Bolest zápěstí při ohýbání: obnovení fungování nenahraditelné části těla

Volkmannova ischemická kontraktura – jedná se o flekční kontrakturu ruky a prstů, ke které dochází v důsledku stlačení svalů při úrazu. Projevuje se jako drápovitá deformace s omezenou aktivní i pasivní extenzí. Diagnostika se opírá o anamnézu, klinický obraz, RTG data, elektrofyziologické metody, ultrazvuk periferních nervů. V počátečních stádiích se provádějí konzervativní a chirurgická opatření k odstranění svalové komprese. Následně se používají léčebné a fyzioterapeutické rehabilitační metody a provádějí se chirurgické zákroky.

ICD-10

T79.6 Traumatická svalová ischemie

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
  • Akutní fáze
  • Reaktivně-redukční stupeň
  • Zbytkové stadium
  • Léčba v akutním stadiu
  • Léčba v reaktivně-restaurační fázi
  • Léčba v reziduálním stádiu

  Přehled

  Volkmannova ischemická kontraktura je poměrně vzácnou komplikací traumatických poranění horních končetin. Poprvé byl popsán v roce 1881 německým chirurgem Richardem von Volkmannem, který spojil vznik kontraktury se stlačením příliš těsné sádrové dlahy. Obvykle komplikuje suprakondylické zlomeniny humeru, méně často předloktí. Je diagnostikována v 0,5 % případů odpovídajících poranění. Zpravidla jsou postiženi dětští pacienti. U chlapců se zlomeniny horních končetin vyskytují dvakrát častěji než u dívek, což vysvětluje vyšší prevalenci patologie u mužů.

  

  Volkmannova ischemická kontraktura

  Příčiny

  Bezprostřední příčinou Volkmannovy kontraktury je ischemické poškození nervové a svalové tkáně s výrazným omezením, nikoli však úplným zastavením průtoku krve v distální části končetiny. Ke zhoršení prokrvení nervů a svalů dochází u syndromu myofasciálního kompartmentu, který je charakterizován zvýšeným tlakem ve fasciálním kompartmentu na pozadí edému. Existují dvě skupiny faktorů, které vyvolávají kompresi tkáně během traumatu:

  • Vnitřní. Vyživovací cévy jsou stlačeny kostními fragmenty posunutými dopředu, hematomy a edematózní tkání. Uvedené okolnosti jsou zvláště významné v případech masivního poškození, složitých vícečetných zlomenin a pozdní repozice.
  • externí. S rychle narůstajícím bobtnáním se sádrový odlitek těsní a přetlak zevnitř se zvyšuje zvyšujícím se tlakem zvenčí. Důležité jsou iatrogenní faktory: předčasná aplikace kruhového obvazu, nedostatek kontroly nad stavem paže v prvních dnech po úrazu.

  Některé varianty vzájemného uspořádání anatomických struktur ruky jsou považovány za nepříznivou predisponující okolnost. Častější výskyt Volkmannovy kontraktury u dětí je vysvětlován věkovými charakteristikami fyziologické reakce na poranění.

  Patogeneze

  Komprese tkání způsobuje narušení průtoku krve v předloktí a pod ním ležících oblastech. Nedostatečnost lokálního krevního oběhu se zhoršuje reflexním spasmem arteriálních cév. Pohyb krve v kapilárách a drobných žilkách se zpomaluje, tekutina se dostává do mezibuněčného prostoru, což vede ke zvýšenému otoku a další progresi oběhového selhání.

  Ireverzibilní tkáňové změny se zvýšením tlaku v interfasciálním prostoru až na 30 mm Hg. Umění. vyvinout během 6-8 hodin. Postiženy jsou flexorové svaly, přední mezikostní, ulnární a střední nerv. Následně uvedené struktury podléhají degenerativní degeneraci, která se v 60 % případů stává příčinou přetrvávající dysfunkce končetiny.

