Chronický žilní edém – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Edém dolních končetin je nejčastějším problémem mnoha srdečních patologií. Proto se v lékařských kruzích tento příznak nazývá „kardiální edém“. Vzhled tohoto příznaku je způsoben různými poruchami oběhu vedoucími ke stagnaci. Ve většině klinických případů se tento jev vyskytuje v systémovém oběhu a příčinou je spontánní výron tekuté části krve do mezibuněčného prostoru. Přestože otoky nohou jsou častější u starších a pokročilých pacientů, trpí tímto příznakem i mladší pacienti s chronickým kardiovaskulárním onemocněním.

Spojení mezi výskytem otoků nohou a srdečním onemocněním je možné stanovit pouze pečlivou diagnózou. Klinika Edkar vytvořila komfortní podmínky pro pacienty. Vyšetření u nás mohou podstoupit všichni obyvatelé Kaliningradu a regionu.

Příčiny edému

Srdeční edém je charakteristický spíše pro chronická kardiovaskulární onemocnění. V akutní formě se prostě nestihnou vytvořit.

Popíšeme-li vývoj edému jednoduše, bude sekvence následující:

• primární srdeční patologie vede k selhání celého oběhového systému;
• je narušen odtok krve z dolních končetin;
• jsou vytvořeny příznivé podmínky pro rozvoj edému.

Seznam srdečních patologií zahrnuje:

• vrozené vady;
• kardiomyopatie;
• kardioskleróza;
• arytmie;
• další

S progresí patologického procesu se může rozšířit otok. Dolní končetiny ale zůstanou oteklé.

Klinický obraz

Většina pacientů při vzpomínce na svou anamnézu říká, že ani netušili, že mají problémy se srdcem. Otoky nohou považovali za důsledek profesionální činnosti nebo špatně zvolené obuvi. Z tohoto důvodu nikdo nepřemýšlel o návštěvě lékaře. Navíc mnozí měli podezření na onemocnění ledvin, ale ne na onemocnění srdce. Srdeční edém lze odlišit od podobných projevů způsobených jinými příčinami podle následujících charakteristických znaků:

• Symetrie. To znamená, že se na obou končetinách objeví otoky.
• Vzestupný vývoj. Nejprve otékají nohy a poté se otok šíří výše.
• V pozdějších fázích onemocnění se k otoku připojují další příznaky: slabost, dušnost, bledost a cyanóza kůže.

Pokud se neléčí, příznaky se rychle zhorší. Ale hlavním nebezpečím je, že mnoho srdečních dysfunkcí zvyšuje tlak v cévách, což zvyšuje riziko infarktu nebo mrtvice.

Diagnostika a léčba

Pokud se otoky nohou staly stálým společníkem života a po nočním odpočinku nezmizí, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Včasná diagnóza a včasná léčba pomůže zabránit progresi patologického procesu. Povinný soubor diagnostických postupů zahrnuje:

• obecné testy moči a krve;
• biochemické typy výzkumu;
• Ultrazvuk
• EKG.

Podle výsledků vyšetření zvolí kardiolog v Kaliningradu léčebnou metodu. Individuální přístup nám umožňuje směřovat proces k dosažení maximálního efektu. Během celého průběhu léčby lékař sleduje stav pacienta a v případě potřeby provádí úpravy.

Význam stravy

U otoků jakékoli povahy je dieta důležitou součástí léčebného komplexu. Lékař pacientovi doporučuje:

• Snižte množství tekutých potravin a nápojů ve vaší stravě. Přebytečná voda totiž navíc zatěžuje nemocné srdce.
• Musíte jíst často – až 5-6 jídel denně. Ale porce by měly být malé a intervaly by měly být přibližně 4 hodiny.
• Minimalizujte nebo odstraňte sůl. Přidáním citronové šťávy dodáte pokrmům požadovanou chuť.
• Také se budete muset vzdát uzených pochoutek a smažených jídel. Příliš mnoho tučného jídla také nepřinese žádné výhody. Ale zelenina a ovoce zajistí dobré trávení.
• Strava by měla být vyvážená. To znamená, že v jídelníčku musí být přítomny bílkoviny a sacharidy.

Prevence

Pokud blízcí příbuzní trpěli srdečním onemocněním, měli byste být obzvláště opatrní na své zdraví a dvakrát ročně podstoupit preventivní prohlídky. Bohužel velmi často vážné patologie zpočátku postupují pomalu nebo jsou maskovány jako jiná onemocnění. Pokud se tedy na nohou objeví otoky, je lepší hrát na jistotu a okamžitě se poradit s lékařem.

„Edkar“ je moderní zdravotnické zařízení, které má vše potřebné k poskytování vysoce kvalitních služeb. Vždy u nás vládne přátelská atmosféra. Schůzku s kardiologem v Kaliningradu si můžete domluvit telefonicky nebo online ve vhodnou dobu – rádi Vás uvidíme a určitě Vám pomůžeme nemoc překonat.

