Astmatický záchvat: příznaky a pohotovostní péče

Cílem léčby je zmírnit příznaky a obnovit funkci plic. Léčba zahrnuje:

• Inhalační bronchodilatátory (beta-2-agonisté a anticholinergika)
• Systémové kortikosteroidy

Během exacerbace bronchiálního astmatu pacienti nezávisle na sobě užívají 2–4 inhalace albuterolu nebo jiného krátkodobě působícího beta-agonisty (ne více než 3krát s intervalem 20 minut) a pokud je to možné, měří maximální výdechový průtok (PEF ). Pokud je léčba účinná (snížení příznaků, PEF > 80 % výchozí hodnoty), není hospitalizace nutná. Pokud je léčba neúčinná, příznaky jsou závažné nebo je PEF trvale < 80 %, dodržujte léčebný program doporučený vaším lékařem nebo jděte na pohotovost (informace o konkrétním dávkování naleznete v tabulce Léková terapie exacerbací astmatu ).

Medikamentózní léčba exacerbací astmatu*, †

Medikamentózní léčba exacerbací astmatu*, †

Dávkování u dětí

Dávkování u dospělých

Systémoví beta-2 agonisté

Injekční roztok: 1 mg/ml (1:1000)

0,01 ml/kg/dávka subkutánně (maximálně 0,4-0,5 ml každých 20 minut pro 3 dávky nebo každé 4 hodiny podle potřeby)

0,2-0,5 mg subkutánně každých 20 minut (maximálně 3 dávky) nebo každé 2 hodiny podle potřeby

Subkutánní podání není účinnější než inhalace, ale může mít více nežádoucích účinků.

Použití u dospělých je kontroverzní a je kontraindikováno u pacientů s těžkou kardiovaskulární patologií.

Injekční roztok: 1 mg/ml

≥ 12 let: stejné jako u dospělých

0,25 mg subkutánně jednou

Lze opakovat po 15-30 minutách (maximálně 0,5 mg během 4 hodin)

Krátkodobě působící beta-2 agonisté

Stejné jako u dospělých

4–10 střiků každých 20 minut (celkem 3 dávky), poté až 6–10 dávek každé 1–2 hodiny.

Inhalátor s odměřenou dávkou je stejně účinný jako roztok k rozprašování, pokud pacient ví, jak inhalátor používat.

Roztok k rozprašování: 5 mg/ml a 0,63, 1,25 a 2,5 mg/3 ml

0,15 mg/kg (minimálně 2,5 mg) každých 20 minut pro 3 dávky, poté 0,15-0,3 mg/kg až do 10 mg každé 1-4 hodiny podle potřeby

Alternativně: 0,5 mg/kg/hod kontinuální inhalace

2,5-5 mg každých 20 minut pro 3 dávky, poté 2,5-10 mg každé 1-4 hodiny podle potřeby

Alternativně: 10 – 15 mg/h kontinuální inhalace je také účinná, ale zvyšuje výskyt nežádoucích účinků.

Stejné jako u dospělých

4-8 šluků každých 20 minut, 3 dávky, poté každé 1-4 hodiny podle potřeby

Levalbuterol je R -izomer albuterolu.

0,63 mg odpovídá 1,25 mg racemického albuterolu.

Levalbuterol může mít méně vedlejších účinků než albuterol.

Roztok pro nebulizátor: 0,63 a 1,25 mg/3 ml

0,075 mg/kg (minimálně 1,25 mg) každých 20 minut pro 3 dávky, poté 0,075-0,15 mg/kg až do 5 mg každé 1-4 hodiny podle potřeby

Alternativně 0,25 mg/kg/h kontinuální sprej

1,25–2 mg každých 20 minut ve 3 dávkách, poté 1,25–5 mg každé 1–4 hodiny podle potřeby

Alternativně 5-7,5 mg/hod kontinuální inhalace

Roztok pro rozprašovač: 500 mcg/2,5 ml (0,02 %)

0,25-0,5 mg každých 20 minut, 3 dávky, poté každé 2-4 hodiny podle potřeby

0,5 mg každých 20 minut ve 3 dávkách, poté každé 2-4 hodiny podle potřeby

Ipratropium by se mělo používat v kombinaci s beta-2 agonisty a nepoužívá se jako léčba první volby.

Lze smíchat v jednom nebulizéru s albuterolem.

Při použití inhalátoru s odměřenou dávkou je dávka léčiva nízká; Jeho použití při exacerbacích nebylo studováno.

Ipratropium bromid a albuterol

Ultra jemné aerosolové inhalátory:

20 mcg ipratropia a 100 mcg albuterolu/sprej

Stejné jako u dospělých

1 vstřik každých 30 minut, 3 dávky, poté každé 2-4 hodiny podle potřeby

Ipratropium bromid prodlužuje účinek albuterolu.