  Klasifikace

  S přihlédnutím k době, která uplynula od zhoršení krevního oběhu v končetině, se rozlišují tři fáze Volkmannovy ischemické kontraktury:

  • Ostrý. Vzniká v průběhu několika hodin a trvá několik dní. Projevuje se jako syndrom intenzivní bolesti a výskyt jarní kontraktury.
  • Reaktivně-reduktivní. Vydrží až šest měsíců. V důsledku jizevnaté degenerace tkání se ruka a prsty dostávají do nucené polohy. Částečná obnova funkcí končetin je možná.
  • reziduální. Období zbytkových jevů. Charakteristická poloha prstů a ruky je zachována. Je odhalena těžká atrofie svalů předloktí.

  Příznaky

  Akutní fáze

  Vyvíjí se během prvního dne nebo během několika dnů po traumatickém poranění. Pacient si stěžuje na narůstající bolest, kterou neulevují léky proti bolesti. Bolestivý syndrom se zesiluje palpací a pokusy o pasivní pohyby ruky a prstů. Teplota končetiny postupně klesá. Dochází k poruchám citlivosti. Při vyšetření se odhalí hustý, lesklý otok a bledá kůže. Puls v tepnách je oslabený.

  Přítomnost bolesti, citlivost, pulzace a možnost aktivních pohybů svědčí o možné reverzibilitě ischemických jevů. S progresí patologie se bolest snižuje a mizí kvůli smrti nervových zakončení. Není tam vůbec žádná citlivost. Arteriální pulsace není detekována. Odhalí se jarní kontraktura, aktivní pohyby prstů a ruky jsou nemožné.

  Reaktivně-redukční stupeň

  Pacient si stěžuje na funkční poruchu. Při vyšetření je odhalena typická drápovitá deformita: ruka je pronována (otočena dlaní dolů), kloub zápěstí a interfalangeální klouby jsou ve flekčním postavení a metakarpofalangeální klouby jsou v extenzi. Při pokusu o pasivní narovnání prstů se prudce zvyšuje flexe zápěstního kloubu v důsledku zkrácení šlach. Odhalují se senzorické poruchy způsobené degenerací nervů.

  Zbytkové stadium

  Rozsah obnovy funkcí ruky závisí na závažnosti a trvání komprese. Po ukončení období rekonvalescence jsou detekovány typické ischemické kontraktury různého stupně závažnosti. Předloktí se zmenšuje v důsledku svalové atrofie. V důsledku poškození nervových kmenů dochází k trofickým poruchám: kůže se stává tenkou, vlhkou, studenou, nehty se odlupují a praskají.

  diagnostika

  Volkmannova ischemická kontraktura je obvykle diagnostikována ortopedickými traumatology, kteří léčí základní patologii. Někdy pacienti nejprve vyhledávají lékařskou pomoc ne bezprostředně po úrazu, ale již ve fázi vývoje ischemické kontraktury. Diagnostický proces využívá data z průzkumu, externího vyšetření a dalšího výzkumu. Akční plán zahrnuje:

  • Užívání anamnézy. Je to zvláště důležité, pokud pacient nepodstupuje léčbu poranění horní končetiny. Lékař objasňuje přítomnost epizody traumatického poranění, dobu uplynulou od poranění a dynamiku vývoje symptomů.
  • Vyšetření. Během vyšetření odborník identifikuje charakteristické znaky Volkmannovy kontraktury: hustý otok, chlad, oslabení pulsace a poruchy citlivosti.
  • Neurologické vyšetření. Umožňuje určit polohu poškozeného nervu a stanovit závažnost poruch nervového vedení.
  • X-ray. Umožňuje potvrdit zlomeninu během úvodní návštěvy a vyloučit sekundární posun jako příčinu komprese během probíhající léčby.
  • Elektrofyziologické techniky. Elektromyografie a elektroneuromyografie jsou předepsány v reaktivně-restorativních a reziduálních stadiích k posouzení stavu svalů a přiměřenosti neuromuskulárního přenosu.
  • Ultrazvuk periferního nervu. Používá se v pozdních stádiích ischemické kontraktury k určení vnitřní struktury nervových kmenů a identifikaci známek degenerace.

