Diagnóza neplodnosti 1. stupně u žen. Neplodnost u žen – stupně, příznaky a léčba, léky

Imunologická neplodnost – hyperimunitní stav ženského nebo mužského těla, doprovázený sekrecí specifických antispermových protilátek. Imunologická neplodnost se projevuje neschopností otěhotnět a otěhotnět při pravidelném pohlavním styku bez antikoncepce při absenci jiných faktorů ženské a mužské neplodnosti. Diagnostika imunologické neplodnosti zahrnuje vyšetření spermiogramu, plazmatických antispermových protilátek, postkoitální test, MAR test a další studie. V případech imunologické neplodnosti se používají kortikosteroidy, imunizační metody a technologie asistované reprodukce.

• Příčiny imunologické neplodnosti
  • Pro muže
  • ženy

  Přehled

  Imunologická neplodnost je přítomnost patologické antispermové imunity, která narušuje proces oplodnění vajíčka a implantaci embrya. U imunologické neplodnosti mohou být protilátky proti spermiím – antispermové protilátky (ASA) syntetizovány ženským i mužským organismem a jsou přítomny v cervikálním a intrauterinním hlenu, krevním séru, semenné plazmě a chámovodu. Imunologický faktor je příčinou neplodnosti u 5-20 % manželských párů do 40 let, zatímco ASAT lze detekovat pouze u jednoho z manželů nebo u obou najednou. Problematikou imunologické neplodnosti se zabývají specialisté v oboru reprodukční medicíny (gynekologové-reproduktologové, andrologové).

  V minimálním množství může být AST přítomen u fertilních mužů a žen, ale jejich fixace na membránách většiny spermií prudce zhoršuje prognózu těhotenství. Je to důsledek poruchy kvality a plodnosti spermií – poškození struktury a prudký pokles pohyblivosti spermií, snížení jejich schopnosti pronikat cervikálním hlenem, blokáda přípravných stádií (kapacitní a akrozomální reakce) a tzv. proces oplodnění samotného vajíčka. V přítomnosti ASAT se výrazně snižuje kvalita embryí, narušují se procesy jejich uhnízdění v děloze, tvorba fetálních membrán a vývoj, což vede ke smrti embrya a ukončení těhotenství v nejranějších stádiích.

  

  Příčiny imunologické neplodnosti

  Spermie jsou podle své antigenní struktury cizí pro ženský i mužský organismus. Normálně jsou chráněny mechanismy potlačení imunitní odpovědi: u mužů hematotestikulární bariérou (HTB) ve varleti a jeho úponu, imunosupresivním faktorem spermatu a schopností spermií napodobovat (sorpce a desorpce povrchu antigeny); u žen – snížení hladiny T-pomocníků, Ig a C3 složky systému komplementu, zvýšení počtu T-supresorů při ovulaci.

  Pro muže

  Narušení ochranných mechanismů umožňuje pod vlivem některých nepříznivých faktorů kontakt antigenů spermií s imunitním systémem a vede k rozvoji imunologické neplodnosti. Příčiny tvorby autoprotilátek proti spermiím a buňkám spermatogeneze u mužů mohou být:

  • akutní a tupé trauma operace šourku a varlat;
  • infekce a zánětlivé procesy urogenitálního traktu (kapavka, chlamydie, herpes, HPV, orchitida, epididymitida, prostatitida);
  • vrozené nebo získané vady pohlavních orgánů (kryptorchismus, torze varlete, varikokéla, funikulokéla aj.), onkopatologie.

  ženy

  Selhání intrauterinní imunitní tolerance a výskyt ASAT u žen v preimplantačním období může být vyvolán:

  • infekční a zánětlivá onemocnění reprodukčního traktu;
  • zvýšené hladiny leukocytů v ejakulátu partnera (s nespecifickou bakteriální prostatitidou);
  • kontakt s partnerovými imunogenními spermiemi, které jsou již spojeny s jeho autoprotilátkami;
  • spermie vstupující do gastrointestinálního traktu během orálního/análního sexu;
  • používání chemických antikoncepčních prostředků;
  • anamnéza koagulace cervikální eroze;
  • poruchy během intrauterinní inseminace;
  • hormonální „úder“ při pokusu o IVF;
  • trauma při odběru vajíček.