Roztok k rozprašování: 0,5 mg ipratropium bromidu a 2,5 mg albuterolu v 3 ml lahvičce

1,5 ml každých 20 minut, 3 dávky, poté každé 2-4 hodiny podle potřeby

3 ml každých 30 minut, 3 dávky, poté každé 2-4 hodiny podle potřeby

Mometason a formoterol

HFA: 100 mcg nebo 200 mcg mometasonu a 5 mcg formoterolu; 50 mcg mometasonu a 5 mcg formoterolu pro děti

≥ 6 let: 2 inhalační dávky podle potřeby; maximální denní dávka základní terapie a terapie na vyžádání je 8 inhalačních dávek (36 mcg) pro děti a 12 inhalačních dávek pro dospělé

2 vstřiky 2x denně a podle potřeby

Maximální denní dávka základní terapie a terapie na vyžádání je 12 inhalačních dávek (54 mcg)

Budesonid a formoterol

HFA: 80 nebo 160 mcg budesonidu a 4,5 mcg formoterolu

6–11 let: Budesonid 80 mcg/formoterol 4.5 mcg 1–2 vstřiky podle potřeby; lze opakovat až do maximální celkové denní udržovací a záchranné dávky 8 vstřiků/den (36 mcg formoterolu) 6–11 let: budesonid 80 mcg/formoterol 4,5 mcg 1–2 inhalace podle potřeby; lze opakovat až do dosažení maximální denní dávky základní terapie a terapie na vyžádání 8 inhalací denně (36 mcg formoterolu)

≥ 12 let: 2 inhalační dávky podle potřeby; maximální denní dávka základní terapie a terapie na vyžádání je 8 inhalačních dávek (36 mcg)

2 injekce dvakrát tolik, než je potřeba

Maximální denní dávka základní terapie a terapie na vyžádání je 12 inhalačních dávek (54 mcg)

Tablety: 2, 4, 8, 16 a 32 mg

Při hospitalizaci: 1 mg/kg každých 6 hodin po dobu 48 hodin, poté 0,5–1,0 mg/kg dvakrát denně (maximálně 2 mg/den), dokud PEF nedosáhne 60 % předpokládaných nebo lepších hodnot pro tohoto pacienta

Ambulantně: 0,5–1,0 mg/kg 2krát denně (maximálně 60 mg denně po dobu 3–5 dnů)

Ústavní léčba: 40-60 mg každých 6 hodin nebo každých 8 hodin po dobu 48 hodin, poté 60-80 mg/den, dokud PEF nedosáhne 70 % předpokládané nebo lepší hodnoty pro pacienta

Ambulantně: 40–60 mg v jedné nebo 2 dílčích dávkách po dobu 5–7 dnů

Intravenózní cesta podání nemá žádné výhody oproti perorálnímu použití, pokud je funkce gastrointestinálního traktu neporušená.

U těžkých exacerbací vyšší dávky nezvyšují účinnost léčby.

Několik dávek léku se používá denně, dokud FEV1 nebo PEF nedosáhne 50 % předpokládané hodnoty nebo nejlepšího výsledku pro pacienta. Poté se frekvence užívání snižuje na 2x denně, obvykle na 48 hodin.

Po hospitalizaci nebo léčbě na jednotce intenzivní péče terapie pokračuje 5-10 dní.

Postupné snižování dávky není nutné, pokud pacient užívá inhalační kortikosteroidy.

Tablety rozpadající se v ústech: 10, 15 a 30 mg

Roztok: 5, 10, 15, 20 a 25 mg/5 ml

Tablety: 1; 2,5; 5; 10; 20 nebo 50 mg

Roztok: 5 mg/ml nebo 5 mg/5 ml

* Pro všechny věkové skupiny, pokud není uvedeno jinak.

†Počet a načasování probíhajících dávek jsou určeny klinickou odpovědí.

ED = pohotovostní oddělení; FEV1 = objem usilovného výdechu za 1 sekundu; HFA = hydrofluoralkan; MDI = inhalátor s odměřenou dávkou; PEF = maximální výdechový průtok; SMI = inhalátor měkké mlhy.

Převzato z Národního institutu pro srdce, plíce a krev: Zpráva panelu expertů 3: Pokyny pro diagnostiku a léčbu astmatu – úplná zpráva 2007. 28. srpna 2007. Dostupné na www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln. pdf.

Pohotovostní oddělení

Inhalační bronchodilatátory (beta-2-agonisté a anticholinergika) jsou základem léčby bronchiálního astmatu na jednotce intenzivní péče. U dospělých a starších dětí je inhalace albuterolu pomocí inhalátoru s odměřenou dávkou (MDI) a spaceru stejně účinná jako použití nebulizéru. Aerosolová léčba je preferována u mladších dětí kvůli potížím s přizpůsobením inhalátorů s odměřenými dávkami a spacerů. Je třeba zdůraznit, že na rozdíl od všeobecného přesvědčení neexistují žádné důkazy, které by podporovaly kontinuální léčbu pomocí nebulizace beta-2 agonisty oproti přerušovanému užívání. Data ukazují zlepšenou bronchodilatační odezvu, když je zařízení provozováno se směsí helia a kyslíku (heliox) spíše než s kyslíkem. Vzhledem k nižší hustotě helia se předpokládá, že napomáhá dodávání bronchodilatátorů do distálních dýchacích cest. Technické aspekty použití helia pro nebulizaci (dostupnost, kalibrace koncentrace helia, nutnost použití speciálních masek, aby se zabránilo ředění vzduchem v místnosti) však omezují jeho široké použití.