  Léčba Volkmannovy ischemické kontraktury

  Terapeutická taktika je určena stádiem onemocnění a závažností patologických změn. Ke korekci akutních příznaků je nutná urgentní hospitalizace na traumatologicko-ortopedickém oddělení. Léčba pozdních stádií může být prováděna ambulantně, v traumatologické nebo neurologické nemocnici.

  Léčba v akutním stadiu

  Okamžitě se provádějí opatření zaměřená na odstranění příčin poruch krevního oběhu. Sádrový odlitek se odřízne nebo odstraní. Pokud jsou fragmenty přemístěny, provede se repozice. Ohnutí loketního kloubu zhoršuje problémy s průtokem krve, proto je paže uvedena do extenze. Končetiny jsou ve zvýšené poloze. Používají se následující metody léčby:

  • Lékařská terapie. Zahrnuje zavedení chymotrypsinu a lidázy ke stimulaci resorpce hematomu, aplikaci obkladů s heparinem a dimexidem ke snížení otoku. Vydrží 2-3 hodiny.
  • Chirurgická intervence. Provádí se, když je léková terapie neúčinná. Aponeurotomie se obvykle provádí ke snížení intrafasciálního tlaku. Může být nutná revize krevních cév a nervů. V případě přetrvávajícího arteriálního spasmu je indikována periarteriální sympatektomie.

  V pooperačním období se paže fixuje sádrovou dlahou, předepisují se antibiotika, převazy, provádí se protiedémová terapie. Používá se fyzioterapie, masáže a terapeutické cvičení.

  Léčba v reaktivně-restaurační fázi

  Jsou ukázány konzervativní metody zaměřené na minimalizaci degenerativních změn svalové a nervové tkáně a na obnovu svalů a nervů. Použitý:

  • léčení. Pro zlepšení neuromuskulárního vedení jsou předepsány anticholinesterázové látky (proserin). Dibazol a jeho analogy se používají ke stimulaci syntézy proteinů a vazodilatace. Doporučuje se užívat léky s esenciálními kyselinami (methionin) a komplexy vitamínů.
  • fyzioterapie. Zahrnuje elektrickou stimulaci svalů pro regeneraci a zlepšení funkce poškozených tkání. Jsou ukázány elektroforéza s jodidem draselným, aplikace s ozokeritem nebo parafinem.
  • Funkční techniky. Povinnou součástí léčby je soubor cvičení cvičební terapie, který lze doplnit mechanoterapií. Odborníci zaznamenávají terapeutický účinek masáže a aplikace funkčních dlah.

  Léčba v reziduálním stádiu

  V případech závažného omezení pohybu a středně těžkých ischemických kontraktur jsou nutné chirurgické zákroky. Operace jsou prováděny po intenzivních konzervativních opatřeních zaměřených na maximální obnovu svalové funkce a pohyblivosti kloubů. V závislosti na výsledcích léčby v předchozích fázích a závažnosti patologie se provádí následující:

  • Obnova šlach. Speciální techniky se používají k prodloužení šlach nebo k transplantaci šlach flexorů do místa extenzorů.
  • Excize tkáně jizvy. Nejčastějším zásahem v této skupině je neurolýza periferního nervu, která může být doplněna separací jizevnatých srůstů svalové a šlachové tkáně, excize oblastí degenerace pojivové tkáně.
  • Artrodéza zápěstního kloubu. Indikováno, když není možné obnovit funkci, zahrnuje fixaci kloubu ve funkčně výhodné poloze.

  Po operaci jsou pro pacienty vypracovány individuální rehabilitační programy. Provádějí se fyzioterapeutické procedury, předepisuje se cvičební terapie a masáže. Pacienti jsou odesíláni na lázeňskou léčbu.