  Další izoantigeny obsažené v partnerově ejakulátu – enzymy a intracelulární antigeny spermií, HLA antigeny – mohou nepřímo stimulovat produkci AST v ženském těle; nekompatibilita v systémech ABO, Rh-Hr, MNSs.

  Stupeň poškození spermií závisí na třídě (IgG, IgA, IgM) a titru AST, místě jejich fixace a míře výskytu imunitní odpovědi. ASAT, které se připojují k ocasu spermií, brání jejich pohybu, zatímco ty, které se připojují k hlavě, blokují fúzi s oocytem.

  Příznaky imunologické neplodnosti

  Imunologická neplodnost je navenek asymptomatická, bez viditelných projevů u žádného z partnerů. Muži s autoimunitní neplodností obvykle udržují aktivní spermatogenezi, erektilní funkci a úplný pohlavní styk. Při gynekologickém vyšetření ženy nejsou zjištěny žádné děložní, tubárně-peritoneální, endokrinní ani jiné faktory, které by narušovaly početí.

  V tomto případě manželský pár v plodném věku, za předpokladu, že žena má normální menstruační cyklus a pravidelnou nechráněnou sexuální aktivitu, neotěhotní po dobu jednoho roku nebo déle. U žen s AST v důsledku defektu v implantaci a narušení vývoje embrya embryo odumře a je odmítnuto a těhotenství je ukončeno ve velmi časném stadiu, obvykle dříve, než ho žena může detekovat.

  Diagnostika imunologické neplodnosti

  V případě neplodnosti musí žena i muž absolvovat komplexní vyšetření – u gynekologa, respektive u urologa-androloga. Imunologická podstata neplodnosti je diagnostikována na základě výsledků laboratorních testů: rozbor ejakulátu, speciální biologické testy – postkoitální test (Shuvarsky-Uner in vivo a Kurzrok-Miller in vitro), MAR test; 1BT test, PCM. stanovení plazmatických antispermových protilátek. Během diagnostických testů je přerušen příjem hormonálních a jiných léků.

  Přítomnost mužského faktoru v imunologické neplodnosti lze předpokládat v případě poruchy spermogramu (prudký pokles množství, deformace tvaru, aglutinace a slabá aktivita spermií, nízké přežití spermií, úplná absence živých spermií). Údaje ze základního postkoitálního testu pomáhají identifikovat ASAT v cervikálním hlenu jeho vlivem na motilitu a viabilitu spermií v obsahu cervikálního kanálu. Spermie spojené s ASAT se vyznačují nízkou pohyblivostí a adynamií, pohyby podobnými kyvadlu a fenoménem „třesu na místě“.

  Současně se spermogramem se provádí MAR test, který stanoví počet ASAT-pozitivních pohyblivých spermií (při MAR IgG >50 % je zřejmá diagnóza „mužská imunitní neplodnost“). 1BT test určuje lokalizaci AST na povrchu spermií a procento spermií navázaných na AST. Koncentrace AST v jedné spermii, spontánní a indukovaná akrozomální reakce jsou hodnoceny metodou průtokové cytofluorometrie (FCM). Pokud jsou ve spermogramu a postkoitálním testu zjištěny odchylky, je indikována ELISA ke stanovení spektra AST v krevním séru. Dále lze provést PCR vyšetření urogenitálních infekcí (chlamydie, mykoplazma, HSV, HPV atd.), stanovení autoprotilátek proti fosfolipidům, DNA, kardiolipinu, hormonů štítné žlázy a typizaci HLA. Imunologickou neplodnost je třeba odlišit od ženské a mužské neplodnosti jiné geneze.

