Dieta pro střevní kolitidu: příznaky, terapeutické menu pro ulcerózní a chronickou kolitidu

Předpokládá se, že zánětlivé onemocnění střev (IBD) vzniká z vystavení určitým spouštěčům u geneticky predisponovaných jedinců. Ulcerózní kolitida (UC) a Crohnova choroba (CD), které byly dříve považovány za relativně vzácná onemocnění, se stále častěji vyskytují v evropských populacích, v Severní Americe a dokonce i v Číně a Jižní Koreji. Jedním z vysvětlení těchto epidemiologických změn je mimo jiné rozšíření tzv. „západní“ stravy s vysokým obsahem tuků a bílkovin, ale se sníženou konzumací ovoce a zeleniny. Ve střevním lumen je vždy mnoho antigenů, včetně potravy, kterou konzumujeme. V současné době existuje mnoho hypotéz týkajících se mechanismů, kterými může strava ovlivnit výskyt IBD, včetně přímého vlivu dietních antigenů, změn ve střevním mikrobiomu a změn střevní permeability. Přesná patogenetická souvislost mezi stravou a IBD však zůstává nejasná.

Pacienti často vyhledávají výživovou radu od svého lékaře, aby zlepšili své IBD. Ať je to jakkoli, lékařská základna důkazů o této problematice je malá, a to i přes obrovské množství dat, které může pacient získat z internetu. Tento přehled má pomoci lékaři a spolu s ním i pacientovi tento problém pochopit.

Možný mechanismus účinku: dieta a střevní záněty.

V průběhu výzkumu IBD se ukázalo, že mnoho potravin a látek je odpovědných za rozvoj nebo zhoršení těchto onemocnění. Jednou z prvních takových složek byl cukr a rafinované sacharidy. Studie v Severní Americe, Evropě a Japonsku však neprokázaly žádnou souvislost mezi těmito potravinami a výskytem IBD. Vědcům se podařilo prokázat, že rozvoj IBD je spojen s nadbytkem mastných kyselin a bílkovin ve stravě (Sonnenberg et al., 1988). Naopak vysoký příjem vlákniny byl spojen se sníženým rizikem rozvoje CD, ale ne UC. (poměr šancí 0.59; 95% CI, 0.39–0.90). (Shoda a kol., 1996)

Vztah mezi stravou a střevním mikrobiomem je v současnosti široce diskutovaný. Bylo prokázáno, že převaha bakterií Prevotella mezi taxonomickými druhy umožňuje lepší štěpení vlákniny s tvorbou mastných kyselin s krátkým řetězcem, které mají zase ochrannou a regenerační funkci ve vztahu ke střevu a snižují riziko rozvoje IBD (Flint a kol., 2008). Naproti tomu specifická mikroflóra v případě zneužívání tučných jídel podporuje tvorbu dextranů, které pravděpodobně zvyšují aktivitu lokálních T-killerů, zvyšujících propustnost střevní bariéry, která je základem patogeneze CD. Bakteriální odpadní produkt, jako je sirovodík, který se tvoří z potravin bohatých na bílkoviny, v některých studiích prokázal, že zvyšuje zánět ve střevech v důsledku přímého toxického účinku, zatímco podle jiných údajů má naopak proti – zánětlivé vlastnosti a podporuje hojení sliznice. Otázka tedy zůstává otevřená k diskusi. Stejně jako pochybnosti o spolehlivosti přenosu výsledků získaných při pokusech na hlodavcích a jiných zvířatech na člověka.

Vliv stravy na průběh IBD.

Observační studie Jowetta et al., 2011 prokázaly vyšší spotřebu masa, vajec, bílkovin a alkoholu u pacientů s častými exacerbacemi UC. Nejvýrazněji se tato souvislost projevila u konzumace červeného masa a masných výrobků. Nebyla nalezena žádná souvislost s konzumací ryb. Vědci navrhli, že zvýšená koncentrace produktů pro zpracování bakteriálních proteinů, jmenovitě sulfátů, vede k exacerbaci onemocnění. Jiná studie Magee et al., 2005 nalezla korelaci mezi zvýšenými koncentracemi síranu ve střevě a endoskopickou aktivitou UC.

Změny ve výživě jako faktor ovlivňující průběh IBD.

Sandhu et al., 2010 prokázali, že u CD může použití umělých nutričních přípravků navodit remisi, a tato metoda byla navržena jako terapie první volby u těchto pacientů v Evropě. Mechanismem účinku těchto směsí není imunosuprese, ale navození hojení střevní sliznice a prodloužení klinické remise onemocnění. S rozšířeným používáním této metody se však ukázalo, že očekávání od používání speciální výživy byla nadsazená. Udržování remise dietou, ve které polovinu kalorií tvořily umělé nutriční formule, vedlo k 50% snížení vzplanutí CD ve srovnání s obvyklou doporučenou dietou, zatímco očekávaná míra byla zpočátku 80%. Navíc bylo zjištěno, že enterální výživa je neúčinná pro navození remise u pacientů s UC. Důvody tohoto jevu nebyly stanoveny a pravděpodobně jejich klíč spočívá v patogenetických rozdílech IBD.

Jiné pokusy o modifikaci průběhu onemocnění pomocí diety u pacientů s IBD také ukázaly malý úspěch. Doplnění stravy o omega-3 mastné kyseliny zkoumali Feagan et al. v roce 2008 a neprokázal žádný účinek v prevenci exacerbace CD. Jedna z největších studií (n = 352) porovnávající spotřebu rafinovaných cukrů jako údajně negativně ovlivňujících průběh onemocnění a nerafinovaných sacharidů, dietní vlákniny, jako údajně pozitivních nutričních faktorů, také neodhalila žádný statistický rozdíl oproti srovnávací skupině ve změně v průběhu IBD (Ritchie et al., 1987).

