Cytologické vyšetření stěru z děložního čípku, dekódování stěru pro cytologii, normu a patologii

Pracujeme podle standardů, založených na medicíně založené na důkazech, s přihlédnutím k individuálním charakteristikám pacienta.

Efektivitu naší práce prokázal čas i zdraví pacienti. Doporučujeme přátelům

Další podrobnosti o službě

Cytologická metoda vyšetření děložního čípku. Jak projít. Co znamená výsledek?

Cytologická metoda vyšetření děložního čípku je založena na studiu struktury jednotlivých buněk cervikálního epitelu pod mikroskopem po speciálním barvení.

Metodu objevil, studoval a uvedl do praxe řecký badatel George Nicholas Papanikolaou. Na jeho počest je pojmenována studie originálního barvení sklíček cytologických preparátů – Pap test.

V roce 1928 George Nicholas Papanicolaou ohlásil první abnormální buňky v nátěru. V roce 1941/1948 – zásadní zpráva spolu s gynekologem Trautem o popisu cytologické metody pro diagnostiku rakoviny děložního čípku. Počátek 1950. let – využití cytologické metody pro screening rakoviny děložního čípku.

Dnes existuje mnoho synonym pro název této metody (cytologické vyšetření a stěr, Pap test, „onkocytologie“, tekutá cytologie atd.) spolu se stejnou rozmanitostí možností barvení cytologických preparátů: podle Papanicolau (Pap test) , podle Romanovského-Giemsa, podle Gram. Všechny metody jsou zaměřeny na barvení určitých buněčných struktur, což umožňuje odlišení různých typů epitelu a rozlišení buněk s keratinizací a nádorovou transformací. To vše je nakonec jedna a ta samá metoda – studium buněk odebraných z povrchu děložního čípku a nanesených na sklo různými způsoby, s různým barvením. Kvalita, a tedy i citlivost a specifičnost studia takových nátěrů se bude dramaticky lišit a to závisí na mnoha faktorech.

Klasický Pap test by měl být barven podle Papanicolaouovy metody a je zaměřen především na studium struktury dlaždicových epiteliálních buněk. Papanicolaouův test barvení je široce akceptován a nyní se používá jako primární standardizovaná metoda.

Obr. 2. Cytologický preparát barvený podle Papanicolaou: Pap test. Mikrofotografie s laskavým svolením ML „Dila“.

Cytologická metoda výzkumu nemá 100% senzitivitu (schopnost identifikovat všechny nemocné mezi nemocnými lidmi) a nemá 100% specificitu (schopnost identifikovat všechny zdravé lidi mezi zdravými lidmi). Na základě cytologického vyšetření není stanovena diagnóza prekancerózy a rakoviny děložního čípku! Hlavním úkolem cytologické metody je screening rakoviny děložního čípku. Screening je zaměřen na maximalizaci záchytu prekancerózních stavů v populaci lidí při absenci jakýchkoli známek nebo projevů onemocnění.

Záchyt, včasná následná diagnostika a léčba prekanceróz je sekundární prevencí nádorových onemocnění.

Dalším úkolem cytologického vyšetření je sledování vyléčených pacientů. Cytologické vyšetření spolu s kolposkopií a HPV testováním je základem pro diagnostiku normálního děložního čípku.

Podle způsobu přípravy nátěru se rozlišují:

• Tradiční cytologie: materiál se po odběru aplikuje na sklo.
• Tekutá cytologie: materiál se vloží do konzervační kapaliny a v laboratoři se nanese na podložní sklíčko, buňka se zachová v přirozeném stavu.

Účinnost cytologického vyšetření (bez ohledu na použitou metodu přípravy nátěru) je velmi závislá na následujících faktorech:

• Přísné dodržování pravidel přípravy;
• S přihlédnutím k typu transformační zóny u ženy;
• Kvalita sběru materiálu;

• Způsob přípravy nátěru: tradiční nebo tekutý;
• Kvalita stěru, zbarvení;
• Kvalifikace cytologa, zkušenosti s tradičními nátěry a tekutými cytologickými nátěry;
• Standardizace tvorby a vydávání závěrů.

Kde mohu podstoupit cytologické vyšetření?

• se svým gynekologem na klinice nebo prenatální poradně podle plánu;
• na feldsher-porodnické stanici (FAP);
• na onkologické vyšetřovně ve vašem podniku;
• při hospitalizaci na gynekologickém oddělení;
• při návštěvě gynekologa s jinými stížnostmi;
• v laboratorních centrech, kde se odebírají stěry;
• na klinice plánovaného rodičovství.

Jak se správně připravit na test stěru z děložního čípku?

Podle evropských pokynů z roku 2007 jsou pravidla pro přípravu na cytologické vyšetření následující:

• Cytologický stěr lze odebrat kterýkoli den kromě menstruačního krvácení;
• Nedoporučuje se při zánětlivých procesech
• Vyhněte se používání jakýchkoli vaginálních produktů nebo pohlavnímu styku po dobu 24 hodin;
• Odběr nejpozději 24 hodin po gynekologickém vyšetření a kolposkopii;
• Odběr nejdříve 5-6 týdnů po porodu;
• Odběr nejdříve 3 týdny po předchozím cytologickém odběru;
• Odběr nejdříve 3 měsíce po chirurgickém zákroku na děložním čípku.

