Co je spinální svalová atrofie: atrofie typu 2, Kugelberg-Welanderova choroba, Kennedy, Dubowitz

Kugelberg-Welanderova amyotrofie – je spinální svalová atrofie charakterizovaná pozdním vývojem a benignějším průběhem. Mezi charakteristické znaky patří atrofie svalů pánevního pletence a stehen, následně atrofie pletence ramenního a ramen, kombinace svalové slabosti a hypotenze s fascikulárními záškuby a přítomnost pseudohypertrofie. Diagnostika se provádí pomocí elektrofyziologického vyšetření nervového systému, svalové biopsie, analýzy DNA a MRI páteře. Léčba je symptomatická a neúčinná, ale pomalá progrese symptomů vede k dlouhodobé motorické schopnosti pacientů.

ICD-10

G12.1 Jiné dědičné spinální svalové atrofie

• Příčiny
• Patogeneze
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Konzervativní terapie
  • Experimentální léčba

  Přehled

  Kugelberg-Welanderova amyotrofie je relativně benigní typ spinální amyotrofie s pomalou progresí a poškozením především svalových skupin proximálních končetin. Podrobně ji popsali v roce 1956 švýcarští lékaři E. Kugelberg a L. Wallander, po nichž byla pojmenována. V praktické neurologii a genetice se používají i další názvy: juvenilní amyotrofie, spinální muskulární atrofie (SMA) typ III.

  Kugelberg-Welanderova amyotrofie se klinicky manifestuje po 2 letech věku, nejčastěji mezi 3. a 10. rokem života. Existují ojedinělé případy pozdějšího nástupu ve věku 14-30 let. Přesné údaje o prevalenci SMA typu III zatím nejsou k dispozici. Někteří autoři stále považují tento typ amyotrofie za pozdní formu Werdnig-Hoffmannovy choroby.

  

  Příčiny

  Kugelberg-Welanderova amyotrofie, stejně jako jiné typy SMA, je určena abnormalitami v genech chromozomu 5, konkrétně v genu „motorického neuronu přežití“ – SMN. V případě SMA typu III se genové aberace dědí převážně autozomálně recesivním způsobem. U tohoto typu dědičnosti je mutantní gen přítomen jak u otce, tak u matky, ale klinicky se neprojevuje. Pravděpodobnost vzniku amyotrofie u dítěte nepřesahuje 25%.

  Patogeneze

  Poruchy genetického aparátu způsobují vznik a progresi degenerativních změn v předních rozích míšních. Proces ovlivňuje motorické neurony (motorické neurony), které se tam nacházejí. Je charakteristické, že počáteční postižení dolních hrudních a bederních páteřních segmentů vede ke svalové slabosti v proximálních částech nohou, následuje postižení horních hrudních a krčních segmentů s oslabením svalů pletence ramenního.

  Příznaky

  Onemocnění debutuje, když dítě již může samostatně chodit a běhat. Prvním projevem amyotrofie je zvýšená únava při dlouhých procházkách nebo běhu. Více než polovina nakažených uvádí určitou nestabilitu a časté pády. Pak nastávají potíže, když je potřeba vylézt po schodech. Časem se vyvinou atrofické změny ve svalech pánevního pletence a stehen. V tomto případě se u většiny pacientů rozvine pseudohypertrofie lýtkových svalů. Postupně pacientova chůze nabývá „kachního“ vzhledu.

  Několik let po vzniku se objevují příznaky poškození proximálních svalových skupin horních končetin. Objem aktivních pohybů v ramenním pletenci a pažích klesá. Je pozorována atrofie svalů ramen a lopatkové oblasti s tvorbou charakteristických „okřídlených“ lopatek. Typický je symetrický charakter svalové atrofie. Neurologické vyšetření odhalí pokles svalové síly v postižených svalech, progresivní vyblednutí šlachových reflexů z bicepsu a tricepsu ramene a také šlachových reflexů kolena.

  Kugelberg-Welanderova forma se od ostatních typů SMA liší přítomností fascikulárních záškubů v postižených svalech a někdy i ve svalových skupinách bérce a předloktí. Často je pozorován třes jazyka a jemný třes prstů.

  Komplikace

  Na rozdíl od jiných typů spinální svalové atrofie (typy I a II) je Kugelberg-Welanderova amyotrofie charakterizována benignějším průběhem. Je možná tvorba kostních deformit: zakřivení páteře, deformace hrudníku a chodidel, v některých případech – retrakce šlach a kontraktury kloubů. Kostní a kloubní projevy jsou však střední.

