Duphaston pro hrozbu potratu v raných stádiích: dávkování, režim během těhotenství

Dne 29. května 2009 se v rámci II. mezinárodní konference „Časné těhotenství: Problémy, řešení, vyhlídky“ uskutečnilo vědecké sympozium „Komplikované těhotenství: Terapie pro zdraví budoucího dítěte“, pořádané společností Solvay Pharma.

• KLÍČOVÁ SLOVA: těhotenství, potrat, endometrium, fyzioterapie, akupunktura, Duphaston

Dne 29. května 2009 se v rámci II. mezinárodní konference „Časné těhotenství: Problémy, řešení, vyhlídky“ uskutečnilo vědecké sympozium „Komplikované těhotenství: Terapie pro zdraví budoucího dítěte“, pořádané společností Solvay Pharma.

V.M. Sidelniková, MD, profesorka, Vědecké centrum porodnictví, gynekologie a perinatologie pojmenované po Akademik V.I. Kuláková

Tabulka. Vazebná kapacita gestagenů ve vztahu k různým steroidním receptorům (P) (Wolf A., 2002)

N.V. Bashmakova, MD, profesor, hlavní porodník-gynekolog Uralského federálního okruhu
Obrázek 1. Výsledky překonaného potratu
Obrázek 2. Použití dydrogesteronu, %
Obrázek 3. Charakteristika novorozenců

Použití Duphastonu při léčbě obvyklého potratu

Dnes bude řeč o progesteronových preparátech (gestagenech) a jejich využití v porodnické praxi.

Gynekologové mají někdy představu, že jeden progesteron lze bezbolestně nahradit jiným. Každý lék, který obsahuje progesteron, je však jedinečný a má své vlastní místo použití.

Všechny progesteronové přípravky se získávají z rostlinných materiálů. Není však úplně správné mluvit o přirozenosti těchto léků. Diosgenin získaný z rostlinných materiálů se složitou chemickou syntézou přeměňuje na progesteron. Pak se přidává další článek syntézy – dlouhodobé vystavení progesteronu ultrafialovému světlu. Výsledkem je nový lék – dydrogesteron (Duphaston®), jehož biologická dostupnost se oproti jeho předchůdci – progesteronu zvyšuje 10–20krát.

Bohužel, molekula progesteronu, když je užívána orálně, je extenzivně metabolizována v játrech před dosažením cílových orgánů, což způsobuje vedlejší účinky.

Duphaston® je minimálně metabolizován v játrech a při metabolismu vzniká pouze jeden hlavní aktivní metabolit – dihydrodydrogesteron. Tento metabolit má výhradně progestogenní vlastnosti a nemá nežádoucí účinky vlastní metabolitům jiných gestagenů. Duphaston® je vysoce specifický pro progesteronové receptory (viz tabulka). Zároveň má progesteron vazebnou kapacitu 50, dydrogesteron – 75. Navíc dydrogesteron neinteraguje s glukokortikoidními a mineralokortikoidními receptory, což určuje jeho bezpečnost pro matku a plod.

Duphaston® se významně liší od ostatních progestinů. Zajišťuje sekreční přeměnu endometria, nepůsobí androgenní ani anabolicky, neovlivňuje negativně metabolismus sacharidů, nezpůsobuje změny v systému hemostázy a neblokuje ovulaci.

Významný je nepochybně imunomodulační účinek progesteronových preparátů používaných v porodnické praxi. V patologickém průběhu časného těhotenství se imunitní odpověď matky vůči plodu realizuje prostřednictvím lymfocytů typu I Th, které produkují obrovské množství prozánětlivých cytokinů, které mají následně přímý embryotoxický účinek a omezují růst a vývoj trofoblastu. Výsledkem je, že ultrazvuk ukazuje tvorbu retrochoriálních hematomů v časných stádiích těhotenství s následným rozvojem primární placentární insuficience. Silným imunomodulátorem v takové situaci je Duphaston®, který zvyšuje syntézu PIBF (progesteron-induced blocking factor) a moduluje imunitní odpověď u matky ve směru udržení těhotenství.

Obvyklý potrat je často způsoben trombofilními poruchami. V tomto případě je nutné objasnit příčinu trombofilie a obnovit hemodynamiku pomocí vazoaktivních léků.

Je také nutné objasnit zdroj hormonálních poruch. Může se jednat o hyperandrogenismus nadledvinového původu, hyperandrogenismus ovariálního původu, hyperprolaktinemii, hypotyreózu. V závislosti na typu poruchy by měl existovat odlišný přístup k přípravě a zvládání těhotenství.

Přibližně 25 % žen s opakovanou ztrátou těhotenství má přidružené patologie.