Chronický žilní edém – je nadměrné hromadění tkáňové tekutiny spojené s chronickou žilní patologií dolních končetin. Klinicky se projevuje zvětšením objemu bérce, tvorbou jamek při palpaci, změnou barvy kůže na pozadí teleangiektázií, dilatací a varikózní přeměnou povrchových žil. Diagnóza je stanovena při fyzikálním vyšetření, v případě potřeby doplněném o výsledky instrumentálních výkonů (ultrazvuk, CT, MRI žil a okolních tkání, volumetrie). Pacienti vyžadují komplexní léčbu pomocí konzervativních (farmakoterapie, elastická komprese) a invazivních metod.

ICD-10

I87.2 Žilní nedostatečnost (chronická) (periferní)

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky CVO
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba chronického žilního edému
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Venózní edém na dolních končetinách je detekován u 7,2–63,8 % flebologických pacientů. V běžné populaci se míra může pohybovat od 7 do 20 %. Důvodem jsou různé metody analýzy, charakteristika etnokulturního prostředí, věk, životní styl zkoumaných jedinců a další faktory. Patologický stav je charakterizován geografickou heterogenitou: pokud v evropských zemích míra prevalence dosáhne 17,2%, pak mezi obyvateli regionů Dálného východu nepřesahuje 10,7%. Stejně jako u žilní patologie obecně, chronický edém s ní spojený je častější u žen. Jejich prevalence se zvyšuje s věkem a vrcholí u starších lidí.

Chronický žilní edém

Příčiny

Výskyt chronického edému je způsoben dlouhodobou intravaskulární hypertenzí a ukazuje na progresivní selhání žilní sítě. Obstrukce odtoku krve je pozorována v důsledku poruch na různých úrovních – defekty chlopňového aparátu, obstrukce povrchového nebo hlubokého lůžka, dysfunkce svalové pumpy, zevní komprese. Nejvýznamnější důvody tohoto stavu jsou:

• Varikózní onemocnění. Je nejčastějším etiologickým faktorem žilního edému. V křečových žilách se ukládá velké množství krve, což vyvolává zvýšení hydrostatického tlaku a uvolňování tekutiny do intersticiálních prostor.
• Posttrombotický syndrom. Okluze cévního lumenu a destrukce chlopně jsou hlavními faktory rozvoje chronického edému u pacientů, kteří prodělali hlubokou žilní trombózu. Jeho závažnost je dána stupněm rekanalizace stenózy a rozvojem kolaterál.
• Těhotenství. Venózní obstrukce ve třetím trimestru je spojena s kompresí dolní duté žíly a ilických žil zvětšenou dělohou a vysoké hladiny progesteronu snižují cévní tonus. Při opakovaném těhotenství se relativní riziko žilní nedostatečnosti a chronické žilní nedostatečnosti zvyšuje 3krát.
• Imobilizace. Dlouhodobá (více než tři dny) imobilizace končetin nebo celého těla je doprovázena poruchou činnosti svalově-žilní pumpy a zpomalením průtoku krve. Tato situace nastává po úrazech, operacích a paralýze.
• May-Thurnerův syndrom. Anatomický rys v podobě komprese levé společné kyčelní žíly stejnojmennou pravou tepnou je příčinou unilaterálního edému u 9 % pacientů s venózním refluxem. Vnější komprese ztěžuje odtok krve, což vede k otoku.
• Vrozené chlopňové anomálie. Zdrojem chlopenní insuficience mohou být vrozené vady – hypo- nebo aplazie chlopní, atypické a asymetrické přichycení, úplné nevyvinutí nebo absence. Anatomické anomálie vyvolávají funkční nedostatečnost chlopní s rozvojem kongestivních jevů.

Chronický žilní edém může být způsoben i poraněním dolních končetin a nádory pánve. Faktory, které vyvolávají hypertenzi v povrchové a hluboké cévní síti, jsou fyzická nečinnost, prodloužená statická zátěž a některá onemocnění (bronchopulmonální patologie s prodlouženým kašlem, zácpa, srdeční selhání). Riziko edému se zvyšuje u lidí s nadváhou a užívajících perorální antikoncepci.

Patogeneze

Výskyt chronického žilního edému je dán prodlouženou stází a zvýšeným intravaskulárním tlakem. V důsledku toho se zvyšuje propustnost žilní stěny a zvyšuje se gradient transkapilární difúze. To je doplněno extravazací velkomolekulárních plazmatických proteinů (fibrinogen, fragmentovaný hemoglobin) a zničenými formovanými elementy, což vede ke zvýšení onkotického intersticiálního tlaku. Pod vlivem těchto změn se přebytečná tekutina hromadí v perivaskulárních tkáních.