Faktory, které negativně ovlivňují kvalitu cytologického nátěru:

• Menstruace, krvácení;
• Zánět;
• Těžká atrofie;
• Těhotenství, poporodní období, laktace;
• Radioterapie.

Nedodržení preparačních pravidel a přítomnost negativních faktorů může vést k chybě v posouzení struktury epiteliálních buněk a následně k vydání nesprávného cytologického závěru. Proto je nutné před odběrem materiálu na cytologické vyšetření vliv těchto faktorů co nejvíce vyloučit nebo omezit.

Pravidla pro odběr materiálu na cytologické vyšetření – odkud?

• Odebírání materiálu je nejúčinnější, když je možné plně zobrazit transformační zónu (typy I a II);
• V přítomnosti transformační zóny typu III existuje vysoké riziko získání méně kvalitního materiálu v důsledku nedostatečného počtu sloupcových epiteliálních buněk.

Jak probíhá stěr na cytologické vyšetření?

Jedná se o bezbolestný postup. Lékař obkreslí děložní čípek v zrcadlech, poté provede krouživý tangenciální pohyb měkkým kartáčkem přes epitel transformační zóny děložního čípku.

Obr. Proces odběru cytologického nátěru. Cervikální transformační zóna typu 1. Spojnice mezi vrstevnatým dlaždicovým a sloupcovým epitelem je plně vizualizována.

Poté se získaný buněčný materiál přenese z kartáče na sklo nebo do nádoby se speciálním roztokem a odešle se do laboratoře. V laboratoři, po přípravě a obarvení preparátu, cytolog studuje strukturu buněk a dává závěr, zda je nátěr normální nebo patologický.

Jaký je normální výsledek stěru?

V klasifikaci Papanicolaou, která má 5 hlavních typů nátěru a je častěji používána ve veřejných zdravotnických zařízeních, norma odpovídá: Typ I (cytogram bez rysů), zní – první typ nátěru.

V mezinárodní klasifikaci Bethesda z roku 2014 poskytují nejvíce odpovědí soukromé laboratoře. Norma je označena: NILM (Negative for Intraepitelial Lession or Malignancy) – negativní pro intraepiteliální léze a maligní novotvary. Interpretace normy s takovými pojmy je pro pacienty matoucí a dokonce děsivá, nicméně dnes je NORM v mezinárodních standardech označována přesně takto.

Co znamená abnormální výsledek stěru?

Ve většině případů se nejedná o rakovinu, ale o změny, které jí předcházejí a které se při neléčení mohou rozvinout v rakovinu.

Existuje několik typů abnormálních stěrů podle klasifikace Papanicolaou:

• II zánětlivé;
• Mírná dysplazie typu IIIa (~1 ze 100 testů);
• středně těžká dysplazie IIIb typu (1 z 200 testů);
• těžká dysplazie IIIb typu (1 z 500 testů);
• podezření na rakovinu typu IV;
• Rakovina V (1 z 2000 testů)

V klasifikaci cytologických zpráv se dnes stále častěji používá mezinárodní terminologie Bethesda 2014.

Pro cytologické vyšetření dlaždicového epitelu:

• ASCUS (atipické dlaždicové epiteliální buňky neurčeného významu) – atypické dlaždicové epiteliální buňky neurčeného významu;
• ASC-H (atipické skvamózní buňky nemohou vyloučit HSIL) – atypické dlaždicové epiteliální buňky nemohou vyloučit závažnou lézi
• LSIL (Low-grade Intraepiteliální léze) – low-grade epiteliální léze (obvykle zahrnuje CIN-I- autor);
• HSIL (High-grade Intraepiteliální léze) – epiteliální léze vysokého stupně (pojem se snoubí dysplazie středního stupně, dysplazie těžkého stupně a intraepiteliální karcinom, CIN-II, resp. CIN-III – autor);
• Spinocelulární karcinom

Pro cytologické hodnocení žlázového epitelu:

• AGC-US: Atypické glandulární buňky neurčeného významu;
• AGC favorizují neoplastické: Atypické glandulární buňky, favorizují neoplastické (atypické glandulární epiteliální buňky s podezřením na neoplazii);
• AIS: Endocervikální adenokarcinom in situ;
• Adenokarcinom (adenokarcinom).

Co dělat, když je detekován patologický typ stěru?

K podrobnému vyšetření musíte navštívit gynekologa. Faktem je, že výsledky cytologické screeningové studie nejsou základem pro stanovení diagnózy, natož pro předepisování léčby!

Jaká další vyšetření lékař provádí, aby stanovil přesnou diagnózu?

1) Kolposkopie je vyšetření děložního čípku pomocí optického přístroje s přisvětlením a zvětšením. Metoda umožňuje odhalit prekancerózu a časnou rakovinu děložního čípku, které nejsou viditelné při běžném gynekologickém vyšetření.

