Chronická hypertenze: příznaky a léčba onemocnění, rysy patologie u těhotných žen

Cíl. Studovat denní profil krevního tlaku (BP) u chronické arteriální hypertenze (AH) v různých fázích těhotenství. Materiál a metody. Do studie bylo zařazeno 61 těhotných žen s chronickou hypertenzí (průměrný věk 27,9±0,8 let). Kontrolní skupinu tvořilo 50 žen s normálním krevním tlakem po celou dobu těhotenství. Všechny těhotné ženy s hypertenzí byly pozorovány na konci prvního – začátku druhého trimestru. Ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) bylo prováděno ambulantně ve známém prostředí pro všechny ženy v různých fázích těhotenství. Byly stanoveny hlavní parametry běžně používané v lékařské praxi. Výsledky. U chronické hypertenze byl zachován denní rytmus krevního tlaku a do začátku třetího trimestru se denní diastolický krevní tlak zvýšil. Ve stejném období byl zaznamenán významný pokles nočního krevního tlaku. Míry variability krevního tlaku u těhotných žen s hypertenzí byly významně vyšší než u žen s normálními hladinami krevního tlaku. Závěr. ABPM u těhotných žen s chronickou hypertenzí je důležitou metodou pro hodnocení krevního tlaku v různých fázích těhotenství. Získané změny lze využít k předepisování či korekci antihypertenzní terapie s cílem předejít komplikacím, které se u této kategorie pacientů mohou vyskytnout.

Klíčová slova

O autorech

Ruská státní lékařská univerzita ruského ministerstva zdravotnictví. Moskva
Rusko
Ruská státní lékařská univerzita ruského ministerstva zdravotnictví. Moskva
Rusko
Ruská státní lékařská univerzita ruského ministerstva zdravotnictví. Moskva
Rusko

Reference

1. Adasheva T.V., Demicheva O.Yu. Arteriální hypertenze u těhotných žen: patogeneze, klasifikace, přístupy k léčbě. Doktor 2004; 2:43-7.

2. Vikhlyaeva E.M., Supryaga O.M. Arteriální hypertenze u těhotných žen: klinická a epidemiologická studie. Ter archiv 1998; 10: 29-32.

3. Vikhlyaeva E.M. Medikamentózní prevence komplikací gestačního procesu. Ter archiv 1999; 10: 49-53.

4. Vertkin A.L., Tkacheva O.N., Vasilyeva A.V., et al. Vzdálená prognóza u arteriální hypertenze během gestace. RKJ 2004; 3:42-6.

5. Vertkin A.L., Barabashkina A.V., Tkacheva O.N., Vasilyeva A.V., et al. Vliv nebivololu na stav kardiovaskulárního systému a ledvin při přetrvávající arteriální hypertenzi po porodu. RKJ 2005; 2: 55-9.

6. Eliseeva L.N., Agapova E.N., Tkachenko A.M., et al. Zkušenosti s použitím atenololu pro arteriální hypertenzi (AH) u těhotných žen. Arteriální hypertenze u žen. Moderní problémy. Sborník článků z vědeckých konferencí. Moskva 1999; 83-5.

7. Kobalava Zh.D., Serebryannikova K.G. Arteriální hypertenze a související poruchy v těhotenství. Srdce 2002; 1(5): 244-50.

8. Polyatykina T.S., Mishina I.E., Andreeva S.V., Maslennikova O.M. Ambulantní sledování a léčba žen s arteriální hypertenzí během těhotenství. Ter archiv 2005; 1: 18-21.

9. Rasul-Zade Yu.G., Shekhtman MM Klinické rysy pozdní toxikózy u těhotných žen s obezitou kombinovanou s hypertenzí. Ter archiv 1997; 10: 61-3.

10. Rogov VA, Tareeva I.E., Sidorova I.S. a další. Mechanismy rozvoje těhotenských komplikací u hypertenze a glomerulonefritidy. Ter archiv 1994; 10:35-9.

11. Runikhina N.K., Kosheleva L.S., Tabakina L.B. Denní sledování krevního tlaku během těhotenství u chronické hypertenze. RKJ 1999; 4 (příloha): 176.

12. Savelyeva G.M., Fedorova M.V., Klimenko P.A., Siginova L.G. Placentární nedostatečnost. Moskva 1991.

13. Shekhtman M.M., Elokhina T.B. Některé metody predikce pozdní toxikózy u těhotných žen. Porodník-gynekolog 1996; 3:3-6.

14. Shekhtman MM, Rasul-Zade Yu.G. Pozdní toxikóza těhotenství, vyvíjející se na pozadí extragenitální patologie a její prevence. Ter archiv 1997; 10: 56-9.

15. Ayala D., Hermida R. Vliv parity a věku na ambulantně monitorovaný krevní tlak během těhotenství. Hypertenze 2001; 38(3pt2): 753-8.

16. Baszak E., Baszak J., Sikorski R., Radomanski T. Noční pokles 15. krevního tlaku v první polovině těhotenství. Ginekol Pol 2001; 72(12A): 1582-7.