Při vyšetření pomocí funkčních diagnostických testů má 85 % potrácených žen insuficienci luteální fáze (LPI). Hormonálně podmíněná NLF je spojena s hypoestrogenismem ve fázi vývoje dominantního folikulu. Existují určité taktiky přípravy žen na těhotenství s hormonálně podmíněným NPL. V praxi našeho oddělení používáme cyklickou hormonální terapii (2-3 cykly) s následnou stimulací ovulace: Femoston® 2/10 od 1. dne cyklu, od 16. do 26. dne je vhodné přidat Duphaston ® 10 mg.

Při takové terapii je nutné tyto ženy v těhotenství podporovat, protože při stimulaci ovulace a dobré folikulogenezi bude nadbytek estrogenů a nedostatek progesteronu, protože U těchto žen je nemožné zcela normalizovat ukazatele a přivést je do zcela zdravého stavu. V tomto případě doporučujeme Duphaston® 10 mg 2-3krát do 16-20 týdne těhotenství. Kromě toho se doporučuje prevence placentární insuficience. Insuficience luteální fáze je velmi často způsobena chronickou endometritidou s vysokou hladinou NK buněk, zvýšenými hladinami prozánětlivých cytokinů a přítomností senzibilizace na progesteron.

Je důležité si uvědomit, že u chronické endometritidy se architektura endometria nemění, ale receptorová rovnováha endometria a receptorového aparátu trpí. Výsledkem je, že i při normálních hladinách progesteronu nedojde k adekvátní endometriální odpovědi. V tomto případě je nutné obnovit vnímavost endometria (fyzioterapie, akupunktura) a teprve poté předepsat cyklickou hormonální terapii. V případě chronické endometritidy je předepsána antibakteriální terapie, fyzioterapie a poté hormonální terapie – Duphaston® pro druhou fázi menstruačního cyklu a poté do 16-20 týdnů těhotenství.

Duphaston® tak pomáhá udržovat těhotenství, normální krevní oběh v systému matka-plod a předcházet fetoplacentární insuficienci.

Perinatální aspekty překonání potratu

Podle R. Bensteina se na kojení novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností (do 1000 g) utratí 150 tisíc dolarů, přežije však jen 44 %. Náklady na ošetřování dítěte o hmotnosti 1100 g jsou výrazně sníženy – je to 30 tisíc dolarů, míra přežití takových dětí dnes, nejen na zahraničních, ale i na ruských klinikách, je 97%.

Předčasně narozené děti tvoří 60–70 % časné novorozenecké úmrtnosti a 65–75 % kojenecké úmrtnosti. Tato čísla nám umožňují dospět k závěru, že problémy s překonáním potratu nabývají společenského významu.

Mezi rizikové faktory potratu patří sociálně-biologické problémy, extragenitální patologie, komplikovaná porodnicko-gynekologická anamnéza, která by měla být pečlivě analyzována, a komplikovaný průběh předchozích těhotenství.

Když mluvíme o hlavních příčinách potratu, je třeba mít na paměti, že obvykle porodník-gynekolog musí řešit celou řadu důvodů. Rozlišují se tedy následující příčiny potratu: genetické, endokrinní, děložní patologie, infekční, trombofilní a imunologické komplikace.

Endokrinní patologie – to je základní kámen potratu. To je spojeno zejména s nedostatečnou hladinou progesteronu ve druhé fázi menstruačního cyklu, což v konečném důsledku vede k opožděné implantaci nebo její absenci. V tomto případě malé dávky Duphastonu (10 mg 2krát denně) spouštějí mechanismy, které přispívají k udržení a normální progresi těhotenství.

Imunologické příčiny potratu. Při APS dochází k aktivaci reakce vnitřního článku hemostázy, která vede k patologické aktivaci intravaskulární koagulace krve a vzniku mikrotrombózy v cévách placentárního řečiště a je narušeno prokrvení dělohy-placenty-plodu.

V přítomnosti imunologických faktorů potratu se používá plazmaferéza (pokud se objeví známky endotoxikózy). Dále se používají nízkomolekulární hepariny a imunocytoterapie dárcovskými lymfocyty.

Imunocytoterapii používáme a velmi dobrý efekt vidíme pouze v případech, kdy je prokázána histokompatibilita dle HLA systému pro více než dva antigeny.

Infekční příčiny potratu.

V časném těhotenství nejsme schopni na infekce působit, proto je nutné infekční onemocnění rozpoznat a léčit ještě před otěhotněním. Herpes viry – CMV a HSV – jsou nebezpečné zejména pro těhotné ženy. A pokud máme moderní účinné léky na herpes – acyklovir, za jehož vynález dostali vědci Nobelovu cenu, tak na cytomygalovirovou infekci zatím takový lék neexistuje.

