Chronická tonzilitida – kód ICD 10: tonzilitida u dětí a dospělých, hypertrofie mandlí

Akutní tonzilitida je jednou z nejčastějších infekčních chorob v dětství, která malým pacientům způsobuje mnoho nepohodlí a rodičům mnoho starostí. Náhlá vysoká horečka, bolest v krku, odmítání jídla a pití, poruchy spánku jsou typickými příznaky akutního zánětu krčních mandlí, vyžadující okamžitou lékařskou pomoc.

Čím dříve je stanovena správná diagnóza a předepsána adekvátní léčba, tím nižší je riziko rozvoje závažných komplikací a přechodu onemocnění do chronicity. Jak rozpoznat akutní tonzilitidu u dítěte, jaké jsou příčiny a mechanismy jejího vývoje, jaké diagnostické a léčebné metody se používají v moderní pediatrické praxi – řekneme vám v našem článku.

Co je akutní tonzilitida

Akutní tonzilitida (z latinského tonsillae – mandle) je infekční zánět patrových mandlí, lymfoidních útvarů umístěných po stranách kořene jazyka. V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10) má patologie kód J03.

Nemoc je známá také jako angína (z latinského ango – mačkám, duši). Tento termín zdůrazňuje jeden z hlavních projevů onemocnění – bolest a pocit stažení v krku. Akutní tonzilitida nebo angina se běžně používá k označení všech případů bolesti v krku s horečkou, i když z lékařského hlediska to není zcela správné, protože podobné příznaky mohou způsobit i jiná onemocnění (faryngitida, laryngitida).

Akutní angína je jedním z nejčastějších důvodů návštěvy dětského lékaře a otolaryngologa u dětí. Podle statistik trpí tímto onemocněním ročně až 20–25 % dětí, přičemž vrchol výskytu je v předškolním a základním školním věku (5–10 let). Častěji onemocní děti, které navštěvují organizované skupiny (školky, školy, kroužky), kde je vyšší riziko přenosu infekce.

Méně často je chronická tonzilitida diagnostikována u mladých pacientů. Její prevalence je 2–13 % (čím starší dítě, tím vyšší riziko infekce). Zánět mandlí nepostihuje děti do šesti měsíců věku a velmi zřídka se onemocnění rozvine u dětí do jednoho roku. To je vysvětleno skutečností, že palatinové mandle (žlázy) se nadále aktivně tvoří, což končí až ve druhém roce života dítěte.

Příznaky

Klinický obraz akutní tonzilitidy u dětí se vyvíjí rychle, někdy bleskurychle a zahrnuje jak lokální, tak celkové příznaky intoxikace.

Typické obtíže u akutní tonzilitidy:

• zvýšení tělesné teploty na 38–40 °C a vyšší, často se zimnicí;
• bolest v krku, horší při polykání nebo mluvení;
• bolest hlavy, malátnost, bolest svalů;
• zvětšení a bolestivost lymfatických uzlin na krku;
• změna zabarvení hlasu v důsledku otoku mandlí (vzhled nosního hlasu);
• špatný dech;
• ztráta chuti k jídlu až do úplného odmítnutí jídla;
• slabost, letargie, ospalost.

Při vyšetření orofaryngu pediatr nebo ORL lékař zjistí:

• jasná difúzní hyperémie (zarudnutí), otok sliznice palatinových mandlí;
• zvětšení mandlí, zúžení prostoru mezi nimi;
• přítomnost volného nebo hustého bělavého nebo nažloutlého plaku na mandlích;
• regionální lymfadenitida – zvětšení, ztvrdnutí, bolest podčelistních a krčních lymfatických uzlin

U malých dětí jsou často na prvním místě celkové příznaky: vysoká horečka, náhlá letargie, odmítání jídla a pití, regurgitace, řídká stolice. Miminka nedokážou jasně popsat místní pocity, takže si nestěžují na bolest v krku. U dětí školního věku jsou naopak většinou výrazné lokální projevy (bolest při polykání, nepříjemné pocity, nepohodlí v krku), které si neustále stěžují na malátnost.