17. Souvislosti: . Analýza literárních údajů [16,21] potvrzuje skutečnost, že průměrný krevní tlak u žen po celou dobu těhotenství má normální noční pokles = 10–20 %.

18. Bellomo G., Narducci PL, Rondomi E., et al. Prognostická hodnota 24hodinového krevního tlaku v těhotenství. JAMA 1999; 282: 1447-52.

19. Bombelli R., Sega R., Picciolo C. a kol. Normální ambulantní krevní tlak v těhotenství. JACC 1998; Dodávka: 2119.

20. Brown M., Bowyer L., McHugh L. Čtyřiadvacetihodinové automatizované monitorování krevního tlaku jako prediktor preeklampsie. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(3): 618-22.

21. Brown M., Mangos G., Davis G., Homer C. Přirozená historie hypertenze bílého pláště během těhotenství. BJOG 2005; 112(1): 601-6.

22. Hermida R., Ayala D. Hodnocení zátěže krevním tlakem v diagnostice hypertenze v těhotenství. Hypertenze 2001; 38(3pt2): 723-9.

23. Hermida R., Ayala D., Iglesias M. Orcadiánská variabilita krevního tlaku jako funkce parity u normotenzních těhotných žen. J Clin Hypertens (Greenwich) 2004; 6(3): 126-33.

24. Hermida R., Ayala D. Referenční prahové hodnoty pro 24hodinové diurinální a noční ambulantní průměrné hodnoty krevního tlaku v těhotenství. Blood Press Monit 2005; 10(1): 33-41.

25. Larry C., Yeo S. Cirkadiánní rytmus krevního tlaku během těhotenství. J Obstet Gynecol Neonatální sestry 2000; 29(5): 500-8.

26. Lip G., Churcill D., Zaritis J., et al. Antihypertenziva v časném těhotenství: Jsou betablokátory bezpečné? Sedmé evropské setkání o hypertenzi (abstrakty) 1995; 462.

27. Marin R., Corostidi M., Portal C., et al. Dlouhodobá prognóza hypertenze v těhotenství. J Hypertens 1999; 17 (Suppl. 3): 397.

28. Rubin P. Měření diastolického krevního tlaku v těhotenství. Použijte pátý zvuk Korotkoff. BMJ 1996; 313: 4-5.

29. Shibai B. Chronická hypertenze v těhotenství. Obsted Gynecol 2002; 100(2): 369-77.

30. Taylor R., Gambl G., McCowan L., North RA Účinky spánku na ambulantní měření krevního tlaku u těhotných žen. Am J Hypertens 2001; 14(1): 38-43.

31. Tranquilli A., Giannubilo S., Dell? Uomo B., Corradetti A. Predikce gestační hypertenze nebo intrauterinního omezení růstu plodu pomocí 24hodinového ambulantního monitorování krevního tlaku v polovině trimestru. Int J Gynecol Obstet 2004; 85(2): 126-31.

Chronická hypertenze je hypertenze diagnostikovaná před těhotenstvím nebo před 20. týdnem.

Chronická hypertenze je hypertenze nebo sekundární (symptomatická) hypertenze. Během těhotenství není možné adekvátně posoudit stupeň zvýšení krevního tlaku u pacientek s chronickou hypertenzí, protože fyziologický pokles krevního tlaku je obvykle pozorován v prvním a druhém trimestru.

Gestační hypertenze je zvýšení krevního tlaku, poprvé zaznamenané po 20. týdnu těhotenství a neprovázené proteinurií.

Preeklampsie (PE) je syndrom specifický pro těhotenství, který se objevuje po 20. týdnu těhotenství a je dán přítomností hypertenze a proteinurie (více než 300 mg bílkovin v moči denně). Přítomnost edému není diagnostickým kritériem pro PE. Během fyziologického těhotenství dosahuje výskyt otoků 60 %.

Eklampsie je diagnostikována, když ženy s PE prodělají záchvaty, které nelze vysvětlit jinými příčinami.

PE na pozadí chronické hypertenze je diagnostikována u těhotných žen s chronickou hypertenzí v následujících případech:

1. výskyt proteinurie poprvé po 20 týdnech (0,3 g bílkovin nebo více v denní moči) nebo znatelné zvýšení dříve existující proteinurie;
2. progrese hypertenze u těch žen, jejichž krevní tlak byl snadno kontrolován před 20. týdnem těhotenství;
3. výskyt známek vícečetného orgánového selhání po 20 týdnech.

Rozlišení dvou stupňů hypertenze, střední a těžké, během těhotenství má zásadní význam pro posouzení prognózy a volbu taktiky léčby pacientky. Těžká hypertenze u těhotných žen je diagnostikována při hladině SBP ≥160 mm Hg. Umění. a/nebo DBP≥110 mmHg. Umění. a je spojena s vysokým rizikem mrtvice.

Diagnóza hypertenze během těhotenství

Po zjištění hypertenze u těhotné ženy by měl být pacient vyšetřen pro následující účely:

• objasnění původu hypertenzního syndromu, vyloučení symptomatické hypertenze;
• stanovení závažnosti hypertenze;
• identifikace doprovodných orgánových poruch, včetně stavu cílových orgánů, placenty a plodu.