Zpočátku je snížení intenzity intersticiálního edému dosaženo aktivací kompenzačních mechanismů. Odstranění tekutiny je dosaženo aktivací lymfatického drenážního systému, což odpovídá přechodným symptomům. Přetrvávající žilní hypertenze s trvale vysokou hladinou hydrostatického tlaku však prohlubuje změny v mikrocirkulačním řečišti a vede k dekompenzaci výtokového mechanismu. V tkáních se hromadí stále více tekutiny, díky čemuž je otok intenzivní a trvalý.

V paravazální tkáni se fibrinogen přeměňuje na fibrin, což iniciuje aseptický zánět a podílí se na tvorbě vláken pojivové tkáně a „muffů“, které stlačují kapiláry. Mikroangiopatie prohlubuje hypoxické poruchy, podporuje vznik indurativní celulitidy, která v kombinaci s lymfangitidou vyvolává uzávěr lymfatických drenážních cest. V důsledku toho se rozvíjí flebolymfedém, který vytváří podmínky pro vznik a progresi trofických poruch.

Klasifikace

Podle mezinárodní klasifikace CEAP používané v praktické flebologii patří edémový syndrom do klinické třídy 3 (C3), je počátečním a hlavním příznakem žilní nedostatečnosti. V rámci tohoto diagnostického systému se navrhuje použití stupnice závažnosti chronického venózního edému (VCSS):

• 1 bod Nedochází k otoku.
• 2 body. Večer jsou vidět otoky kolem kotníků.
• 3 body. Přetrvává během dne a rozšiřuje se nad kotníky.
• 4 body. Ranní otoky jsou lokalizovány nad kotníky a narušují každodenní aktivity.

Samotný edém není samostatnou nozologickou jednotkou a je sekundární povahy, ale odráží vývoj lokálních poruch v cévním systému bérce a stehna. Přítomnost a závažnost žilního edému musí být indikována při stanovení klinické diagnózy.

Příznaky CVO

K rozvoji chronického žilního edému dochází postupně, jak přibývají známky odtokové insuficience. Vizuálně se zjišťuje zvětšení objemu jedné nebo obou končetin, hlavně nad kotníky a v dolní třetině nohy, bledost nebo cyanóza kůže. Důležitým znakem je přítomnost teleangiektázií, rozšířených retikulárních nebo varixů podkožních žil. Subjektivně pacienti pociťují tíhu v nohou a únavu. Někdy se objevuje necitlivost a bolest spojená se zvyšující se nitrožilní hypertenzí. Ale s progresí flebopatologie subjektivní stížnosti slábnou.

Závažnost příznaků závisí na řadě vnějších i vnitřních faktorů. Počáteční stadia patologie jsou charakterizována přechodným edémem, který se obvykle vyskytuje ke konci dne po delším stání nebo sezení a mizí ráno nebo při chůzi. Později se příznaky stanou trvalými, ale souvislost s provokujícími stavy se neztrácí. Kromě statické zátěže se množství tkáňového moku zvyšuje se zvýšením okolní teploty, ve druhé fázi menstruačního cyklu u žen.

Venózní edém se zjišťuje tvorbou jamky po přitlačení prstu na přední plochu bérce a dlouhodobým uchováním otisků ponožek. Ale zánětlivá indurace, ke které dochází v pozdějších stádiích onemocnění, činí stopy tlaku neviditelnými. Přidružený lymfedém je doprovázen otokem nohy a je dán neschopností vytvořit kožní řasu na dorzální ploše hlavní falangy druhého prstu (Stemmerův příznak).

Komplikace

Izolovaný edém dolních končetin se vyskytuje pouze v časných stádiích chronické žilní insuficience. Progrese poruch mikrocirkulace a tkání přispívá k rozvoji trofických poruch: hyperpigmentace, stázová dermatitida, lipodermatoskleróza. Častou komplikací jsou kožní vředy – pravděpodobnost ulcerace v distálních oblastech je typická pro 60–90 % pacientů. Ale v podmínkách zhoršující se stáze se za nejvýznamnější a nejnebezpečnější stav považuje trombóza v povrchových a hlubokých žilách, vyskytující se poprvé nebo opakující se.

diagnostika

Vzhledem k poměrně typickým klinickým příznakům není identifikace CVO obvykle obtížná. K potvrzení jeho geneze, provádění diferenciální diagnostiky a plánování taktiky léčby jsou však nezbytné výsledky instrumentálních studií:

