Diferenciální diagnostika artritidy: hlavní ukazatele

Obecné klinické a biochemické analýzy slouží jako doplňkové výzkumné metody a používají se k objasnění diagnózy, aktivity onemocnění, identifikaci orgánového poškození, posouzení rizika komplikací a bezpečnosti léčby.

K taktice vyšetření pacienta s podezřením na revmatologickou patologii patří především screeningové vyšetřovací metody – obecný krevní test (se stanovením ESR), biochemický krevní test (se stanovením CRP, kreatininu, ALT, AST, kyseliny močové, revmatoidní faktor, kreatinfosfokináza, protilátky proti antistreptolysinu O, ionizovaný vápník, vitamin D) a obecný rozbor moči.

ESR neslouží jako specifický marker revmatologické patologie, ale může indikovat přítomnost infekčních, endokrinologických, hematologických a onkologických onemocnění. ESR se také zvyšuje u autoimunitních lézí. Tento indikátor je cenný pouze v kombinaci s jinými testy. Mezi ně patří především stanovení C-reaktivního proteinu (CRP).

CRP je klasický protein akutní fáze, jehož hladina se zvyšuje při jakémkoli zánětu, včetně zánětu autoimunitního. CRP je markerem aktivity procesu a slouží jako kritérium účinnosti terapie. Zvýšené CRP je prediktorem těžké kloubní destrukce u revmatoidní artritidy. Pro pacienty s revmatologickou patologií je doporučován klasický způsob stanovení CRP, vysoce citlivá metoda se využívá především k posouzení kardiovaskulárního rizika.

CRP se zvyšuje u mnoha onemocnění, ale stupeň zvýšení tohoto ukazatele může naznačovat povahu patologie. Pacienti s onemocněním kloubů a páteře se obvykle vyznačují mírným zvýšením CRP (10–50 mg/l) u pacientů se systémovou vaskulitidou lze pozorovat aktivnější zánět (50–200 mg/l). Při jakémkoli revmatologickém onemocnění vyžaduje výrazné zvýšení CRP vždy vyloučení bakteriální infekce. Přitom u systémového lupus erythematodes není zvýšení CRP vůbec typické a vyžaduje vyloučení jakékoliv infekční patologie.

Při klinickém vyšetření krve je vždy důležité stanovit hladinu hemoglobinu, protože revmatologická onemocnění se vyznačují anémií z nedostatku železa a anémií chronického zánětu, které jsou založeny na potlačení tvorby erytropoetinu v důsledku nadměrné produkce cytokinů.

Při klinickém vyšetření krve je důležitá i hladina leukocytů a krevních destiček. Diagnostickým kritériem pro SLE může být leukopenie (méně než 3×109/l) a trombocytopenie (méně než 100×109/l) může být projevem APS nebo SLE. Neměla by být vyloučena možnost leukopenie vyvolané léky, je také nutné provést diferenciální diagnostiku s hematologickými onemocněními.

Diferenciální diagnostika je nutná i v případě leukocytózy nebo trombocytózy. Leukocytóza vždy vyžaduje vyloučení infekčního procesu. Vysoká leukocytóza je detekována u pacientů se syndromem aktivního kloubu, vyrážkou a horečkou. Kombinace s vysokými hladinami feritinu je diagnostickým kritériem pro Stillovu chorobu u dospělých. U pacientů užívajících glukokortikosteroidy může být pozorována mírná reaktivní leukocytóza. Malé množství trombocytózy může doprovázet zánětlivá onemocnění, zatímco pokud je její hladina vysoká, je nutné vyloučit hematologické patologie.

Detekce zvýšené hladiny kyseliny močové v krvi (referenční 150–350 μmol/l u žen a 210–420 μmol/l u mužů) může znamenat asymptomatickou hyperurikémii. Kromě toho může být příznakem metabolického syndromu, dnavé artritidy. Navíc během akutního období dny může být hladina kyseliny močové v krvi normální a měla by být vyhodnocena přibližně 1–2 měsíce po odeznění akutního procesu. Při léčbě dnavé artritidy je nutné dosáhnout cílových hodnot u tofické dny budou nejpřísnější (méně než 300 μmol/l).

V diagnostice každého revmatologického onemocnění je důležitý komplexní přístup. Individuálně žádný z laboratorních parametrů nebo výsledků instrumentálních diagnostických metod nemůže sloužit jako základ pro stanovení diagnózy.

Pacienti mají často zvýšené hladiny protilátek proti antistreptolysinu O, které jsou vylučovány beta-hemolytickými streptokoky skupiny A. Bez příslušného klinického obrazu však zvýšené hladiny těchto protilátek nemohou sloužit jako diagnostický znak a je nevhodné takové pacienty odesílat na konzultaci s revmatologem.