  Předpověď

  Prognóza Volkmannovy ischemické kontraktury závisí na době zahájení terapie a závažnosti patologických změn v postižené oblasti. V rané fázi lze většině negativních důsledků zabránit. Následně se možnosti zotavení snižují, plné zotavení není pozorováno, nicméně konzervativní terapie a operační techniky mohou výrazně zlepšit funkci končetiny.

  Prevence

  Preventivní opatření zahrnují včasnou repozici, správnou imobilizaci a elevaci končetiny. Sádra by měla být uvedena do oběhu nejdříve 5-6 dnů ode dne poranění. Paže musí být fixována v tupém úhlu, aby nedošlo ke stlačení tepen v oblasti loketního kloubu. V případě výrazného otoku je indikována hospitalizace a neustálé sledování.

  1. Prevence ischemických kontraktur ruky po těžkých traumatických poraněních / Rodomanova L.A., Kutyanov D.I., Melikhov K.S. – 2013.

  2. Rekonstrukční intervence pro těžkou Volkmannovu kontrakturu / Dadozhdonov D.Yu., Makhmadkulova N.A. // Science of the Young – 2014.

  ROO „Severozápadní společnost pro studium bolesti“
  Pro dotazy: +7 (812) 660-58-66

  Bolest v kloubech prstů a nohou

  

  Bolest v malých kloubech končetin je poměrně častá. Způsobuje velké nepohodlí, protože výrazně omezuje funkce, které jsou denně a opakovaně vyžadovány (zmáčknutí tlačítka, zapnutí televize, uchopení lžičky atd.). Nejčastěji se bolest vyskytuje v kloubech ruky. Příčiny bolesti v malých kloubech paží a nohou jsou však podobné:

