Diabetická polyneuropatie dolních končetin: definice, příčiny, léčba a prevence

Diabetická polyneuropatie je onemocnění, při kterém odumírají nervová vlákna. Patologie je nejčastější komplikací na pozadí diabetes mellitus obou typů a má výrazné příznaky u přibližně 30-50% všech pacientů. V asymptomatické formě se vyskytuje téměř u každého diabetika. Diabetická polyneuropatie zároveň přináší vysoká rizika pro zdraví a život pacienta, takže ji nelze ignorovat. Včasná a správně zvolená léčba umožňuje zastavit patologické procesy a počítat s příznivou prognózou v budoucnu.

Součty

Diabetes mellitus je jednou z nejčastějších nemocí na světě. Na světě je až 400 milionů lidí s potvrzenou diagnózou. Jejich tělo, přesněji slinivka, neprodukuje inzulín v potřebném objemu, což způsobuje zvýšení hladiny glukózy v krvi. Tato nerovnováha způsobuje radikální metabolické poruchy, vyvolává arteriální hypertenzi, vaskulární aterosklerózu a poškození periferního nervového systému. V důsledku toho vzniká diabetická polyneuropatie.

Patologie výrazně snižuje kvalitu života a je jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik „diabetické nohy“, která ve 40–70 % případů končí amputací. Onemocnění se navíc neprojevuje hned, ale 10–15 let po propuknutí cukrovky. Je to dáno tím, že tělo má rezervu síly, která se postupně vyčerpává. Mezi pohlavími není rozdíl v riziku rozvoje nebo závažnosti onemocnění.

Patogeneze

Podle posledních údajů se má za to, že diabetická polyneuropatie vzniká pod vlivem více faktorů. Často je nemožné určit přesný spouštěč u konkrétního pacienta, takže jsou zvažovány všechny možné teorie:

• vliv imunitních faktorů, kdy protilátky proti inzulínu negativně ovlivňují nervový růstový faktor a způsobují jejich atrofii;
• ischemické poškození v důsledku vysoké hladiny cholesterolu v krvi, které způsobuje patologické změny v cévách zásobujících nervy;
• oxidační stres na pozadí metabolických poruch, jehož výsledkem je tvorba látek, které negativně ovlivňují okolní tkáně;
• snížená schopnost relaxace hladkých svalů cév, další narušení mikrocirkulace.

Příčiny

Diabetická polyneuropatie je způsobena nekompenzovaným diabetes mellitus dlouhodobého trvání. Jsou také identifikovány významné rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje patologie. Patří mezi ně stáří, kouření, hypertenze, obezita, vysoký cholesterol, zneužívání alkoholu a genetická predispozice. V tomto ohledu nelze podceňovat význam komplexní diagnostiky a přísného dodržování všech doporučení lékaře, neboť v kontextu vícečetného poškození orgánů je důležitý komplexní přístup.

Příznaky

Periferní nerv je soubor nervových buněk, které jsou obklopeny pochvou. V tomto případě membrána chybí v místě, kde nerv vstupuje do míchy, a právě tyto oblasti jsou nejzranitelnější. Většina z těchto nervů vykonává smíšené funkce a obsahuje motorická, senzorická a autonomní vlákna. To vysvětluje rozmanitost klinických projevů diabetické polyneuropatie.

Při poškození senzorických nervů jsou pozorovány následující příznaky:

• nadměrná citlivost kůže na dráždivé látky, kdy i lehký dotek způsobuje bolest, brnění, pálení;
• nedostatečná reakce na podnět v důsledku zničení nervových kmenů, což může například způsobit zvonění v uších v důsledku jasného světla;
• ztráta citlivosti a necitlivost, která se projevuje především na končetinách (nohy a ruce), způsobená masivním poškozením dlouhých vláken.

Když jsou postiženy motorické nervy, objeví se následující příznaky:

• snížená pohyblivost kloubů na končetinách;
• nejistá chůze, pocit slabosti v nohou;
• nedostatečná koordinace pohybů;
• ztráta svalové síly, snížený tonus.

Když je narušena funkčnost nervů autonomního systému, pacient si stěžuje na následující stavy:

• suchá kůže, zvýšené pocení;
• snížená zraková ostrost;
• zácpa, říhání, střevní křeče;
• tachykardie, arytmie;
• inkontinence moči, erektilní dysfunkce.

V počátečních stádiích mohou pacienti pociťovat brnění, mravenčení a také pálení, vystřelování, řezání bolesti v nohou, která se v noci zesiluje. Dalším projevem je syndrom neklidných nohou, který způsobuje neustálou touhu měnit polohu a narušuje odpočinek.