Příčiny

Hlavními příčinami akutního zánětu krčních mandlí u dětí jsou bakteriální a virové infekce. Nejčastějším bakteriálním patogenem akutní tonzilitidy, který způsobuje až polovinu všech případů onemocnění, je beta-hemolytický streptokok skupiny A. Streptokoková etiologie je potvrzena u 30 % dětí s akutní tonzilitidou do 3 let au 50–75 let. % pacientů ve věku 5–15 let.

Méně často je akutní bakteriální tonzilitida způsobena jinými kokovými mikroorganismy: stafylokoky, pneumokoky, gonokoky. V některých případech se vyskytuje smíšená streptokoko-stafylokoková a streptokoko-pneumokoková flóra.

Viry způsobují akutní tonzilitidu přibližně ve 30–50 % případů. Nejvýznamnějšími virovými agens jsou adenoviry, viry chřipky a parainfluenzy, respirační syncytiální virus a virus Epstein-Barrové. Často jako faktor, proti kterému vzniká bakteriální akutní tonzilitida, působí virová infekce.

Zánět mandlí je způsoben:

• anatomické a fyziologické charakteristiky dětského věku (úzkost lymfofaryngeálního prstence, tendence k hyperplazii lymfoidní tkáně hltanu);
• přítomnost chronických ložisek infekce v nosohltanu (adenoidy, chronická tonzilitida);
• snížená obecná a lokální imunologická reaktivita těla dítěte (časté akutní respirační virové infekce, iracionální antibiotická terapie, nepříznivé podmínky prostředí);
• hypotermie, náhlé změny teploty;
• kontakt s pacienty s akutními respiračními infekcemi;
• špatné sociální a životní podmínky, přelidněnost.

Patogeneze

Normálně jsou palatinové mandle důležitou součástí Pirogov-Waldeyerova lymfoepiteliálního faryngeálního kruhu a slouží jako bariéra pro zavlečení různých patogenních mikroorganismů. Když se infekce dostane do mandlí, rozvine se lokální zánětlivá reakce: zvýší se prokrvení, zvýší se vaskulární permeabilita a leukocyty a lymfocyty migrují do tkáně mandlí.

Shluky folikulů v mandlích se mění v hnisavá ložiska. Exsudát obsahující fibrin, leukocyty, odumřelé epiteliální buňky a mikroby se uvolňuje do lumen lakun (prohlubní mandlí). Na mandlích se tvoří charakteristický plak. Dochází k výraznému zvětšení velikosti mandlí, až k uzavření ve střední čáře.

Absorpce mikrobiálních toxinů a produktů rozpadu tkání způsobuje rozvoj celkové intoxikace. Objevuje se horečka se zimnicí, bolestmi hlavy, nevolností, bolestí svalů a dalšími příznaky.

V případě masivní bakteriémie (pronikání mikroorganismů do krve) nebo nedostatečné imunitní ochrany se u dětí s akutní tonzilitidou mohou rozvinout těžké purulentně-septické komplikace vyžadující urgentní hospitalizaci.

Klasifikace

Existuje několik přístupů k systematizaci infekcí u dětí v závislosti na různých kritériích: etiologie, lokalizace procesu, povaha zánětlivých změn v mandlích, závažnost průběhu.

Podle etiologického principu (typu patogenu) se rozlišují následující formy akutní tonzilitidy:

• Virový. Nejčastějšími původci virů jsou: adenoviry, viry chřipky a parainfluenzy, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, enteroviry. Obvykle jeden z projevů akutní respirační virové infekce.
• Bakteriální (pravá tonzilitida). Nejvýznamnějším patogenem je beta-hemolytický streptokok skupiny A (Streptococcus pyogenes), méně často stafylokoky, pneumokoky, Haemophilus influenzae, gonokoky a anaeroby. Akutní streptokoková tonzilitida je charakterizována těžším průběhem s těžkou horečkou a intoxikací a sklonem k hnisavým komplikacím.
• Plísňové (vzácné, obvykle u dětí s imunodeficiencí v důsledku dlouhodobé antibiotické terapie). Původcem jsou kvasinky podobné houbám rodu Candida.