2) Cílená biopsie – pomocí kleští se z patologického ložiska odebere vzorek cervikální tkáně pro histologické vyšetření a diagnostiku.

3) Seškrabání cervikálního kanálu (kyretáž) a děložní dutiny (jak je uvedeno) je seškrábnutí tkáně z cervikálního kanálu pro histologické vyšetření za účelem zjištění šíření cervikální léze. Všechny tyto postupy jsou prakticky bezbolestné a nevyžadují anestezii.

4) Testování na sexuálně přenosné infekce a lidský papilomavirus.

Mýty a otázky o cytologii z praxe:

„U mnoha pacientů je diagnostikována dysplazie a léčba je předepsána pouze na základě výsledků cytologického vyšetření.“

NB! Na základě cytologického vyšetření je nemožné diagnostikovat prekancerózní patologii děložního čípku (dysplazie) a předepsat léčbu. Patologický stěr je základem pro provedení hloubkové diagnostiky, především kolposkopie s následnou cílenou biopsií z patologického ložiska a histologickým vyšetřením.

„Někteří pacienti a někdy i lékaři, kterým se nelíbí výsledky cytologického nálezu s patologickými buňkami, si myslí, že mohou test po nějaké době opakovat, a pokud se vrátí do normálu, mohou špatný výsledek ignorovat. Někteří pacienti dokonce skrývají špatné výsledky a v tichosti jdou k jinému lékaři na nový test.“

NB! Cytologické stěry by neměly být opakovatelné – to je povaha tohoto testu. Proto je nutné dávat velký pozor na jakýkoli patologický výsledek. V takových případech existují určité standardy a metody doplňkového vyšetření, které závisí na prvotním patologickém výsledku a mnoha dalších faktorech, aby se minimalizovaly problémy poddiagnostiky, tzn. Hlavní věcí je nepropásnout nemoc! Nikdy nepodveďte lékaře – může to být nebezpečné nejen pro vaše zdraví, ale i pro váš život!

„Jsou případy, kdy při opakovaných patologických cytologických stěrech vysokého stupně lékař při kolposkopickém vyšetření nic nevidí a pacienta propustí.“

NB! V takových případech je nutné absolvovat kolposkopické vyšetření u zkušeného kolposkopisty. Zpravidla se v takových případech nacházejí patologická ložiska a následná včasná diagnostika a léčba se provádějí podle norem.

„Mnoho pacientů i lékařů se domnívá, že výsledky cytologického vyšetření by měly plně odpovídat kolposkopickému obrazu a výsledkům histologického vyšetření. Někdy jsou lidé velmi překvapeni nesrovnalostmi.“

NB! Jde o to, že cytologické závěry patologických stěrů ne vždy korelují s histologickými z hlediska závažnosti procesu. „Zlatým standardem“ pro diagnostiku epiteliální dysplazie je histologické vyšetření, proto se ke stanovení diagnózy provádí kolposkopie a cílená biopsie. Konečným základem pro upřesněnou konečnou diagnózu je excize nebo materiál kužele, zejména u těžkých dysplazií a časných rakovin. Proto je nepřijatelné provádět různé typy destruktivních a jiných nových metod léčby, které nezahrnují terapeutickou excizi tkáně a následné histologické vyšetření. Pacientky se velmi často s radostí spoléhají na ujištění lékaře, že dokáže vyléčit prekancerózu a rakovinu děložního čípku jen „vakcínou“ nebo „rozsvítit“ či něčím jiným a dramatické výsledky takového efektu se mohou dostavit po několika letech.

„Z nějakého důvodu různé kliniky a laboratoře poskytují různé závěry na stejných snímcích, které se navzájem neshodují.“

NB! Všechny závěry jsou dány živými lidmi, odborníky s různými teoretickými a praktickými zkušenostmi, různými touhami zlepšit znalosti, touhou analyzovat své praktické činnosti a zájmem o profesi.

Byla studována statistika shody závěrů různých typů studií, zejména u pacientek s cervikální patologií. A toto procento korelace je vždy velmi vysoké v dobrém týmu odborníků: gynekolog, cytolog, histolog. Tito lékaři musí mít bohaté zkušenosti se společnou praktickou prací, schopnost poskytovat si navzájem zpětnou vazbu a neustálé rozbory výsledků případů nesrovnalostí v diagnóze. Ve fázi screeningu a sledování vyléčených pacientek spolupracuje zkušený cytolog v týmu s gynekologem-kolposkopistou. Cytologický a kolposkopický nález normy poskytuje téměř 100% jistotu při absenci cervikální patologie.

Zkušený gynekolog-kolposkopista a zkušený histolog vykazují při stanovení diagnózy téměř 100% shodu ve svých závěrech. Analýza našich nálezů a kolposkopických a histologických snímků také ukazuje na korelaci diagnóz se světovými standardy. Proto je týmová práce velmi důležitá; klinik si musí být jistý znalostmi a profesionální úrovní školení svého týmu. Všechny případy nesrovnalostí mezi diagnózami a závěry jsou studovány a analyzovány během klinických diskusí. Díky zkušenostem s prací v týmu specialistů jsou takové situace minimalizovány.