K děložním příčinám potratu zahrnují především malformace dělohy, istmicko-cervikální insuficienci, nádory dělohy, genitální infantilismus, narušení mechanismu transformace endometria funkční a organické geneze atd. Existuje specifický algoritmus pro řízení těhotenství v případě malformace dělohy. V prvním trimestru je předepsána udržovací hormonální terapie (Duphaston®). Ve druhém trimestru: posouzení rizika cervikální insuficience (26-18 týdnů); korekce cervikální insuficience (až 22 týdnů); posouzení fetoplacentárního komplexu (20-24 týdnů). Ve třetím trimestru – volba optimálního způsobu a načasování porodu. Pokud se použije toto schéma řízení těhotenství, pak se perinatální výsledky u žen s děložními anomáliemi podle našich údajů – jak ve smyslu potratu, tak předčasného porodu – zlepšují trojnásobně.

V Uralském výzkumném ústavu zdraví matek a dětí byla provedena studie, jejímž účelem bylo sledovat zdraví novorozenců od žen, které překonaly samovolný potrat.

Naše klinika ošetří 110 těhotných žen najednou, z nichž 70 % má různé stupně rizika potratu. Výsledky překonání samovolných potratů jsou uvedeny na obrázku 1. Od roku 2002 do roku 2004. Do studie bylo zahrnuto 275 žen, z toho 91 pacientek s hrozbou potratu s krvavým výtokem (BD), 184 bez krvavého výtoku.

Použili jsme dydrogesteron (Duphaston®) podle obvyklého režimu (obrázek 2). To znamená, že v případě výrazného ohrožení, pokud bylo doprovázeno krvavým výtokem, to byla šoková dávka – 40 mg první den, poté přešli na udržovací dávku (20 mg denně), obvykle do 16. týdnů. To znamená, že samotný indikátor výrazné hrozby diktuje potřebu dlouhodobého užívání Duphastonu.

Ve výsledku jsme při stejné léčbě dosáhli přibližně stejných výsledků v překonání samovolného potratu jak ve skupině žen s křečovými žilami, tak bez nich (obrázek 1).

V tomto období se 82,6 % donošených dětí narodilo matkám s krvavým výtokem, zatímco 84,8 % se narodilo matkám bez krvavého výtoku (obrázek 3). To znamená, že máme přibližně stejný ukazatel. Totéž lze říci o míře předčasně narozených dětí – 17,4 %, respektive 15,2 %. Pokud se ale budeme bavit o stupni nedonošenosti, tak od matek s křečovými žilami se i přes to, že jejich hormonální podpůrná terapie byla důkladnější, narodilo více dětí vážících méně než 1,5 kg než ve skupině bez křečových žil (8,7 % a 2,5 XNUMX %).

Pokud tedy krvavý výtok obecně nemá vážný dopad na poměr donošených a nedonošených dětí, pak je jeho dopad na stupeň nedonošenosti mnohem znatelnější.

Další etapou naší studie je výskyt novorozenců v novorozeneckém období a zdravotní stav malých dětí (3 roky).

Ve třech letech jsme hodnotili zdravotní stav 102 dětí. 95–98 % tříletých dětí narozených ženám, které překonaly samovolný potrat, je vývojově přiměřené jejich věku. Bojovali jsme za zdravé děti – 95,6 % žen s krvavým výtokem, 98,7 % žen bez krvavého výtoku ve třech letech. Proto, když hrozí ukončení těhotenství, vyzývám vás, abyste takové ženy ošetřili. Všechny řeči o tom, že dydrogesteron přímo souvisí s vývojem vrozených vad, jsou vědecky nepodložené.

Domníváme se, že komplexní léčba hrozícího potratu pomocí dydrogesteronu (Duphaston) umožňuje prodloužení těhotenství do úplného termínu u 85 % žen. Ve skupině žen s maximálním projevem hrozby ukončení těhotenství je podíl extrémně předčasně narozených dětí výrazně vyšší. Časná neonatální morbidita u novorozenců žen s obnoveným potratem je pouze 34 %, což je dobrý výsledek. Hlavní patologií je cerebrální ischemie II. stupně a syndrom zpomalení růstu plodu. Ale ve věku 3 let odpovídá fyzický vývoj těchto dětí jejich věku v 98%. Použití Duphastonu k léčbě hrozby předčasného potratu vám umožňuje udržet požadované těhotenství. Zdraví dětí je do značné míry ovlivněno závažností příznaků hrozícího potratu.

• KLÍČOVÁ SLOVA: těhotenství, potrat, endometrium, fyzioterapie, akupunktura, Duphaston