  • Revmatoidní artritida. Jedná se o chronické autoimunitní onemocnění, při kterém tělu vlastní imunitní buňky z řady důvodů poškozují orgány a tkáně, především klouby, a způsobují v nich zánět. Revmatoidní artritida je nejčastější příčinou onemocnění malých kloubů. Přestože toto onemocnění postihuje především klouby ruky, je možné, že se na patologickém procesu podílejí velké klouby. Oblíbenými oblastmi zánětu u revmatoidní artritidy jsou metakarpofalangeální klouby ukazováčku a prostředníku. Léze je často symetrická, klouby jsou velmi bolestivé, oteklé, zarudlé, kůže nad nimi je na dotek horká. Během exacerbace není možné sevřít prsty v pěst. Nejintenzivnější bolest je pozorována ve druhé polovině noci, včetně ranních hodin, a večer poněkud ustupuje. Záchvaty bolesti jsou doprovázeny ztuhlostí pohybu.
  • Osteoartróza. Jedná se o kloubní lézi nezánětlivé etiologie. Osteoartróza je charakterizována deformací, ztluštěním a omezenou pohyblivostí kloubů v důsledku opotřebení kloubních ploch. Důvody takového opotřebení jsou: změny související s věkem, nadměrný (včetně profesionálního) stres, dědičná predispozice, metabolické poruchy. – Osteoartróza se může vyvinout s poklesem hladiny estrogenu, proto se často vyskytuje u žen v období menopauzy. Toto onemocnění je charakterizováno specifickou vřetenovitou deformací prstů (se ztluštěním uprostřed), jakož i tvorbou podkožních uzlů a edémů.
  • Dna. Jedná se o poměrně časté onemocnění, při kterém je narušen metabolismus kyseliny močové. Špatně se vylučuje z těla a ukládá se v kloubech a chrupavkách a narušuje jejich funkce. Dna je onemocnění starších věkových skupin (50 let a více). Bolest spojená s dnou je poměrně intenzivní a palčivá.
  • Rhizartróza. Jedná se o lézi karpometakarpálního kloubu (nachází se proximálně od interfalangeálního a metakarpofalangeálního kloubu) palce. Příčiny rhizartrózy jsou: výrazné přetížení kloubu, infekce, intoxikace, trauma. Bolest při rhizartróze je lokalizována výhradně v oblasti kloubu a zesiluje při typické zátěži (otočení klíčem, otevírání víček, otáčení klik dveří). Zpočátku se bolest objevuje až po námaze, ale časem začne obtěžovat i v klidu. Progrese bolestivého syndromu je doprovázena deformací kloubu s výrazným omezením aktivních pohybů.
  • Stenózní ligamentitida. Jedná se o onemocnění šlachovo-vazivového aparátu ruky, kdy dochází k blokádě jednoho prstu v natažené nebo ohnuté poloze. Patologie je podobná dvěma onemocněním najednou – artritidě a artróze. Příčinou jejího rozvoje bývají opakující se monotónní pohyby prstů. Nejprve je cítit překážka při ohýbání a ohýbání postiženého prstu v určité poloze, je slyšet cvaknutí. Následně je možné úplné zablokování prstu v ohnuté nebo natažené poloze. Bolest je zaznamenána v základně prstu.
  • Syndrom karpálního tunelu. Tento kanál se nachází tam, kde předloktí přechází do ruky. Tvoří ho zápěstní kosti dole a po stranách a nahoře je kryto příčným zápěstním vazem. Kanálem prochází devět svalových šlach a střední nerv. Když se tlak v kanálu zvýší, je to kanál, který je poškozen jako první, protože šlachy mají hustší strukturu. Mezi nejčastější příčiny vedoucí ke zvýšenému tlaku v karpálním tunelu patří: monotónní, dlouhodobě se opakující pohyby ruky (práce s počítačovou myší, kreslení, vyšívání apod.), úrazy, cukrovka. Zpočátku se objevuje drásavá bolest v ruce, zápěstí a prstech od prvního do čtvrtého, která po zahřátí zmizí. Charakteristická je zejména bolest v ukazováčku. Příznaky se postupně zvyšují během několika let. Nepohodlí je doprovázeno necitlivostí v prstech, bolest se stává výraznější a pálí.
  • Revmatismus. Jedná se o infekční (streptokokovou) patologii kloubů a srdce. Bolest při revmatismu je náhlá, ostrá bolest, doprovázená zarudnutím, otokem a omezeným rozsahem pohybu v kloubech. Revmatismus je typičtěji charakterizován poškozením velkých kloubů, nicméně na patologickém procesu se podílejí i klouby ruky. Kromě patologie kloubů lze zjistit vyrážku a zvýšení tělesné teploty.
  • Infekční artritida. K poškození kloubů v této patologii dochází na pozadí infekčního procesu, ačkoli systémové příznaky mohou během vývoje infekční artritidy zcela chybět. Vývoj onemocnění je charakterizován výskytem akutní bolesti, která může trvat několik hodin až několik dní. Postižený kloub je horký na dotek. V některých případech může být pozorována horečka a zimnice.
  • Psoriatická artritida. Jedná se o chronické progresivní onemocnění kloubů, které se vyvíjí na pozadí psoriázy (rozvíjí se u každého třetího pacienta). Příčiny této patologie nejsou známy. Klinický obraz je velmi podobný revmatoidní artritidě. Hlavním příznakem psoriatické artritidy je bolest (jak při pohybu, tak v klidu, zejména v noci). Často se bolest v kloubech prstů vyskytuje v oblasti distálních falangů prstů. Kromě svorníku dochází k otoku až do bodu, kdy prsty získávají tvar klobás, které jsou červené barvy s lehkým namodralým nádechem. V ranních hodinách dochází ke ztuhlosti pohybu. Proces se může projevit v jednom nebo několika kloubech (prsty a prsty, zápěstí, lokty, kolena). Postupem času se v postižených kloubech vyvinou deformity.

