedě, při zadržování dechu v intervalech 30 sekund; Poté byste měli na několik sekund zavřít ústa. Pokud je to nutné, opakujte podání, ale ne více než 1.2 mg (3 dávky) během 15 minut. Aby se zabránilo rozvoji záchvatu – 0.4 mg (1 dávka) 5-10 minut před cvičením. Při akutním selhání LK, rozvoji plicního edému – 1.6 mg (4 dávky) nebo více během krátké doby (pod přísným lékařským dohledem).

Intravenózní podávání nitroglycerinu by mělo být prováděno s individuální volbou rychlosti podávání léku. Roztok se podává automatickým dávkovačem nebo běžným intravenózním infuzním systémem. Automatický dávkovač umožňuje podávat i neředěný 0.1% roztok s přesným dávkováním rytmu podávání a celkové dávky. Podávání prostřednictvím standardního infuzního systému umožňuje přesnou volbu dávky počítáním počtu kapek. Při použití systému trubiček z PVC dochází k vstřebávání účinné látky a ztráty na stěnách trubice dosahují 60 % (vhodné je použít polyetylénové a skleněné trubičky). Roztok se na světle rychle kazí, proto musí být lahvičky a transfuzní systém stíněny materiálem nepropouštějícím světlo.

Obvykle se používá infuzní roztok o koncentraci 100 mcg/ml: koncentrovaný roztok se ředí 0.9% roztokem NaCl nebo 5% roztokem dextrózy (jiná rozpouštědla by se neměla používat). Roztok se podává intravenózně kapáním počáteční rychlostí 5 mcg/min. Rychlost podávání lze zvyšovat každých 3-5 minut o 5 mcg/min (v závislosti na účinku a odpovědi srdeční frekvence, centrálního žilního tlaku a systolického krevního tlaku, který lze snížit o 10-25 % z původní hodnoty, ale neměla by být nižší než 90 mm Hg). Pokud není terapeutického účinku dosaženo při rychlosti podávání 20 mcg/min, další zvýšení rychlosti podávání by mělo být 10-20 mcg/min. Pokud dojde k reakci (zejména ke snížení krevního tlaku), další zvýšení rychlosti infuze se neprovádí nebo se provádí v delších intervalech.

Pro dosažení dobrého účinku rychlost podávání 0.01% roztoku nitroglycerinu obvykle nepřesahuje 100 mcg/min (1 ml/min). Pokud menší dávky nemají žádný účinek a hladina krevního tlaku je přijatelná, může rychlost podávání 0.01% roztoku dosáhnout 300 mcg/min (3 ml/min). Další zvyšování rychlosti není vhodné.

Délka léčby je určena klinickými indikacemi a může být 2-3 dny.

Nitroglycerin pro intravenózní podání lze podávat opakovaně, je-li to nutné, v libovolných intervalech.

Z kardiovaskulárního systému: závratě, bolesti hlavy, tachykardie, kožní hyperémie, horečka, snížený krevní tlak; vzácně (zejména při předávkování) – ortostatický kolaps, cyanóza.

Z trávicího systému: sucho v ústech, nevolnost, zvracení, bolesti břicha.

Z centrálního nervového systému: zřídka (zejména při předávkování) – úzkost, psychotické reakce, letargie, dezorientace.

Alergické reakce: zřídka – kožní vyrážka, svědění.

Lokální reakce: kožní hyperémie, svědění kůže, pálení, alergická kontaktní dermatitida.

Ostatní: rozmazané vidění, slabost, hypotermie, methemoglobinémie.

Příznaky: snížený krevní tlak (pod 90 mm Hg) s ortostatickou dysregulací, reflexní tachykardie, bolest hlavy; může se vyvinout astenie, závratě, zvýšená ospalost, pocit tepla, nevolnost, zvracení; při použití ve vysokých dávkách (více než 20 mg/kg) – kolaps, cyanóza, methemoglobinémie, dušnost a tachypnoe.