Když jsou postiženy končetiny, příznaky se šíří symetricky zdola nahoru, což vytváří pocit nošení ponožek nebo rukavic. Postupem času jsou nepříjemné pocity doprovázeny svalovou atrofií a paralýzou extenzorů nohou, což pacientovi brání postavit se na paty a mění jeho chůzi.

Nebezpečí diabetické polyneuropatie

Kromě přímého ohrožení zdraví nemoc výrazně zvyšuje pravděpodobnost nehod. Pacient ztrácí citlivost, necítí bolest od řezných ran, popálenin, píchnutí a jiných náhodných poranění, přestává rozlišovat mezi chladem a horkem, ztrácí rovnováhu v šeru a tmě. To vše zvyšuje riziko popálenin, omrzlin, pádů, zlomenin a masivních ran. Na pozadí diabetes mellitus jsou regenerační procesy výrazně narušeny a lokální imunita je snížena, rány se snadno infikují a špatně se hojí. Starší pacienti vyžadují zvláštní pozornost. Je velmi důležité zajistit jim bezpečné prostředí a sledovat jejich stav, protože sami nemohou vždy objektivně posoudit situaci.

Rychlost vývoje

Závažnost a prevalence diabetické polyneuropatie se může lišit a závisí na mnoha faktorech, jako je hladina glukózy a dodržování všech lékařských doporučení, doprovodné patologie a přítomnost špatných návyků. S pomocí léčby se syndrom bolesti úspěšně zmírňuje. Je třeba vzít v úvahu, že porušení, ke kterým již došlo, jsou nevratná. Pokud jsou periferní nervy poškozeny, nelze je obnovit. Z tohoto důvodu je nesmírně důležité konzultovat s lékařem při prvních známkách nepohodlí.

Klasifikace

Lékaři rozlišují mezi typy diabetické polyneuropatie podmíněně, protože příznaky se překrývají:

• fokální – jsou postiženy jednotlivé nervy, vyskytuje se akutně a může postupně ustupovat;
• mnohočetné – je postiženo několik samostatných a nesouvisejících nervů;
• difúzní – vyskytuje se ve všech nervových vláknech určité oblasti nebo celého těla.

diagnostika

Prognóza léčby diabetické polyneuropatie závisí na tom, jak brzy byla patologie zjištěna. Opatření přijatá v rané fázi mohou zabránit invaliditě a zlepšit kvalitu života. Je třeba vzít v úvahu, že v prvním preklinickém stadiu se onemocnění nijak neprojevuje, i když k destruktivnímu účinku na tělo již dochází. Z tohoto důvodu by všichni pacienti s diabetem měli podstupovat každoroční screening.

K identifikaci onemocnění se používají následující metody:

• pallesteziometrie – stanovení citlivosti na vibrace. Provádí se pomocí ladičky. Lékař přiloží prst na kloub pacienta a dotkne se prstu pacienta vibrační ladičkou. Normálně pacient a lékař, který cítí vibrace v pacientově kloubu, zaznamenávají zastavení vibrací současně;
• posouzení hmatové citlivosti. K diagnostice se používá speciální zařízení, monofil. Jedná se o pohodlné plastové tělo pro držení v ruce s hrotem z oceli a plastu a také výsuvný mechanismus s monofilem. Zařízení by mělo být umístěno kolmo ke kůži pacienta a v určitých bodech se dotknout závitem tak, aby se mírně ohýbalo. Pokud pacient dotek nezaznamená, lékař se dotkne kůže nejprve kovovým hrotem (studeným), poté plastovým (teplem) a vyhodnotí rozdíl v pocitech;
• Stanovení citlivosti na bolest pomocí tupé jehly. Lékař se dotýká ostrých a tupých stran jehly stejnou silou. Pacient musí tyto hmaty rozlišovat a oddělovat je. Provádí se třikrát plus jednou beze změny, tzv. klamná studie;
• používání vah a dotazníků. Jsou speciálně vybrány pro hodnocení diabetické polyneuropatie a hodnotí svalovou sílu, reflexy, citlivost na bolest a necitlivost. Důležitá je jak přítomnost určitých příznaků, tak jejich závažnost. Nejprve se provede průzkum, poté fyzická prohlídka, po které se sečtou body a určí se rizika;
• elektroneuromyografie. Metoda pro diagnostiku stavu periferních nervů a svalů, která určuje rychlost, kterou signály procházejí nervy. Používá se v počátečních stádiích, protože umožňuje identifikovat patologii ještě předtím, než se objeví první příznaky. Elektrody jsou umístěny na kůži nohy a připojeny k záznamovému zařízení. Toto vyšetření není povinné a provádí se častěji v případech atypického obrazu.

Laboratorní diagnostika je také indikována ke sledování hladiny glukózy v krvi, zánětlivých markerů, železa a dalších klíčových ukazatelů.