• Ultrazvuk žil.Ultrasonografie je považována za nejlepší metodu pro posouzení průchodnosti periferní žilní sítě dolních končetin. Umožňuje identifikovat reflux, určit životaschopnost svalové pumpy, změřit tloušťku a echografickou hustotu podkoží.
• Objemová měření ponoření do vody. Je považován za „zlatý standard“ v dynamickém hodnocení chronického žilního edému. Volumetrie měří objemově-hmotnostní charakteristiky tkáňového moku vytěsněného a zadrženého za různých podmínek (ráno a večer, ve stoje a vleže, při fyzické námaze a po odpočinku, v dynamice léčby).
• Tomografie cév a měkkých tkání. Tomografické techniky jsou užitečné pro přesné ověření příčiny edémového syndromu a jeho lokalizace (sub- nebo epifasciální). Údaje z CT flebografie slouží k identifikaci defektů cévní stěny a posouzení stupně obstrukce. MRI umožňuje vysoce informativní analýzu změn v měkkých tkáních a stavu žil bérce.

Ke stanovení příčin žilní insuficience je někdy nutné použít invazivní diagnostické techniky, zejména kontrastní flebografii. Při poškození povrchových segmentů se v nejasných situacích provádí pletysmografie, radioizotopová scintigrafie.

Diagnózu chronického edému provádějí flebologové chirurgové. Vzhledem k pravděpodobnosti jiných příčin patologie a také polymorbidity, typické pro starší pacienty, je nutné odlišit lokální změny žilní geneze od nefrotického, kardiálního, lymfostatického edému. Je nutné vyloučit traumatické, zánětlivé, hypoonkotické a další mechanismy, které se nepodílejí na vzniku flebogenních poruch.

Léčba chronického žilního edému

Úspěch léčby spočívá v komplexní korekci, jejíž každý prvek je důležitý. Obecná režimová opatření vyžadují vyloučení déletrvající statické zátěže, posturální drenáž – poloha vleže s nohama zvednutými o 20-25°. Souběžně s tím jsou přijímána aktivní opatření k odstranění stagnace:

• Kompresní terapie. Je uznáván jako hlavní složka konzervativní léčby syndromu žilního edému a zahrnuje vytvoření pozitivního extravaskulárního tlaku. Provádí se pomocí zdravotnických prostředků – elastických bandáží střední roztažnosti (na začátku léčby), pletenin třídy 2–3 (punčochové kalhoty, punčochy), variabilní hardwarové pneumatické komprese (jedno- nebo vícekomorové manžety).
• Farmakoterapie. Hlavním aspektem medikamentózní terapie je použití fleboprotektorů nebo venotonik (mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce, extrakt z metlice řeznické, hydroxyethylrutosidy). V některých případech je systémová léčba potencována diuretiky a polyenzymy. Lokální terapie se obvykle provádí gely obsahujícími heparin nebo venotonika.
• Chirurgická korekce. Během fáze silného otoku jsou jakékoli chirurgické zákroky kontraindikovány. Po průběhu konzervativní terapie je zvažována problematika endovenózní obliterace (skleroterapie, EVLK, radiofrekvenční koagulace), šetrné flebektomie (kryogenní, intususcepce, stripping PIN). Žádný z nich však nemůže zaručit úplné vymizení edémového syndromu, vyžadujícího další podpůrnou terapii.

Pooperační rehabilitace zahrnuje elastickou kompresi a užívání flebotonik. Relativně nová léčebná metoda, elektromuskulární stimulace, má přímý vliv na svalově-žilní pumpu dolních končetin a umožňuje snížit otoky a další projevy žilní nedostatečnosti.

Prognóza a prevence

Závažnost chronického žilního edému dobře koreluje se stupněm funkčních poruch v cévním systému dolních končetin. Konečný výsledek flebopatologie do značné míry závisí na její adekvátní léčbě. Absence úplné korekce je plná rozvoje komplikací, ale s komplexním přístupem je prognóza pro život a schopnost pracovat poměrně příznivá. Mezi preventivní doporučení patří eliminace rizikových faktorů (boj s pohybovou inaktivitou, obezitou, omezení statické zátěže), včasná léčba počátečních stadií chronické žilní patologie a doprovodných onemocnění.

Literatura
1. Flebologie. Manuál pro lékaře/ Saveliev V.S. — 2001.

2. Ruské klinické směrnice pro diagnostiku a léčbu chronických žilních onemocnění// Flebologie. – 2018 — č. 12 (3).

3. Chronický žilní edém (C3 podle CEAP): nová mezinárodní doporučení a konsensus / Bogachev V.Yu., Golovanova O.V., Kuznetsov A.N. // Angiologie a cévní chirurgie. — 2013 – roč. 19, č. 3.

4. Edém u chronické žilní nedostatečnosti dolních končetin: klinické projevy, medikamentózní a chirurgická léčba / Gorokhovskaya G.N., Yun V.L. // Terapeutický archiv. — 2013 – roč. 85, č. 4.