Léčba: pro intravenózní podání přerušte další podávání pro transdermální podání, odstraňte zbývající masti nebo náplasti. Čelo lůžka by mělo být sníženo a nohy pacienta by měly být zvednuté. Krevní tlak se normalizuje zpravidla do 15-20 minut po ukončení podávání nitroglycerinu, poté lze v podávání pokračovat po opětovném nastavení rychlosti infuze. Ke korekci krevního tlaku je možné použít fenylefrin a další vazokonstriktory.

U methemoglobinemie je v závislosti na závažnosti předepsána intravenózní kyselina askorbová (ve formě sodné soli); methylthioniniumchlorid (methylenová modř) 0.1-0.15 ml/kg 1% roztok (do 50 ml); oxygenoterapie, hemodialýza, výměnná transfuze.

Současné užívání se sildenafilem, vazodilatancii, antihypertenzivy, ACE inhibitory, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, prokainamidem, tricyklickými antidepresivy, inhibitory MAO, inhibitory PDE a etanolem zvyšuje hypotenzní účinek.

Podávání s dihydroergotaminem může vést ke zvýšení jeho koncentrace v krvi a ke zvýšení krevního tlaku (zvýšená biologická dostupnost dihydroergotaminu).

Současné podávání nitroglycerinu a heparinu snižuje jeho účinnost (po vysazení léku může být nutné snížit dávku heparinu).

Podle aktuálních informací o bezpečnosti nitroléčiv včetně pokynů platných v zemích Evropské unie je popsána nová potenciálně důležitá farmakodynamická interakce s lékem Sapropterin.

Sapropterin je koenzym syntetázy oxidu dusnatého, potencuje syntézu dalšího množství oxidu dusnatého, což je důležité vzít v úvahu v souvislosti s výskytem zvýšeného rizika arteriální hypotenze, při současném užívání sapropterinu se všemi vazodilatancii, působením který je spojen s oxidem dusnatým, včetně klasických donorů oxidu dusnatého (například nitroglycerin, isosorbid dinitrát, isosorbid mononitrát, nitroprusid sodný, molsidomin atd.)

Při akutním infarktu myokardu nebo akutním srdečním selhání by měl být používán pouze za pečlivého sledování pacienta.

Aby se zabránilo zvýšení frekvence záchvatů anginy pectoris, je třeba se vyhnout náhlému přerušení léčby.

Před provedením kardioverze nebo defibrilace musí být TTS odstraněn.

Při použití TTS je pro zmírnění záchvatu anginy pectoris nutné dodatečně použít rychle působící nitráty.

Náplast by se neměla aplikovat na ochlupenou pokožku.

Aby nedocházelo k nežádoucímu poklesu krevního tlaku, měla by být rychlost podávání léku individuálně a metodicky správná (viz výše). Pokles krevního tlaku lze pozorovat nejen v období volby rychlosti podávání nitroglycerinu, ale i později, na pozadí původně stabilizovaného krevního tlaku. Monitorování krevního tlaku se proto musí provádět alespoň 3-4krát za hodinu po celou dobu trvání infuze nitroglycerinu.

Pacienti dříve léčení organickými nitráty (isosorbiddinitrát, isosorbid-5-mononitrát) mohou vyžadovat vyšší dávku k dosažení požadovaného hemodynamického účinku.

Na pozadí užívání nitroglycerinu, výrazného snížení krevního tlaku a výskytu závratí s ostrým přechodem do vertikální polohy z polohy vleže nebo vsedě, s použitím etanolu, fyzického cvičení a horkého počasí, jakož i zvýšení při angíně s prudkým poklesem krevního tlaku, ischemií, až infarktem myokardu a náhlou smrtí (paradoxní nitrátové reakce).

Při častém užívání (bez volných intervalů) se může vyvinout závislost, která vyžaduje zvýšení dávkování. Závažnost bolestí hlavy při podávání nitroglycerinu lze snížit snížením jeho dávky a/nebo současným užíváním validolu.

Pokud rozmazané vidění nebo sucho v ústech přetrvává nebo je závažné, je třeba léčbu přerušit.

Některé IV roztoky obsahují dextrózu, což je třeba vzít v úvahu při použití u pacientů s diabetem.

Během léčebného období je nutné dbát zvýšené opatrnosti při řízení vozidel a při jiných potenciálně nebezpečných činnostech, které vyžadují zvýšenou koncentraci a rychlost psychomotorických reakcí.