  Těžké postižení se ztrátou schopnosti chůze a péče o sebe se vyskytuje extrémně vzácně a až v pozdějších fázích onemocnění. Mezi nejčastější komplikace patří poruchy rovnováhy a chůze v důsledku slabosti svalů pánevního pletence a proximálních dolních končetin. Časté pády zvyšují riziko patologických zlomenin.

  diagnostika

  Pacienti s Kugelberg-Welanderovou amyotrofií jsou pod dohledem pediatrů a dětských neurologů. Důležité jsou anamnestické údaje: věk nástupu onemocnění (po 2 letech), povaha progrese, přítomnost blízkého příbuzného s touto patologií. Při vyšetření je věnována pozornost sníženému svalovému tonu dolních končetin, oslabení nebo ztrátě kolenních a Achillových reflexů, deformitám pohybového aparátu (zakřivení páteře, kloubní kontraktury).

  Také u 50 % pacientů se objevuje typická pseudohypertrofie lýtkových svalů, tzn. jejich zvýšení v důsledku ukládání tuku a proliferace pojivové tkáně. K potvrzení nebo vyloučení diagnózy je předepsáno následující další vyšetření:

  • Laboratorní studie. Při rutinních laboratorních testech zůstávají všechny ukazatele v referenčních hodnotách, s výjimkou kreatinfosfokinázy, která může být o něco vyšší než normálně.
  • ENMG. Při provádění elektroneuromyografie jsou zaznamenány známky degenerace motorických neuronů míchy – spontánní bioelektrická aktivita, „rytmus plotu“, snížená rychlost a amplituda vedení nervových impulsů.
  • Svalová biopsie. Histologické vyšetření svalové biopsie odhalí změny typické pro spinální atrofii – střídání skupin atrofických a hypertrofovaných svalových vláken se zachovanými prvky svalové tkáně.
  • Analýza DNA. K detekci mutací v genu SMN se používá metoda polymerázové řetězové reakce.

  Diferenciální diagnostika

  Diferenciální diagnostika Kugelberg-Welanderovy amyotrofie by měla být provedena s dalšími neurodegenerativními onemocněními, která se projevují v dětství. Patří sem:

  • dětská mozková obrna;
  • Duchennova pseudohypertrofická svalová dystrofie;
  • končetinově pletencová forma progresivní svalové dystrofie.

  Léčba Kugelberg-Welanderovy amyotrofie

  Konzervativní terapie

  Aby pacienti mohli podstoupit léčbu, musí být hospitalizováni. Dosud neexistuje žádná etiotropní terapie s prokázanou účinností. Všechna opatření jsou symptomatická a paliativní povahy. Komplexní přístup a důsledné dodržování doporučení specialistů však může výrazně zlepšit kvalitu života pacienta. Používají se následující typy léčby:

  • Fyzioterapie. Pro zlepšení mikrocirkulace ve svalové tkáni se provádějí sezení elektrické stimulace s modulovaným proudem, elektroforéza a aplikace bahna.
  • Cvičební terapie. Pro zpomalení svalové atrofie je nutné pravidelně provádět různá fyzická cvičení. Přednost mají cvičení zaměřená na posílení svalů dolních končetin – dřepy, běh atp.
  • Ortopedie. Ortopedické pomůcky (ortézy, korzety atd.) slouží ke korekci a prevenci deformit pohybového aparátu a kloubních kontraktur.
  • Léky. Ke zlepšení metabolických procesů v motorických neuronech se jako léky používají metabolické léky (koenzym Q10, L-karnitin), vitamíny skupiny B (B1, B6, B12) ve vysokých dávkách.

  Experimentální léčba

  Probíhá řada studií s cílem nalézt a vyvinout léky ovlivňující klíčové články v patogenezi Kugelberg-Welanderovy amyotrofie, které významně zpomalí nebo úplně zastaví progresi neurodegenerativních procesů. Fáze II klinických studií léku Risdiplam (RG7916), sestřihového modifikátoru mRNA genu SMN, byla dokončena. Lék prokázal vysokou terapeutickou účinnost u všech typů SMA.

  Prognóza a prevence

  Amyotrofie má pro svou pomalou progresi a pozdní nástup poměrně příznivou prognózu. Pacienti si dlouhodobě zachovávají schopnost samostatného pohybu a v případech pozdějšího nástupu (ve 20-30 letech) se dožívají vysokého věku, aniž by ztratili schopnost se o sebe postarat.

  Jediným způsobem, jak zabránit rozvoji onemocnění, je prenatální diagnostika s následným ukončením těhotenství. Mutace SMN je detekována v biopsii choriových klků nebo v plodové vodě. Sekundární prevence spočívá v předcházení vzniku nepříznivých následků (deformity kostí a kloubů).

  Literatura
  1. Dědičná onemocnění nervového systému / Veltishchev Yu.E., P.A. Temin – 1998.

  2. Spinální svalová atrofie: klinická klasifikace a heterogenita onemocnění/ Russman BS// Dětská neurologie – 2007 — 22(8).

  3. Neurologie / Mumenthaler M., Heinrich – 2007.

  4. Aktuální otázky neurologie v 2012. století / Pak K.O., Berdennikova V.V., Mansurova N.S., Rudman A.G. – XNUMX.