Plán vyšetření pro chronickou hypertenzi:

• konzultace: terapeut (kardiolog), neurolog, oftalmolog, endokrinolog;
• instrumentální studie: EKG, EchoCG, ABPM, ultrazvuk ledvin + ultrazvukový doppler ledvinových cév;
• laboratorní testy: kompletní krevní obraz, obecný rozbor moči, biochemický krevní test (+ lipidové spektrum), mikroalbuminurie (MAU).

Pokud nebyla diagnóza objasněna ve fázi plánování těhotenství, jsou nutná další vyšetření k vyloučení sekundární povahy hypertenze.

Plán vyšetření pro podezření na PE:

• konzultace: terapeut (kardiolog), neurolog, oftalmolog;
• instrumentální studie: EKG, ABPM, ultrazvukové dopplerovské zobrazení renálních cév, transkraniální dopplerovská ultrasonografie cév na spodině mozku a periorbitální dopplerovská ultrasonografie (03.14.011);
• laboratorní testy: kompletní krevní obraz + schistocyty, kompletní rozbor moči, biochemický krevní test (+ albumin, ALT, AST, LDH, kyselina močová), hemostáza + D-dimer, Rebergův test + denní proteinurie (DPU) + MAU.

Taktika managementu těhotných žen s různými formami hypertenze

Cílem léčby těhotných žen s hypertenzí je zabránit rozvoji komplikací u matky a plodu způsobených vysokým krevním tlakem v těhotenství a při porodu. Terapie by měla poskytovat ochranu orgánů a podporovat maximální snížení celkového kardiovaskulárního rizika.

Za přijatelné rozmezí hladin krevního tlaku při léčbě hypertenze u těhotných žen je třeba považovat STK 130–150 mm Hg. Umění. a DBP 80–95 mm Hg. Umění.

Indikace k hospitalizaci těhotných žen s hypertenzí

• těžká hypertenze (TK≥160/110 mmHg);
• AG poprvé diagnostikována během těhotenství;
• klinické a/nebo laboratorní příznaky PE.

Rozlišení mezi dvěma stupni závažnosti PE, střední a těžkou, je zásadní pro stanovení taktiky řízení těhotných žen:

1. v případě středně těžké PE je nutná hospitalizace a pečlivé sledování stavu těhotné ženy, ale v tomto případě je možné prodloužení těhotenství;
2. V případě těžké PE je nutné rozhodnout o porodu ihned po stabilizaci stavu matky.

Lékařská terapie

Hlavní léky (MD), které se v současnosti celosvětově používají k léčbě hypertenze během těhotenství, jsou methyldopa (lék první volby), α-β-blokátor labetalol, antagonisté vápníku (nifedipin) a β-blokátory a také některé myotropní vazodilatátory. akce. Pokud je to indikováno, lze použít hydrochlorothiazid, klonidin a prazosin. ACE inhibitory, antagonisté receptoru angiotenzinu II, spironolakton, antagonisté vápníku diltiazem a felodipin jsou v těhotenství kontraindikovány.

Použití léků z rezervní skupiny je možné v případě neúčinnosti nebo špatné tolerance hlavních léků pro léčbu hypertenze u těhotných žen s odůvodněním výběru léku a po schválení lékařskou komisí.

Při provádění aktivní antihypertenzní terapie je třeba dávat pozor na nadměrné snížení krevního tlaku, které může způsobit zhoršenou perfuzi placenty a vést ke zhoršení stavu plodu.

Síran hořečnatý není sám o sobě antihypertenzivum. U těžké PE je jeho podávání nezbytné jako prevence konvulzivního syndromu.

Současně s opatřeními neodkladné péče se zahajuje plánovaná antihypertenzní léčba prolongovanými léky, aby se zabránilo recidivě zvýšeného krevního tlaku.

Antihypertenzní léčba během laktace

Během prvních 5 dnů po narození, na pozadí fyziologického zvýšení objemu cirkulující krve, existuje riziko zvýšeného krevního tlaku.

Taktika antihypertenzní terapie:

1. Odmítnutí medikamentózní léčby hypertenze bez POM, AKS a hladiny krevního tlaku do 150/95 mm Hg. Umění. Laktace je možná.
2. Nízkodávková medikamentózní terapie hypertenze bez POM, AKS a hladiny krevního tlaku 150/95–179/109 mm Hg. st., která umožňuje pokračovat v kojení. V této situaci pravděpodobně nebude dosaženo cílových hodnot TK, ale bude sníženo celkové kardiovaskulární riziko.
3. Antihypertenzní léčba včetně kombinované léčby s dosažením cílové hladiny TK u pacientů z rizikové skupiny (s hypertenzí s POM a/nebo AKS, s hladinou TK 180/110 a vyšší, diabetes mellitus, metabolický syndrom) V této situaci je nutné kojení odmítnout.

V současné době je podle pokynů pro lékařské použití registrovaných v Ruské federaci lék methyldopa schválen pro použití během laktace.