Popis připojen přes INN

Datum aktualizace návodu 24.12.2013

Držitel registračního certifikátu: Pharmstandard-Leksredstva OJSC, Rusko

Formy uvolňování: sublingvální sprej s dávkou 0.4 mg/dávka, polypropylenové lahvičky s dávkovací pumpičkou

Složení: nitroglycerin 10 g [jako 4% roztok – 250 g] – 1 g

Podmínky propuštění: bez lékařského předpisu

Datum exspirace: 3 roky

Stavová data registrace: LSR-001698/07 ze dne 24.07.2007

Stav registračního certifikátu: platný

Číslo farmaceutického článku: LSR-001698/07-240707

Držitel rozhodnutí o registraci: Pharmstandard-October OJSC, Rusko

Uvolňovací formy: sublingvální sprej, dávka 0.4 mg/dávka, hliníkové aerosolové plechovky s dávkovacím ventilem; sublingvální sprej, dávka 0.4 mg/dávka, polypropylenové lahvičky s dávkovací pumpičkou; sublingvální sprej s dávkou 0.4 mg/dávka, tmavé skleněné lahvičky s dávkovacím zařízením

Složení: nitroglycerin 10 mg [ve formě 250 g 4% nitroglycerinu] – 1 ml

Podmínky propuštění: bez lékařského předpisu

Datum exspirace: 3 roky

Stavová data registrace: LS-002709 ze dne 29.12.2006

Stav osvědčení o registraci: datum vypršení platnosti 29.12.2011

Číslo farmaceutického článku: FSP 42-0552-2999-06

UDC 616.127-005.4:615.224 Možnosti klinické aplikace nejznámější skupiny léčiv – organických nitrátů – zůstávají aktuální i více než 100 let po jejich vzniku, což potvrzuje jejich účinnost a poptávku v moderní kardiologické praxi. Z organických nitrátů se v současné době v klinické praxi používají tři léčiva: nitroglycerin, isosorbiddinitrát a isosorbid-5-mononitrát, což je přirozený metabolit isosorbiddinitrátu. […]

Klinické aplikační možnosti nejznámější skupiny léčiv – organických nitrátů – zůstávají aktuální i více než 100 let po jejich vzniku a potvrzují jejich účinnost a náročnost v moderní kardiologické praxi.

Z organických nitrátů se v současné době v klinické praxi používají tři léčiva: nitroglycerin, isosorbiddinitrát a isosorbid-5-mononitrát, což je přirozený metabolit isosorbiddinitrátu. Nitroglycerin byl poprvé syntetizován Ascanio Sobrero v roce 1846. Historie jeho použití při angíně začala v roce 1879, kdy William Murrell publikoval výsledky použití nitroglycerinu u pacientů s neuralgií v časopise “Lancet”. Když zjistil, že nitroglycerin má stejný účinek jako amylnitrit, úspěšně ho použil u pacientů s anginou pectoris. V roce 1925 se v lékařské praxi začaly používat kapsle s nitroglycerinem, poté tekutý lihový roztok a tablety pro sublingvální použití. Koncem 60. let dvacátého století. Byly vytvořeny formy nitroglycerinu s prodlouženým uvolňováním. Koncem 1970. let se začaly používat intravenózní roztoky nitroglycerinu. V letech 1981–1982 Začaly se používat první transdermální formy nitrátů a v roce 1983 byl arzenál kardiologů rozšířen o aerosolové formy pro zmírnění záchvatů anginy pectoris.

Vznik nových lékových forem organických nitrátů je dán potřebou zvýšit účinnost léků pro léčbu pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a snahou „obejít“ jaterní bariéru, kde je nitroglycerin metabolizován o 60-80 % s dalším uplatněním jeho farmakologického účinku díky metabolitům, zejména mononitrátům.