  Léčba imunologické neplodnosti

  V případě imunologické neplodnosti se imunitní stav ženy upravuje dlouhými kúry nebo šokovými dávkami kortikosteroidů, předepisují se antihistaminika a antibakteriální léky. V případě autoimunitních procesů (antifosfolipidový syndrom) je léčba doplněna nízkými dávkami aspirinu nebo heparinu. Použití bariérové ​​metody antikoncepce (kondomy) po dobu 6-8 měsíců, vylučující kontakt mezi spermatem a imunitními buňkami genitálu ženy, pomáhá snižovat senzibilizaci jejího těla. Potlačení imunity zvyšuje šance na početí o 50 % případů. Pro normalizaci imunitních mechanismů v ženském těle se navrhuje subkutánně podávat alogenní lymfocyty (manžel/dárce) před početím nebo intravenózně podávat γ-globulin, směs plazmatických proteinů od různých dárců.

  Eliminace mužské složky imunologické neplodnosti je založena na léčbě základní patologie, která vedla ke vzniku AST, a může zahrnovat chirurgické zákroky, které korigují anomálie reprodukčního traktu a krevního oběhu. Je možné předepsat proteolytické enzymy, cytostatika a kortikosteroidy.

  Hlavními metodami léčby imunologické neplodnosti jsou technologie asistované reprodukce, které vyžadují pečlivé vyšetření a přípravu manželů. Při umělém oplodnění je manželovo sperma v ovulačním období ženy zaváděno přímo do děložní dutiny a obcházet cervikální kanál. Pokud existují spermie schopné oplodnění, ale nedostanou se do vajíčka, použije se metoda umělého oplodnění. Při nízkém fertilizačním potenciálu je vyššího otěhotnění dosaženo metodou ICSI – intracytoplazmatickou injekcí jedné kvalitní spermie do cytoplazmy vajíčka s následnou implantací embryí do dutiny děložní.

  K uvolnění plnohodnotného vajíčka se provádí hormonální stimulace superovulace. Odběr spermií u mužů se provádí ejakulací, testikulární biopsií (TESA, TESE, Micro-TESE) nebo epididymální biopsií (PESA, MESA). V závažných případech mužské imunologické neplodnosti se používá sperma dárce. Přítomnost vysokého titru AST v krvi ženy je kontraindikací pro inseminaci, ICSI a IVF a vyžaduje dlouhodobou léčbu, dokud nebude jejich hladina normalizována. V léčbě imunologické neplodnosti je slibné použití kvalitnějších morfologicky vybraných nebo geneticky zdravých a funkčně aktivních spermií (IMSI a PICSI) a preimplantační utracení nebo zpracování embryí (asistovaný hatching). Pro zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění se provádí preimplantační kryokonzervace embryí.

  Imunologická neplodnost má dosti specifický charakter: AST je produkován spermatem konkrétního muže a při změně partnerky vzniká možnost otěhotnění. Při plné léčbě pomocí moderní ART lze imunologickou neplodnost překonat ve většině mírných případů. Pravděpodobnost otěhotnění v přirozeném cyklu při absenci léčby u muže s MAR IgG > 50 % je

  

  Primární neplodnost je neschopnost počít dítě od počátku reprodukčního období, způsobená vývojovými anomáliemi. Je diagnostikována, pokud nedojde k otěhotnění do jednoho roku. Odchylka je detekována u mužů i žen.

  Neplodnost 1. stupně je stav, kdy nedojde k prvnímu těhotenství i přes pravidelnou sexuální aktivitu bez užívání antikoncepce po dobu 1 roku. Reprodukční dysfunkce se vyskytuje u 10 % sexuálně zralých žen, ale může být korigována včasnou diagnózou. Prognóza primární neplodnosti je příznivá, neboť gynekologové mají k dispozici nejen tradiční léčebné metody, ale také technologie asistovaného umělého oplodnění, jako je ICSI.

  Příčiny primární neplodnosti

  • vrozené patologie;
  • dědičnost;
  • následky chronických onemocnění a úrazů.

  V případě nevratných anatomických patologií – genitální infantilismus, nesprávné postavení dělohy, absence vaječníků a vejcovodů – je diagnostikována absolutní neplodnost. V ostatních případech je neplodnost považována za dočasný stav.

  Neplodnost je obvykle způsobena více než jedním faktorem. Pojďme se na ně podívat podrobněji.

  <i>Vady ve struktuře genitálií</i>

  Vady a anomálie ve struktuře dělohy, vaječníků a vejcovodů se vyvíjejí v prenatálním období v důsledku virových infekcí, intoxikací způsobených zneužíváním alkoholu a drog a chemickými otravami.