Dietní doporučení, která si pacienti najdou na internetu.

Když budete na internetu hledat dietní doporučení pro pacienty s IBD, zjistíte, že ve většině případů jsou stejná. Patří mezi ně konzumace zeleniny, ovoce a potravin obsahujících vlákninu. Zeleninu a ovoce lze konzumovat v jakékoli formě: syrové, pečené. Celá zrna a ořechy jsou kontroverzní stravovací prvek, přičemž některé zdroje je uvádějí jako doporučené a jiné jako zakázané. Další doporučení zdůrazňují nutnost vyhýbat se smaženým a tučným jídlům. Patří sem také cukr, alkohol, kořeněná jídla, popcorn, káva a silný čaj. Jak je však patrné z předchozích kapitol, důkazní základna pro dietní doporučení pro pacienty s IBD zůstává nejasná.

Historicky existují tři hlavní diety pro pacienty s IBD: specifická sacharidová dieta (SCD); fermentovatelné oligosacharidy, disacharidy a monosacharidy (FODMAP) a tzv. Paleo dieta. Tato recenze neobhajuje dodržování žádné z nich, ale nabízí stručný přehled základních principů.

specifická sacharidová dieta.

SUD byl poprvé představen v roce 1924 a byl původně vyvinut pro boj s celiakií, ale prošel mnoha úpravami a indikacemi pro použití. Teoreticky jsou disacharidy a polysacharidy v tenkém střevě špatně absorbovány, což vede k přemnožení bakterií a následné nadměrné produkci hlenu.

Proto je nutné omezit konzumaci polysacharidů a usilovat o získání lehce stravitelných monosacharidů – glukózy, fruktózy a galaktózy. Doporučuje se jíst zeleninu a ovoce, kromě brambor. Luštěniny, jako je čočka, lze konzumovat, ale sója je zakázána. Vyloučeny by měly být také obiloviny. Náhražky cukru jako sorbitol a xylitol a také med jsou povoleny ke konzumaci. Cukr a škrob by měly být omezeny.

FODMAP

Teoretické aspekty diety FODMAP jsou podobné jako u SUD; Špatné vstřebávání sacharidů vede k přemnožení bakterií. Používá se u syndromu dráždivého tračníku a funkčních poruch trávicího traktu, přesto do značné míry odporuje SUD v konzumaci medu, většiny ovoce a zeleniny, ale souhlasí s ním v nutnosti vyloučit celozrnné výrobky.

Paleolitická strava.

Tuto dietu navrhl gastroenterolog Walter L. Voegtlin v roce 1995 a publikoval ji v New England Journal of Medicine. Jeho podstatou je návrat ke stravě podobné stravě našich předků, což je podle názoru autora způsob, jak se zbavit mnoha gastrointestinálních onemocnění. Mezi doporučené produkty patří libové maso z přirozeně krmených zvířat, dále zelenina a ovoce, luštěniny a ořechy. Výrobky z obilovin jsou vyloučeny. Syrové bílkoviny by měly tvořit 30–35 % denní stravy. Konzumace polynenasycených mastných kyselin omega-6 a omega-3 se doporučuje v poměru 2:1 oproti modernímu 11:1. Příjem vlákniny by měl být na úrovni 45-100 g/den, nutně z neobilných produktů.

Co byste měli pacientovi sdělit?

Pacienti s IBD se často ptají na nutnost dietních změn. Co by jim měl lékař s ohledem na aktuální údaje říci? Na jedné straně máme prokázané vědecké důkazy, že strava může upravit střevní záněty a progresi onemocnění. Na druhou stranu ve světě chybí velké prospektivní studie na toto téma, které by lékařům umožnily takovým pacientům spolehlivě dávat dietní doporučení.

Obecně se světová vědecká komunita shoduje na následující otázce: používání specifické enterální výživy, dieta s vyloučením potravin vyvolávajících zánět a minimální konzumace masa jsou metodami k prodloužení remise u pacientů s IBD. Pokud jde o tři zmíněné diety, FODMAP, Paleo a FD&C, existuje jen málo skutečných důkazů na podporu jejich používání a neexistuje žádný přísný požadavek, aby je pacient dodržoval. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, kteří omezují příjem bílkovin kvůli problému ztráty bílkovin spojenému s IBD.

Nelze si nevšimnout, že řada doporučení pro pacienty s IBD se shoduje s doporučeními pro funkční patologie gastrointestinálního traktu, což zdůrazňuje přítomnost funkční složky u CD a UC. Je také důležité vzít v úvahu, že mnoho pacientů s IBD má sníženou toleranci lepku a někdy celiakii. Vyloučení lepku z jejich stravy se tak pro ně stává nezbytným.

Obecně platí, že každý pacient vyžaduje individuální přístup, což se týká i výběru diety. Často si pacienti sami všimnou, které potraviny spouštějí exacerbaci onemocnění a vyhýbají se jim. Vedení potravinového deníku k identifikaci takových potravin je v tomto případě další léčebnou metodou. Závěrem je třeba poznamenat, že důležitou roli v udržení remise hraje nejen správně zvolená dieta, ale také odhodlání pacienta k ní.

Zdroj: Jason K. Hou a kol. Dieta a zánětlivé onemocnění střev: Přehled doporučení zaměřených na pacienty. Klinická gastroenterologie a hepatologie. Svazek 12, číslo 10, strany 1592–1600, říjen 2014