Diferenciální diagnostika

Klinický obraz diabetické polyneuropatie je podobný příznakům jiných neuropatií (toxických, alkoholických), proto diagnóza vyžaduje diferenciaci. Taková onemocnění mají zpravidla určitý soubor podmínek. Zvláštní pozornost vyžaduje zejména asymetrie příznaků, trvání diabetes mellitus méně než pět let, nástup příznaků na horních končetinách a alkoholismus. Pro diagnostiku diabetické polyneuropatie je důležitých pět kritérií:

1. Potvrzený diabetes mellitus.
2. Zvýšené hladiny glukózy v krvi po dlouhou dobu (několik let).
3. Cévní komplikace (retinopatie, nefropatie).
4. Symetrické poškození senzorických nervů, nejčastěji v nohách.
5. Jiné příčiny poškození nervů než cukrovka byly vyloučeny.

Žádné z popsaných kritérií nelze použít jako jednoznačné, proto se diagnóza stanoví, pokud jsou přítomny alespoň dva z pěti bodů.

Komplikace

Nejčastější formou komplikací diabetické polyneuropatie je poškození nohy. Zejména je možný rozvoj „diabetické nohy“. Patologie je charakterizována silnou suchostí kůže, výskytem vředů na chodidlech (velké prsty, polštářky a paty), které se později vyvinou do gangrény. V tomto případě je jediná léčba chirurgická ve formě amputace. Je nemožné obnovit nekrotickou tkáň.

Kromě ulcerózních lézí může dojít k deformaci prstů a kloubů, což má za následek Charcotovu nohu. Na pozadí slabých vazů, narušení komunikace s centrálním nervovým systémem a nesprávného krevního oběhu dochází ke zlomeninám a dislokacím, což vede k vytvoření zcela odlišných, neanatomických opěrných bodů. V těžkých případech má chodidlo tvar fazole a uprostřed chodidla se tvoří velký vřed, který slouží jako indikace k amputaci.

Léčba

Pro úspěšnou léčbu diabetické polyneuropatie je klíčovým úkolem normalizace hladiny glukózy v krvi a její udržení. Bez toho je velmi obtížné dosáhnout výsledků. Dále lékař vytvoří individuální léčebný program s přihlédnutím ke stupni poškození a lokalizaci a také k přítomnosti doprovodných onemocnění. Onemocnění vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje několik oblastí:

• nemedikamentózní terapie. Je povinné dodržovat dietu, normalizovat svou váhu, vzdát se špatných návyků, nosit volné, pohodlné boty, vyhýbat se chůzi naboso a provádět lékařskou pedikúru. Je také velmi důležité sledovat stav pokožky nohou, denně si umývat nohy, okamžitě ošetřit případné rány a používat zvlhčovače;
• farmakoterapie autonomní dysfunkce. Nejčastěji se u diabetické polyneuropatie předepisují léky obsahující kyselinu alfa-lipoovou, která působí jako přirozený metabolit a antioxidant. Při včasné a správné léčbě pomáhá obnovit teplotní a hmatovou citlivost a zlepšuje reflexy. Jsou předepsány také vitamíny skupiny B;
• léčba bolesti. Často odstranění bolestivého syndromu vede ke zlepšení stavu. Použití standardních volně prodejných léků proti bolesti (nesteroidních protizánětlivých léků) není indikováno. Léky první volby jsou antidepresiva s analgetickým účinkem a antikonvulziva. Může být také použita lokální anestezie ve formě injekcí lidokainu. V těžkých případech jsou předepsány opiáty;
• fyzioterapie. Cvičebná terapie, magnetoterapie, světelná terapie, laseroterapie, elektrická stimulace, masáže, elektroakupunktura zlepšují krevní oběh, zlepšují činnost slinivky břišní, odstraňují otoky, normalizují motorickou aktivitu, pomáhají eliminovat zánětlivé reakce a tonizují pokožku;
• chirurgie. V přítomnosti infikované rány nebo trofického vředu je léčba možná pouze chirurgicky. V závislosti na rozsahu procesu se provádí evakuace nekrotických tekutin nebo amputace končetiny. Situaci komplikuje skutečnost, že je poměrně obtížné provádět protetiku na pozadí diabetu. Chronické poranění kůže protézou může vyvolat recidivu.

Prognóza a prevence

I přes závažné komplikace, při včasném záchytu diabetické polyneuropatie a předepsané léčbě, je prognóza do budoucna příznivá. Je třeba počítat s tím, že vzniklé degenerativní změny nelze vyléčit, v důsledku čehož pacient ztrácí pracovní schopnost.