Vstup ukrajinského výrobce NPF Mikrohim na tuzemský farmaceutický trh s řadou organických nitrátů, které zahrnovaly tabletové přípravky, formy pro parenterální podání, ale i sublingvální sprej, umožnil uspokojit všechny nároky moderní kardiologie. Ekonomická realita, doprovázená poklesem kupní síly obyvatelstva, aktualizuje přítomnost dusičnanů na farmaceutickém trhu Ukrajiny v dostupném cenovém segmentu. Není žádným tajemstvím, že pro miliony pacientů je tento problém považován za kritický.

Dne 25. března 2015 se uskutečnila výjezdní konference a jednání pracovní skupiny Asociace kardiologů Ukrajiny k problematice aterosklerózy a chronických forem ICHS, které se zúčastnilo 25 předních kardiologů Ukrajiny. Vědecký program konference zahrnoval širokou škálu otázek týkajících se přístupů k využití organických nitrátů v moderní kardiologii.

Hlavní zprávy na toto téma přednesl pan profesor Michail Lutai, zástupce ředitele pro výzkum, přednosta Oddělení aterosklerózy a ischemické choroby srdeční, Státní instituce „Národní vědecké centrum (NSC) „Kardiologický ústav pojmenovaný po N.D. Strazhesko“ NAMS Ukrajiny“, který představil základní principy použití nitrátů v terapii stabilní ischemické choroby srdeční, prof. Jurij Sirenko, přednosta Oddělení symptomatické arteriální hypertenze, Státní instituce „Národní vědecké centrum“ Kardiologický ústav pojmenovaný po N.D. Strazhesko» NAMS Ukrajiny a také profesor Věra Tseluiko, přednosta Oddělení kardiologie a funkční diagnostiky Charkovské lékařské akademie postgraduálního vzdělávání. V rámci konference byl představen návrh metodických doporučení „Nitráty v léčbě kardiovaskulárních onemocnění“, zpracovaných pracovní skupinou Asociace kardiologů Ukrajiny k problematice aterosklerózy a chronických forem ICHS v čele s M. Lutay. Účastníci setkání byli seznámeni s hlavními farmakologickými charakteristikami a technologickými rysy moderní výroby nitroléčiv, včetně dusičnanů domácí produkce NPF Mikrohim.

Klinická relevance konference se stala motivací pro další rozkrývání tématu v rozhovorech s hlavními řečníky s cílem podrobnějšího zvážení praktických aspektů využití organických nitrátů v terapii různých forem kardiovaskulární patologie.

Názory na taktiku využití dusičnanů v moderní kardiologické praxi i zkušenosti s klinickým použitím nitrátů tuzemského výrobce – společnosti NPF „Microkhim“ – jsme se s námi podělili v rozhovoru M. Lutai. Jako epigraf k rozhovoru citoval slova z dopisu Alfreda Nobela, který v roce 1896, když se zdržel v Paříži kvůli „srdeční nemoci“, zvolal: „Není to ironie osudu, že mi předepsal nitroglycerin! Říkají tomu trinitrin, aby neodstrašili lékárníky a pacienty.“ M. Lutay zdůraznil klinický význam použití nitrátů jako symptomatické terapie u pacientů s chronickou a akutní ICHS. Zejména krátkodobě působící nitráty (bukální nebo sublingvální formy) jsou nepostradatelnými léky pro zastavení záchvatů anginy pectoris. U pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen jsou dlouhodobě působící nitráty používány k preventivním účelům v období očekávaného nárůstu fyzického nebo psycho-emocionálního stresu. K charakteristice rysů použití nitrátů v léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční M. Lutay poznamenal, že v Doporučení Evropské kardiologické společnosti pro léčbu stabilní ischemické choroby srdeční z roku 2013 jsou krátkodobě působící nitráty zařazeny do seznam léků první volby pro úlevu od příznaků anginy pectoris. Ve stejném dokumentu jsou dlouhodobě působící nitráty umístěny jako léky druhé volby (jako součást doplňkové terapie nebo náhrady léků první volby). Byly také zaznamenány výhody použití isosorbiddinitrátu, který poskytuje déletrvající antianginózní účinek, v případech opakovaných záchvatů anginózní bolesti během dne.

Vliv nitrátů na prognózu pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebyl přesně stanoven. Dlouhodobé multicentrické studie nebyly provedeny. Vzhledem k nedostatku přesvědčivé důkazní základny je použití nitrátů u pacientů bez příznaků anginy pectoris považováno za nevhodné.