V závislosti na povaze zánětlivých změn v mandlích je tonzilitida rozdělena do pěti typů:

• Katarální – difuzní hyperémie a otok mandlí, sliznice hltanu bez tvorby plaku.
• Folikulární – na pozadí hyperémie a edému se zvětšené, zanícené folikuly mandlí vyčnívající nad povrchem objevují ve formě červených teček.
• Lakunární – v lakunách mandlí se tvoří hnisavý exsudát ve formě žlutobílých volných nebo hustých ložisek, které se odstraňují špachtlí. Po odstranění plaku se obnaží světlý erozivní povrch.
• Fibrinózní – na mandlích se tvoří husté fibrinózní filmy špinavě šedé barvy, srostlé s podložní tkání. Výpotek se šíří na sliznici měkkého patra a uvuly.
• Ulcerativně-nekrotické – charakterizované tvorbou vředů a oblastí nekrózy na mandlích. Po odmítnutí nekrotických hmot zůstávají hluboké defekty tkání. Tento typ anginy pectoris je nejtěžší, s těžkou intoxikací.

Podle prevalence procesu:

• lokalizované (poškození pouze palatinových mandlí);
• rozšířené: postižení na zánětlivém procesu kromě mandlí i sliznice orofaryngu, jazyková mandle (v podstatě tonzilofaryngitida).

V závislosti na závažnosti onemocnění se dělí na tři formy:

• Snadný. Teplota je subfebrilní (ne vyšší než 38 °C), intoxikace mírná. Plaketa na mandlích není hojná, uvolněná a lze ji snadno odstranit. Lymfadenitida regionálních lymfatických uzlin je středně závažná. Nejsou žádné komplikace.
• Středně těžký. Teplota 38–39 °C, bolesti hlavy, malátnost, nechutenství. Na mandlích je hodně plaku, který se špatně odstraňuje špachtlí. Regionální lymfatické uzliny jsou bolestivé při palpaci. Komplikace jsou vzácné.
• Těžký. Teplota 39–40 °C a vyšší, zimnice, silná slabost, zvracení, silná bolest v krku. Mandle jsou ostře zvětšené, edematózní, hyperemické, s masivním fibrinózním nebo purulentně-nekrotickým plakem. Lymfadenitida je výrazná, lymfatické uzliny jsou srostlé do konglomerátů. Syndrom těžké intoxikace, komplikace.

Podle klinického průběhu se onemocnění dělí na:

• typické (s klasickými místními a celkovými projevy);
• atypické (s nejasnými nebo neobvyklými příznaky, což ztěžuje včasnou diagnostiku).

Podle frekvence epizod akutní tonzilitidy:

• sporadické (vzácné izolované případy tonzilitidy);
• recidivující (časté opakované epizody tonzilitidy – více než 2-3x ročně, což je známka chronické tonzilitidy).

V závislosti na lokalizaci patologického procesu je infekce rozdělena na jednostrannou a oboustrannou.

Pochopení klasifikace akutní tonzilitidy pomáhá lékaři určit taktiku léčby pacienta, předepsat adekvátní etiotropní a patogenetickou léčbu a zabránit rozvoji komplikací. Pro rodiče je důležité včas rozpoznat první příznaky onemocnění u dítěte a kontaktovat odborníka.