  Identifikace příčin bolesti kloubů je nesmírně důležitá pro nalezení správného způsobu léčby a provádění preventivních opatření. Pravděpodobnost vzniku onemocnění kloubů prstů můžete snížit odstraněním rizikových faktorů pro jejich rozvoj. Patří sem: hormonální změny; patologie imunitního systému; infekce (často chronické); metabolické poruchy (např. diabetes); časté a dlouhodobé vystavení rukou studené vodě; mikrotraumata (průmyslová, sportovní).

  U mírných forem poškození kloubů zmírněte bolest pomocí:

  • Odpočívej. Toto je hlavní typ léčby pro většinu příčin bolesti kotníku. Stačí vyložit kloub a nechat akutní zánět ustoupit. Často je to jediné opatření potřebné k úlevě od bolesti malých kloubů.
  • Protahování svalů, šlach a vazů, které obklopují kloub, může pomoci s některými příčinami bolesti kloubů prstů.
  • Fyzioterapie. Tyto metody jsou důležitým aspektem léčby téměř všech kloubních onemocnění. Ke zvýšení svalové síly, obnovení pohyblivosti a zmírnění bolesti se používají různé metody.
  • Strava. Produkty, které pomáhají při bolestech kloubů: Ryby a další mořské plody (vápník, železo a fosfor, které obsahují, pomáhají normalizovat metabolismus minerálů); Lněný olej nebo rybí tuk (omega-3 mastné kyseliny obsažené v těchto produktech zlepšují stav cév a pomáhají obnovit metabolismus tuků); Jablečný jablečný ocet (podporuje proces alkalizace krve a odstraňování solí). Přidejte do svého jídelníčku: salát; ředkev; vaječné žloutky; rybíz; ořechy; ovoce a šťáva z granátového jablka; obr.; květák; olivový olej; zázvor; přírodní nízkotučné sýry. Omezit nebo úplně vyloučit byste měli: mléčné výrobky s vysokým obsahem tuku, sladkosti, pečivo, kořeněná nebo slaná jídla, majonézy, uzená jídla, silný čaj a kávu a také potraviny, které obsahují kyselinu šťavelovou (špenát, šťovík, rebarbora).

  Pokud je samoléčba neúčinná, měli byste se poradit s lékařem. Výskyt nepohodlí při ohýbání prstů by neměl být ignorován. Ignorování problému může mít vážné následky. Často je zaznamenána ztráta aktivních pohybů. A následně tak zdánlivě bezvýznamný problém, jako je neschopnost ohnout prst, může vést k invaliditě.

  Musíte kontaktovat odborníka, pokud:

  — Bolest kloubů je intenzivní a neustupuje ani po užití léků proti bolesti;

  — Bolest kloubů je doprovázena zvýšením celkové tělesné teploty nebo jinými patologickými příznaky (konjunktivitida, kožní vyrážka atd.);

  • — Bolest kloubů se objevila po úrazu a je doprovázena silným otokem a deformací kloubních kontur;
  • — Bolest v kloubech mých prstů nezmizela už týden.

  Měli byste okamžitě navštívit lékaře, pokud:

  — V oblasti kloubu se objevily nodulární útvary;

  • – při pohybu prstů je detekováno křupání nebo jiné zvuky;
  • – tlak na klouby je bolestivý;
  • — Zjišťuje se akutní, intenzivní, pronikavá bolest v kloubech;
  • — Zjišťuje se změna barvy kůže (zarudnutí) v oblasti kloubu;
  • — Potíže s jemnou motorikou;
  • — bolest je doprovázena zvýšením tělesné teploty;
  • — Rozvíjí se deformace kloubu;
  • — v místě ohybu prstu je určeno těsnění;
  • – je obtížné stisknout prst;
  • — Zjišťují se záněty a nádorové útvary kolem kloubů;

  — Bolest má vlnovitou podobu (nepohodlí zesílí v noci a přes den téměř zmizí).