M. Lutai vysoce ocenil výskyt řady tuzemských dusičnanů na tuzemském trhu. Dicor Long (NPF Microkhim) je tabletový přípravek s modifikovaným uvolňováním isosorbiddinitrátu, který využívá technologii mikropeletizace, je účinný u pacientů s ischemickou chorobou srdeční k prevenci záchvatů anginy pectoris.

Aerosolová forma isosorbiddinitrátu – sprej Iso-Mik tm – obsahuje 300 dávek účinné látky pro sublingvální použití. Tato forma je optimální volbou pro úlevu a prevenci záchvatů anginy pectoris. Parenterální forma isosorbiddinitrátu (koncentrát Iso-Mic®) se používá intrakoronárně v intervenční kardiologii – při perkutánní transluminální angioplastice.

Na téma klinických aspektů využití organických nitrátů v terapii různých forem kardiovaskulární patologie v kardiologické praxi pokračoval Y. Sirenko. Spolu s tradičním používáním nitrátů jako antianginózních léků je zvláště důležité jejich použití v urgentní kardiologii u takových život ohrožujících stavů, jako je hypertenzní krize (HC) a akutní srdeční selhání (AHF). V tomto případě je u komplikované GC kritická potřeba okamžitého snížení krevního tlaku (TK) během 1 hodiny pomocí intravenózní infuzní terapie. K úlevě komplikované GC se používají infuzní formy nitroprusidu sodného, ​​nitroglycerinu a isosorbiddinitrátu. U nekomplikované HC je vhodnější použít perorální, zejména bukální a sublingvální formy, které zajistí rychlý nástup antihypertenzního účinku.

Dalším místem pro použití nitrátů je akutní srdeční selhání, při kterém zástupci této třídy léků poskytují arteriální a venózní vazodilataci, čímž snižují pre- a post-zátěž myokardu. Doporučení týkající se vhodnosti intravenózní infuze nitrátů v případě městnání v plicích nebo plicního edému jsou promítnuta do klinických guidelines Evropské kardiologické společnosti 2014 (třída důkazů IIa).

Objevení se na ukrajinském trhu nitrožilních infuzních a aerosolových forem isosorbiddinitrátu, které mají ve srovnání s nitroglycerinem dlouhodobější farmakologický účinek, „vyzbrojilo“ ambulantní i lůžkové lékaře i záchrannou zdravotnickou službu účinným farmaceutickým arzenálem pro poskytuje optimální terapii. S jistotou lze konstatovat, že sublingvální sprej isosorbiddinitrát Iso-Mik TM (NPF Microkhim) by měl být zařazen do arzenálu záchranné služby Centra primární zdravotní péče, přednemocničních a procedurálních místností ambulancí praktického lékařství – rodina lék. Parenterální forma isosorbiddinitrátu pro infuzní podání – koncentrát pro přípravu roztoku Iso-Mik® (NPF Microkhim) – je nezbytným lékem pro poskytování neodkladné lékařské péče v nemocničním prostředí. Přítomnost obou těchto forem je přitom v týmech zdravotnické záchranné služby vysoce žádoucí a nezbytná. Y. Sirenko zaznamenal výskyt řady v tuzemsku vyráběných dusičnanů na farmaceutickém trhu jako pozitivní precedens, neboť jde o ojedinělý případ, kdy je farmaceutická společnost výrobcem nejen lékových forem, ale i účinné látky. Zvláště pozoruhodné je vysoce kvalitní a spolehlivé aplikační zařízení v sublingválním spreji Iso-Mik®, které zajišťuje přesné dávkování a snadné použití, což je kritické v naléhavých situacích ohrožujících život.