Druhým blokem vyšetření, která by měla být prováděna u pacientů s podezřením na revmatologická onemocnění, jsou testy k detekci dalších markerů zánětu: feritinu, kalprotektinu, prokalcitoninu a D-dimeru. A hlavní důraz byl tradičně kladen na feritin.

Feritin odráží úroveň ukládání železa a současně slouží jako indikátor akutní fáze zánětu. Jak bylo uvedeno výše, jeho více než desetinásobné zvýšení v kombinaci s leukocytózou je charakteristickým znakem Stillovy choroby. Může také naznačovat riziko syndromu aktivace makrofágů u Stillovy choroby a SLE. Je třeba mít na paměti, že zvýšení feritinu je nespecifickým markerem zánětu a může se vyskytovat nejen u CTD (například infekčních onemocnění včetně COVID-10).

Zvýšení prokalcitoninu (>0,5 ng/ml) by také mělo vyvolat obavy z infekčního procesu.

Zvýšení kreatininfosfokinázy v kombinaci s mírným zvýšením transamináz a laktátdehydrogenázy (ALT a AST) svědčí o rozpadu podélně-příčných svalových vláken, ke kterému dochází např. u zánětlivých myopatií a dermatopolymyozitid.

Syndrom cholestázy, který lze pozorovat u revmatologických pacientů, zahrnuje zvýšení alkalické fosfatázy a gama-glutamyltransferázy, cholesterolu a přímého bilirubinu. Může se objevit na pozadí užívání GCS, stejně jako v souvislosti s autoimunitními onemocněními jater.

D-dimer je především indikátorem tromboembolických příhod, ale také nespecifickým markerem, který se může zvýšit na pozadí infekčních onemocnění, u starších lidí a při onkologických a zánětlivých procesech.

Močový syndrom je komplex různých změn ve složení močového sedimentu, který slouží jako velmi důležitý ukazatel pro diagnostiku revmatologických onemocnění. Vždy však vyžaduje vyloučení bakteriální infekce a posouzení míry postižení ledvin na zánětlivém procesu.

Za tímto účelem je nutné analyzovat dva syndromy – nefrotický a nefritický. Nefrotický syndrom, který je charakterizován proteinurií > 3,5 g/den, gravitačně distribuovaným edémem, lze detekovat u pacientů se SLE a vaskulitidou, stejně jako s amyloidózou a paraneoplastickou nefritidou. V tomto případě pacienti nemají erytrocyturii. Mikro- a makrohematurie se však objevuje s nefritickým syndromem, který je také doprovázen proteinurií a rozvojem akutního selhání ledvin. Tento komplex symptomů je charakteristický pro lupus nefritidu, nefritidu spojenou s ANCA a vaskulitidu.

Co a v jakých případech

Podezření na revmatoidní artritidu je možné se zvýšením zánětlivých proteinů akutní fáze (zvýšené ESR, CRP), zvýšením RF s ACPA, které jsou doprovázeny symetrickou silnou bolestí zánětlivého rytmu v kloubech, symetrickou artritidou, změnami v rentgenových datech (eroze, cystická reorganizace, periartikulární osteoporóza).

Osteoartróza je indikována absencí indikátorů akutní fáze (ESR, CRP) v kombinaci s mechanickou rytmickou bolestí v kloubech, nepřítomností artritidy a deformací v kloubech. U artrózy může dojít k izolovanému zvýšení RF, což nám nedává právo stanovit diagnózu revmatoidní artritidy, pokud není charakteristický klinický obraz.

Při podezření na systémová onemocnění pojiva je třeba mít na paměti, že se jedná o polysyndromická onemocnění a diagnostickým kritériem bude změna klinického krevního testu (ESR, snížená hematopoéza, leukopenie, trombocytopenie, erytrocytopenie). Charakteristické je také zvýšení CRP (při vyloučení infekce), kreatininu, ALT, AST a UTI (proteinurie, hematurie, cylindrurie).

Téměř všichni revmatici mají poruchu metabolismu vápníku a fosforu, proto je při podezření na revmatoidní onemocnění nutné vyšetřit hladinu ionizovaného vápníku (referenční 1,18–1,28 mmol/l), parathormonu (do 50 pg/ml). ), kalcidiol (referenční > 30 ng/ml) a vitamin D, který se podílí na mnoha metabolických procesech v těle.

Pro posouzení bezpečnosti léčby jsou velmi důležité laboratorní údaje. Testy by měly být prováděny na začátku léčby jednou za měsíc, poté alespoň jednou za tři měsíce, přičemž se zhodnotí hlavní ukazatele krve a moči. Ojedinělé zvýšení markerů jako ESR, CRP, kyselina močová, antistreptolysin O, bez klinických známek revmatoidních onemocnění však není důvodem k odeslání k revmatologovi.

INSTRUMENTÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Standardní radiografie je jednou z hlavních diagnostických metod. Používá se již více než 100 let, ale stále zůstává relevantní díky své nízké ceně, dostupnosti a schopnosti pozorovat onemocnění v dynamice. Jeho významnou nevýhodou je však malá citlivost na časné strukturální změny (několik měsíců od počátku onemocnění).

Podle současných norem je rozsah RTG vyšetření závislý na podezření na revmatologické onemocnění. Při revmatoidní artritidě RTG rukou a nohou při ankylozující spondylitidě, RTG pánevních kostí se sakroiliakálními klouby a páteře, RTG ruce v případě dnavé artritidy, rentgenové snímky nohou v případě psoriatické artropatie, rentgenové snímky pánevních kostí, rukou a nohou;

Na základě výsledků rentgenového vyšetření lze určit zánětlivou či nezánětlivou povahu onemocnění a také skupinu revmatologických patologií, do kterých konkrétní případ patří.

Při zánětlivém poškození kloubu (revmatoidní artritida, onemocnění pojiva, spondyloartropatie) může RTG prokázat periartikulární osteoporózu, rovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny, kostní ankylózu, osteolýzu. U nezánětlivých patologií (degenerativní kloubní léze, metabolická a endokrinní onemocnění) je pozorována subchondrální skleróza, osteofyty a nerovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny a cysty.

K diagnostice onemocnění může pomoci i povaha patologických změn, jejich lokalizace, prevalence a skupina postižených kloubů.

Radiografie revmatoidní artritidy umožňuje určit rentgenové stadium onemocnění. Pokud je tedy 1. stadium revmatoidní artritidy charakterizováno periartikulární osteoporózou a izolovanými drobnými osvíceními (cystami), pak ve 3. a 4. stádiu lze již vidět eroze kloubního povrchu a ankylózu.

Při dně může lékař na rentgenovém snímku odhalit příznak „punče“ a charakteristické „díry“ v místě ukládání radiolucentních krystalů monourátu sodného. Eroze u dny na rentgenových snímcích se liší od erozí u revmatoidní artritidy.

Psoriatická artritida je obvykle doprovázena závažným poškozením kloubů během dlouhého průběhu onemocnění. Charakteristické je poškození osového skeletu, asymetrie, poškození distálních interfalangeálních kloubů, zúžení a destrukce terminálních článků (akroosteolýza), příznak „tužka ve skle“ – miskovitá deformace proximální části článků prstů. prstů se zúžením distálních epifýz.

Radiografické známky artrózy zahrnují subchondrální osteosklerózu, osteofyty, nerovnoměrné zúžení kloubní štěrbiny, deformitu v podobě Heberdenových a Bouchardových uzlin při absenci erozí. U polyosteoartrózy lze také vidět symptom „obráceného T“ a symptom „létajícího racka“.

Při podezření na spondylartrózu by měl být pacient odeslán na RTG pánevních kostí a páteře. Časným příznakem je subchondrální osteoskleróza, která se vyskytuje hlavně v ilické oblasti. Pozdní změny jsou charakterizovány přítomností syndesmofytů, ankylózou fasetových kloubů a příznakem „bambusové tyče“. Charakteristickým znakem spondyloartrózy, který je pozorován ve 100% případů, je sakroiliitida. Je pozorována kombinace oblastí rozšíření kloubního prostoru v důsledku erozí na pozadí rozšířené subchondrální osteosklerózy, nejprve v oblasti ilium a poté v křížové kosti, jak onemocnění postupuje, může se tvořit ankylóza sakroiliakálních kloubů .

Ultrazvuk se doporučuje pro posouzení zánětlivých změn v měkkých tkáních. Jedná se o velmi informativní a dostupnou metodu, její výsledky však výrazně závisí na kvalitě ultrazvukového přístroje a také na kvalifikaci a zkušenostech odborníka. Ultrazvuk může odhalit přítomnost tekutiny v kloubní dutině, známky zánětu šlach, entezitidu a usazeniny krystalů urátu sodného na povrchu kloubů (příznak „dvojité kontury“ u pacientů s dnou).