Komplikace

Pokud není diagnóza stanovena včas a léčba je nedostatečná, akutní tonzilitida u dětí může být komplikována:

• paratonzilitida, peritonsilární absces – hnisavé tání peritonzilární tkáně s tvorbou dutiny naplněné hnisem;
• retrofaryngeální, retrofaryngeální absces – omezené nahromadění hnisu v prostoru za hltanem;
• flegmona krku – difúzní hnisavý zánět tkáně krku;
• purulentní cervikální lymfadenitida – tvorba abscesu lymfatických uzlin;
• otitis – šíření infekce z nosohltanu přes sluchovou trubici do středoušní dutiny;
• sinusitida – zapojení paranazálních dutin do zánětlivého procesu;
• endokarditida, myokarditida – infekční a alergické léze chlopní a srdečního svalu;
• glomerulonefritida – imunitní komplexní zánět glomerulárního aparátu ledvin;
• revmatická horečka – systémové onemocnění pojivové tkáně;
• sepse – generalizovaná infekce se selháním více orgánů.

K prevenci komplikací akutní tonzilitidy u dětí je nezbytná včasná diagnostika a podání systémové antibakteriální terapie, zvláště pokud je potvrzena streptokoková etiologie procesu.

Kdy navštívit lékaře

Při prvních příznacích akutní tonzilitidy u dítěte je důležité co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc. Vyšetření pediatrem nebo otolaryngologem je nutné v následujících případech:

• zvýšení tělesné teploty nad 38,0 °C po dobu delší než 2 dny;
• silná bolest v krku, která se zesílí při polykání;
• potíže s dýcháním, dušnost;
• zvětšené lymfatické uzliny na krku, bolestivé při palpaci;
• přítomnost hnisavých usazenin na mandlích;
• zhoršení celkového stavu, letargie, odmítání jídla a pití;
• výskyt vyrážky na kůži.

Je nebezpečné odložit návštěvu lékaře a pokusit se léčit akutní tonzilitidu lidovými metodami. Samostatné podávání antibiotik a jiných léků bez lékařského předpisu je přísně zakázáno, protože může zhoršit průběh onemocnění a vést k vážným následkům pro zdraví dítěte.

diagnostika

Diagnózu „akutní tonzilitidy“ stanoví dětský lékař nebo otolaryngolog na základě:

• charakteristický klinický obraz (stížnosti, anamnéza, údaje z vyšetření);
• faryngoskopie – vizuální vyšetření zadní stěny hltanu, mandlí, měkkého patra za dobrých světelných podmínek;
• palpace regionálních lymfatických uzlin (určení jejich velikosti, konzistence, bolestivosti, pohyblivosti);
• termometrie.

K objasnění povahy akutní tonzilitidy se provádějí další studie:

• výtěr z krku a nosu na bakteriologickou kultivaci se stanovením citlivosti na antibiotika;
• rychlá diagnostika streptokokové infekce (Streptatest);
• obecný krevní test (leukocytóza s posunem doleva, zvýšená ESR);
• sérologický krevní test (antistreptolysin-O).

Při podezření na komplikace je předepsáno instrumentální vyšetření: ultrazvuk krku, rentgen hrudníku, elektrokardiogram. V závislosti na indikacích další konzultace s infekčním specialistou (při podezření na infekční mononukleózu, záškrt, černý kašel), alergologem (při alergickém pozadí, časté akutní respirační virové infekce v anamnéze) nebo revmatologem (při revmatismu). , je podezření na systémová onemocnění pojivové tkáně).

Léčba

Léčba akutní tonzilitidy u dětí se obvykle provádí doma pod dohledem místního pediatra. Hospitalizace v infekční nemocnici je nutná při těžkém průběhu onemocnění, riziku komplikací, u malých pacientů.