Hlavní opatření k prevenci onemocnění jsou:

• včasná detekce a korekce diabetes mellitus;
• denní monitorování glukózy;
• kontrola krevního tlaku;
• dodržování speciální stravy;
• vyloučení alkoholu;
• každoroční návštěva u specialistů.

Získejte informace a lékařskou pomoc při diabetické polyneuropatii od specialistů na klinice Slaviti. Naše schopnosti nám umožňují provádět důkladnou diagnostiku a nabízet účinné léčebné metody. Schůzku s lékařem si můžete domluvit přes webové stránky nebo telefonicky: +7 (4742) 56 33 58, +7 (910) 252 88 93. Pracujeme sedm dní v týdnu.

Zaregistrujte se ZKONTROLUJTE CENU

Zdroje:

• Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diabetická polyneuropatie: problematika patogeneze a možnosti léčby // RMJ. 2016.
• Nesterová M.V., Galkin V.V. Patogeneze, klasifikace, klinické příznaky a léčba diabetické polyneuropatie. Neurologie, neuropsychiatrie, psychosomatika. 2013;5(2)

Závažnost diabetes mellitus je dána závažností jeho komplikací.

Žízeň, sucho v ústech, časté močení, svědění jsou nepříjemné příznaky onemocnění. Objevují se jako první. Jsou také signály, že došlo k závažné poruše v jasné dynamické stálosti složení a vlastností vnitřního prostředí.

Centrum žízně reagovalo na vysokou koncentraci cukru v krvi, velké množství vypitých tekutin a intenzivní práce ledvin pomáhají snižovat jeho množství.

Snížení závažnosti těchto příznaků nejčastěji bohužel neznamená zlepšení, ale spíše „únavu“ kompenzačních schopností těla.

Glukóza je hlavním zdrojem energie pro buňky těla. Ve stále vysokých koncentracích se však pro ně stává toxickým. Jako první jsou postiženy buňky nervových vláken a cév. To určuje vývoj komplikací:

• diabetická oftalmopatie – poškození krevních cév sítnice
• diabetická nefropatie – poškození ledvinových cév
• diabetická polyneuropatie – poškození všech nervových vláken

Jako první jsou postižena tenká nervová vlákna zodpovědná za citlivost na teplotu a bolest. To je důvod, proč se zvyšuje riziko nepozorovaného poranění nohy a je provokován rozvoj syndromu diabetické nohy.

Objevují se bolestivé pocity v reakci na nebolestivé podněty, necitlivost (jako „ponožky“ a/nebo „punčochy“), mravenčení, chlad a/nebo pocit tepla v nohou.

Bolest může být bodavá, palčivá nebo ostrá. Jak se proces dále rozvíjí, stává se nudným, bolestivým a dosahuje velmi vysoké intenzity a nedává odpočinek ani ve dne, ani v noci. Zvláštností jsou právě noční bolesti.

Následně je zaznamenáno snížení citlivosti na vibrace. Postižena jsou nervová vlákna zodpovědná za svalovou funkci a šlachové reflexy. Dochází k atrofii drobných svalů chodidel, deformaci prstů, může být narušena chůze a udržení rovnováhy těla je obtížné.

V oblastech chodidel, které jsou vystaveny největšímu tlaku, se objevuje suchá kůže, změny barvy a výrazné mozoly (kuří oka). Pod nimi se tvoří vředy, které zůstávají dlouhou dobu nepovšimnuty.

Všechny tyto změny mohou vést k rozvoji syndromu diabetické nohy, gangrény prstů a nohou. Což nevyhnutelně vede k amputaci.

V moderní medicíně existuje postulát o „metabolické paměti“. To znamená, že čím dříve je dosaženo uspokojivé metabolické glykemické kontroly a čím déle je udržována, tím nižší je pravděpodobnost rozvoje a progrese diabetických komplikací.

Polyneuropatie je nejčasnější komplikací. Podle protokolu pro diagnostiku diabetické polyneuropatie dolních končetin se potřebné studie u pacientů s diabetem 1. typu provádějí rok po vzniku, u pacientů s diabetem 2. typu – od okamžiku diagnózy diabetu!!

Primárním úkolem je posouzení kompenzace diabetes mellitus. Dnes je jedinou oprávněnou a klinicky ověřenou metodou prevence a léčby diabetické polyneuropatie dosažení a udržení optimální kontroly glykémie.

Vzhledem k pozdnímu volání o lékařskou pomoc, kdy již dochází k významným změnám a jejich progresi s dobou trvání diabetu, však většina našich pacientů vyžaduje dodatečné využití terapeutických opatření, která ovlivňují různé souvislosti rozvoje diabetické neuropatie dolních končetin.

Denní stacionář

• Patogenetická (kauzálně orientovaná) léčba
• Symptomatická léčba – odstranění/snížení syndromu bolesti
• Fyzioterapeutická léčba