Mylná představa, že revmatoidní faktor je indikátorem přítomnosti revmatologického onemocnění, je zcela běžná. I když ve skutečnosti tomu tak není. Ve zdravé populaci se revmatoidní faktor vyskytuje s frekvencí do 10 %, ale nesouvisí s kloubními onemocněními bez odpovídajících klinických projevů. V případech, kdy má lékař stále podezření na kloubní onemocnění, je nutné stanovit především protilátky proti cyklickému peptidu obsahujícímu citrulin (ACP) a antinukleárnímu faktoru

CT je doplňková výzkumná metoda, která se používá za účelem doplňkového vyšetření a diferenciální diagnostiky. Nejčastěji se CT diagnostika využívá k vyloučení poškození vnitřních cílových orgánů u konkrétního systémového onemocnění pojiva. Tato výzkumná metoda se ale používá i k posouzení stavu pohybového aparátu, například k vyloučení osteonekrózy.

MRI je výzkumná metoda, která se aktivně používá v revmatologii. Velmi často se tato studie provádí k identifikaci preradiologického stadia sakroiliitidy, což umožňuje výrazně zkrátit dobu od prvních příznaků onemocnění k diagnóze. Nejčastěji používaným módem v MRI diagnostice je STIR, který umožňuje detekovat vysoce intenzivní signál z kostních struktur – edém kostní dřeně, který indikuje přítomnost aktivního zánětu ve vyšetřovaných oblastech. MRI se také často používá k diagnostice časné revmatoidní artritidy. V tomto případě nám provádění MRI rukou umožňuje identifikovat minimální synovitidu malých kloubů rukou, zhodnotit synoviální membránu kloubů a identifikovat malé eroze, které nelze vidět standardními rentgenovými snímky rukou. MRI vyšetření páteře se používá k diagnostice spondylodiscitidy a pomáhá v diferenciální diagnostice s různými neurologickými patologiemi (výhřez/vysunutí meziobratlové ploténky s útlakem nervových kořenů).

Dvouenergetická rentgenová denzitometrie je hlavní kvantitativní neinvazivní metodou pro studium BMD, zlatého standardu pro diagnostiku osteoporózy. Diagnosticky významné je v tomto případě provedení denzitometrie krčku femuru a bederní páteře.

IMUNOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

V některých případech jsou to právě imunologické studie, které mohou jednoznačně potvrdit nebo vyvrátit přítomnost revmatologického onemocnění.

Jedním z klíčových ukazatelů imunologické analýzy krve při podezření na CTD je antinukleární faktor (ANF). Klíčový význam má titr ANF. Za diagnosticky významné se považuje zvýšení ANF o více než 1:160. Je však třeba mít na paměti, že titr ANF 1:160 bude u 5 % zdravých lidí bez autoimunitních onemocnění a titr 1:80 bude u 20 %.

Téměř každé onemocnění pojiva má svůj specifický autoprotilátkový profil, tedy soubor autoprotilátek v krvi pacienta, který ve srovnání s klinickým obrazem pomáhá při diagnostice.

Například u systémové sklerodermie je charakteristická přítomnost specifických protilátek – protilátky proti Scl-70, protilátky proti RNA polymeráze typu 3, CENP B – jsou detekovány téměř v 90 % případů systémové sklerodermie. Sjogrenova choroba je charakterizována anti-SSA/Ro a/nebo SSB/La antinukleárními protilátkami.

Další významnou skupinou autoprotilátek jsou anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky, neboli ANCA protilátky. Jsou detekovány u vaskulitidy spojené s ANCA. Je jich poměrně hodně, ale v revmatologii jsou nejvýznamnější dva typy – protilátky proti myeloperoxidáze (anti-MPO) a protilátky proti neutrofilní proteináze-3. Oba proteiny jsou spojeny s vaskulitidou ANCA.

Při podezření na antifosfolipidový syndrom je nutné vyšetřit protilátky proti beta-2-glykoproteinu-1, protilátky proti kardiolipinu, fosfatidylserinu a lupus antikoagulans. V tomto případě je diagnosticky důležité provést analýzu na tyto markery minimálně dvakrát s odstupem minimálně 12 týdnů, aby se vyloučilo jejich přechodné zvýšení.

Navzdory poměrně vysoké specifičnosti každého z ukazatelů v imunologickém krevním testu však lékař musí pochopit, že některé laboratorní nebo imunologické ukazatele samy o sobě neumožňují přesvědčivě mluvit o přítomnosti systémového onemocnění pojiva. Mohou pouze potvrdit přítomnost onemocnění odpovídajícím klinickým obrazem. Algoritmus diagnostiky onemocnění by proto měl zahrnovat především vyšetření pacienta a důkladný sběr anamnézy. A pouze za přítomnosti charakteristického klinického obrazu onemocnění může lékař mluvit o přítomnosti CTD, potvrzené údaji imunologického krevního testu.

Článek připravila Tatyana Shemshur na základě materiálů 52. kongresu s mezinárodní účastí “Moskevská revmatologie” za účasti revmatologa Městské klinické nemocnice č. XNUMX Inny Klimovich