Společnost se podělila o vlastní zkušenosti s klinickým použitím dusičnanů vyráběných společností NPF Microkhim V. Tseluiko. Klinická studie na naší vlastní klinické základně byla provedena před více než 10 lety na základě pokynů Farmaceutického výboru Ministerstva zdravotnictví Ukrajiny. Cílem studie je srovnávací hodnocení účinnosti tabletového přípravku Iso-Mik® s jinými organickými dusičnany. Studie zahrnovala použití zátěžových testů a technik k posouzení tolerance zátěže bez rozvoje příznaků koronární insuficience. Výsledky ukázaly, že zkoumaný lék nejenže není horší než jeho analogy, ale také je v mnoha parametrech předčí. Následně byla provedena další srovnávací studie – parenterální forma nitrátu používaná v urgentní kardiologii u stavů, jako je ischemická choroba srdeční komplikovaná rozvojem akutního koronárního syndromu nebo IM, HC či ASZ. Jako srovnávací lék byl zvolen podobný lék vyráběný německou farmaceutickou společností Schwarz Pharma. Výsledky studie potvrdily vysokou účinnost injekční formy domácího dusičnanu, který není ve svých hlavních vlastnostech horší než jeho západní analog. V. Tseluiko zdůraznil, že organické dusičnany od uvedeného ukrajinského výrobce lze s jistotou klasifikovat jako jeden z nejspolehlivějších a vysoce účinných léčivých přípravků. Výrobu této řady dusičnanů v různých léčivých formách u nás lze bez nadsázky považovat za chloubu tuzemského farmaceutického průmyslu.

Abychom shrnul rozhovor, lze poznamenat následující:

1. Nitráty jsou indikovány u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří i přes léčbu antiagregačními látkami, statiny a blokátory β-adrenergních receptorů stále pociťují ataky bolestivé nebo nebolestivé ischemie myokardu, s cílem jim předejít a zvýšit toleranci pacientů k fyzická aktivita.

2. Použití nitrátů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční poskytuje:

• úleva od záchvatů anginy pectoris;
• snížení frekvence a intenzity záchvatů anginy pectoris;
• zvýšení tolerance zátěže, prodloužení doby, než se objeví angina pectoris, a snížení deprese segmentu ST na elektrokardiogramu při zátěži.

3. Preparáty isosorbiddinitrátu mají širší spektrum antianginózního účinku, a to vlivem dvou metabolitů – isosorbid-2-mononitrátu a isosorbid-5-mononitrátu.

4. Cenová dostupnost, vysoká kvalita, klinická účinnost a dobrá snášenlivost zajistily, že léky tuzemského výrobce mají vysoké spotřebitelské hodnocení a také důvěru pacientů a praktických lékařů.

Informace pro odbornou činnost lékařských a farmaceutických pracovníků

R.s. č. UA/11012/01/01, č. UA/11012/01/02, č. UA/11012/01/03 ze dne 21.09.2010.

Složení. 1 tableta obsahuje 20; 40 nebo 60 mg isosorbiddinitrátu. Nežádoucí účinky: reflexní tachykardie, arteriální hypotenze ve stoje, slabost, bolest hlavy, závratě, ospalost.

Iso-Mik ® koncentrát pro přípravu roztoku

R.s. č. UA/3186/02/02 ze dne 18.01.2013

Složení. 1 ml koncentrátu obsahuje 1 mg isosorbiddinitrátu. Nežádoucí účinky: arteriální hypotenze, tachykardie, bradykardie, exacerbace/zvýšení frekvence záchvatů anginy pectoris, poruchy srdečního rytmu, nevolnost, pálení žáhy, zácpa, slabost, letargie, hyperhidróza, ospalost, sucho v ústech, pocit tepla atd.

Iso-Mik tm sublingvální sprej

R.s. UA/2621/01/01 ze dne 26.11.2009

Složení. Jedna dávka léčiva o objemu 0,05 ml obsahuje 1,25 mg isosorbiddinitrátu. Nežádoucí účinky: arteriální hypotenze, tachykardie, bradykardie, pálení žáhy, slabost, ospalost, závratě, bolest hlavy atd.

Farmakoterapeutická skupina. Organické dusičnany. ATC kód. C01D A08. Farmakologické vlastnosti. Isosorbiddinitrát působí jako donor oxidu dusnatého, což vede k relaxaci hladkého svalstva cév stimulací guanylátcyklázy a následnému zvýšení intracelulárních koncentrací cGMP.

Úplné informace o lécích naleznete v pokynech pro lékařské použití.