Základní principy léčby akutní tonzilitidy:

• klid na lůžku v období horečky a intoxikace (3–5 dní);
• pijte hodně tekutin (teplý čaj s citronem, kompoty, ovocné nápoje, alkalické minerální vody);
• mechanicky a tepelně šetrné potraviny (pyré polévky, kaše, želé, jogurty);
• kloktání antiseptiky (furacilin, chlorhexidin, octenisept) každé 2 hodiny;
• výplach hrdla aerosoly obsahujícími antiseptika a anestetika (ingalipt, hexoral);
• systémová antibiotická terapie streptokokové tonzilitidy (peniciliny, cefalosporiny v 10denní kúře);
• lokální antibakteriální terapie (absorpce antibiotických tablet – grammidin, bioparox);
• antipyretika při teplotách nad 38,5 °C (paracetamol, ibuprofen);
• antihistaminika (suprastin, claritin);
• imunomodulační terapie (bakteriální lyzáty, interferon).

Volba léčebného režimu závisí na typu patogenu a závažnosti onemocnění. V případě mírné virové tonzilitidy je dětem indikována symptomatická terapie v kombinaci s dostatečným pitím tekutin a kloktáním. Antibiotika v tomto případě nejsou potřeba. V případě potvrzené streptokokové tonzilitidy je povinná systémová antibiotická terapie pro eradikaci patogenu a prevenci komplikací.

Rehabilitace

Po odeznění akutních příznaků a vyléčení dítěte by mělo dodržovat šetrný režim a postupně zvyšovat fyzickou aktivitu. Pro rychlejší zotavení a posílení imunitního systému se doporučují následující:

• užívání multivitaminových komplexů v měsíčním kurzu;
• racionální, výživná výživa;
• kalení (vzduchové lázně, polévání, kontrastní sprchy);
• pravidelné procházky na čerstvém vzduchu, léčebný tělocvik;
• fyzioterapeutická léčba (UHF, UV, laserová terapie);
• imunoterapie (Ribomunil, IRS-19 intranazálně);
• sanitace chronických ložisek infekce (kazivé zuby, adenoidy).

O otázce potřeby plánované tonzilektomie (chirurgické odstranění krčních mandlí) rozhoduje individuálně lékař ORL, pokud existují indikace: recidivující tonzilitida (více než 3-4krát ročně), anamnéza peritonzilárních abscesů, známky chronické dekompenzovaná tonzilitida.

Prevence

Opatření k prevenci rozvoje akutní tonzilitidy u dětí:

• včasná léčba akutních respiračních onemocnění, prevence hypotermie;
• otužování, fyzické cvičení, procházky na čerstvém vzduchu;
• udržování ústní a krční hygieny (vyplachování, čištění zubů);
• vyvážená strava bohatá na vitamíny a minerály;
• odstranění pasivního kouření, zvlhčování a větrání prostor;
• omezení kontaktu s lidmi nemocnými akutními respiračními virovými infekcemi, zejména v dětských skupinách;
• očkování proti chřipce, pneumokokům, infekci Haemophilus influenzae.

V období sezónního nárůstu výskytu akutních respiračních virových infekcí se doporučuje provádět nouzovou prevenci akutní tonzilitidy užíváním imunomodulátorů, kloktáním bylinných infuzí, užíváním vitamínů a omezením návštěv na přeplněných místech.

Literatura:

1. Arefieva N.A. Patologie mandlí. Aktuální stav problematiky // Bulletin otorinolaryngologie. 2012. č. 6. S. 10-13.
2. Goffman V.V Bakulina L.S. Moderní pohled na lokální léčbu chronické kompenzované tonzilitidy // Vestn. Ros. vojenský lékař. akad. Adj. 2014. č. 3. S.16-17.
3. Hoffman, V. V. Odůvodnění chirurgické léčby chronické tonzilitidy // Vestn. experimentální. a klinické chirurgie. 2014. Vol.7, č.3.
4. Zaitsev V. M. Dětská ORL. Jak chránit zdraví uší, nosu a krku. – M.: EKSMO, 2018. – 224 s.
5. Palchun V. T., Kryukov A. I. Otolaryngologie: průvodce pro lékaře. – M.: Medicína, 2001. – 616 s.