  <i>Endokrinní poruchy</i>

  Neplodnost 1. stupně na pozadí endokrinní poruchy je často důsledkem různých patologií, jako jsou:

  • hypotyreóza;
  • PCOS;
  • gonadální dysgeneze (narušení embryonálního vývoje pohlavních žláz).

  Nadbytek nebo nedostatek hormonů způsobuje poškození folikulárního aparátu vaječníků, mění složení hlenu cervikálního kanálu, proto je narušen proces oplodnění.

  <i>Obstrukce vejcovodů</i>

  V některých případech je tubární neprůchodnost vrozená, ale častěji se vyskytuje jako komplikace adnexitidy, salpingitidy, po těžkém průběhu a léčbě jiných gynekologických onemocnění – myomy, cysty, eroze, endometrióza, ale i pohlavně přenosné choroby.

  Každá žena může doufat v úspěšnou léčbu, ale nejprve je nutné podstoupit rozsáhlou diagnostiku a zjistit všechny příčiny neplodnosti.

  Jaké testy by měly být provedeny pro primární neplodnost

  Příznaky a známky neplodnosti 1. stupně

  • Absence těhotenství s pravidelným nechráněným sexem;
  • nepravidelný menstruační cyklus;
  • páchnoucí vaginální výtok;
  • časté záněty příloh;
  • bolest v podbřišku.

  Mezi příznaky neplodnosti prvního stupně patří nadváha, anorexie, mužský typ postavy a menstruační dysfunkce.

  <i>Sekundární známky neplodnosti 1. stupně</i>

  Poruchy reprodukčního systému mohou být důsledkem nemocí, které přímo nesouvisí se sexuální funkcí. Dysfunkce štítné žlázy, onemocnění ledvin, onemocnění močovodů, neurózy a depresivní stavy jsou považovány za sekundární příznaky neplodnosti. Pro přesnou diagnózu je důležité získat závěr nejen od gynekologa, ale také od endokrinologa, terapeuta a psychiatra.

  Metody léčby primární neplodnosti

  U vrozených forem neplodnosti 1. stupně, spojených s absencí nebo nedostatečnou rozvinutostí reprodukčních orgánů, je zvažována otázka chirurgické intervence. Pomocí plastické operace vejcovodů a adheziolýzy (laparoskopické oddělení srůstů) je možné obnovit průchodnost vejcovodů. V případě onemocnění polycystických ovarií se provádí klínová resekce.

  Pokud je operace zbytečná, pak přijdou na pomoc technologie asistované reprodukce.

  <i>UMĚNÍ</i>

  ICSI je jednou z nejúspěšnějších metod umělého oplodnění. Pomáhá otěhotnět v případech primární neplodnosti autoimunitní povahy, kterou nelze léčit tradičními metodami, stejně jako v případech kombinace ženských faktorů a mužské neplodnosti.

  Umělé oplodnění umožňuje ženám, které nemají partnera, zažít radost z mateřství a dává šanci párům, které mají genetické abnormality v mužské linii.

  <i>Hormonální korekce</i>

  Neplodnost způsobená hormonální nerovnováhou se léčí cyklickou hormonální terapií estrogeny a gestageny. Kombinuje se s fyzioterapeutickými procedurami, gynekologickou masáží a elektroforézou.

  <i>Antibakteriální terapie</i>

  K léčbě zánětlivých onemocnění a infekcí genitálního traktu je předepsána antibakteriální terapie, stejně jako obecná tonizující činidla.

  Volba ve prospěch jedné nebo jiné metody léčby se provádí s ohledem na hlavní a doprovodné patologie.

  Zjistěte více o léčbě potratu

  Prevence primární ženské neplodnosti

  Pro prevenci primární neplodnosti:

  • pravidelně navštěvujte svého gynekologa;
  • udržovat zdravý životní styl a pravidla intimní hygieny;
  • vyhnout se hypotermii;
  • Chraňte se před pohlavně přenosnými infekcemi a pohlavními chorobami.

  Abyste mohli plánovat těhotenství, musíte se o zdraví svých žen starat již od mládí.