Řešení podkožní adrenalin v ředění 1 mg/ml (1:1000) nebo terbutalin jsou alternativy pro použití u dětí. Terbutalin může být preferován před epinefrinem kvůli jeho nižšímu kardiovaskulárnímu dopadu a déletrvajícímu účinku, ale je drahý a již se nevyrábí ve velkých množstvích.

Subkutánní podávání beta-2-agonistů u dospělých zvyšuje riziko nežádoucích kardiovaskulárních účinků. Klinicky významných vedlejších účinků je však málo a subkutánní podávání může být výhodné u pacientů, kteří nereagují na inhalační terapii při maximálních dávkách nebo kteří nemohou dostávat účinnou nebulizační terapii (např. pacienti s těžkým kašlem, špatnou ventilací nebo nespolupracující pacienti).

Nebulizované ipratropium může být podáván v kombinaci s nebulizovaným albuterolem u pacientů, kteří adekvátně nereagují na samotný albuterol. Některé údaje podporují současné použití vysokých dávek beta-2 agonistů a ipratropia jako terapie první volby.

Systémové kortikosteroidy (prednison, prednisolon, methylprednisolon) by měly být předepsány vždy, s výjimkou případů mírných exacerbací. Pacienti, jejichž PEF se po užití 1 nebo 2 dávek bronchodilatátoru normalizuje, je nepotřebují. Intravenózní a orální způsob podání jsou pravděpodobně stejně účinné. Intravenózní methylprednisolon může být podán, pokud je již zavedena intravenózní linka a může být převeden na perorální dávkování, pokud je to nutné nebo vhodné. Obecně platí, že vyšší dávky (prednison 50–60 mg 40x denně) jsou doporučovány pro léčbu těžších exacerbací vyžadujících hospitalizaci, zatímco nižší dávky (3 mg 5x denně) jsou určeny pro ambulantní léčbu mírnějších exacerbací. Ačkoli nejsou k dispozici dostatečné údaje o optimální dávce a délce léčby, většina klinických doporučení doporučuje dostatečnou délku léčby 5 až 7 dnů u dětí a 1 až 2 dnů u dospělých a měla by vzít v úvahu závažnost a délku trvání exacerbace ( XNUMX, XNUMX).

Teofylin se u akutních astmatických záchvatů prakticky nepoužívá.

Síran hořečnatý uvolňuje hladké svalstvo, ale o jeho účinnosti při léčbě exacerbací astmatu na pohotovosti se diskutuje.

Antibiotika jsou indikovány pouze tehdy, když anamnéza, vyšetření nebo rentgen hrudníku naznačují základní bakteriální infekci. Většina infekcí, které způsobují exacerbace astmatu, je pravděpodobně virové etiologie.

Doplňkový kyslík indikováno pro hypoxémii a mělo by být podáváno nosní kanylou nebo obličejovou maskou při průtoku nebo koncentraci dostatečné k udržení saturace kyslíkem > 90 %.

Uklidnit a uklidnit pacienta je nejlepší přístup, když je exacerbace astmatu způsobena jeho úzkostí. Anxiolytika a morfin jsou relativně kontraindikovány, protože jsou spojeny s respirační tísní a morfin může způsobit anafylaktoidní reakci v důsledku uvolňování histaminu žírnými buňkami; Tyto léky mohou zvýšit mortalitu a potřebu mechanické ventilace.

Hospitalizace

Hospitalizace je obvykle nutná, pokud se pacienti nevrátí na výchozí stav do 4 hodin po obdržení intenzivní neodkladné péče. Kritéria hospitalizace se liší, ale konkrétní indikace zahrnují:

• Žádné zlepšení
• Progrese únavy
• Recidiva po přeléčení beta-2-agonisty
• Významný pokles PaO2 ( < 50 mmHg)
• Významné zvýšení PaCO2 (> 40 mmHg)

Významné zvýšení tlaku CO2 ukazuje na progresivní respirační selhání.

K usnadnění dýchání mohou potřebovat pacienti, jejichž stav se i přes agresivní léčbu nadále zhoršuje neinvazivní přetlaková ventilace (NVPD). V případě respiračního selhání může být nezbytná endotracheální intubace a invazivní mechanická ventilace. Na samém počátku těžké exacerbace lze NVP použít k prevenci intubace, její použití je třeba zvážit u pacientů s akutní respirační tísní s nepřiměřeně vysokou hladinou PaCO2 ve vztahu ke stupni tachypnoe. Procedura by měla být vyhrazena jako rezervní terapie pro exacerbace, které i přes okamžitou léčbu bronchodilatátory a systémovými kortikosteroidy vedou k respiračním potížím, řízeným kritérii, jako je tachypnoe (dechová frekvence > 25 tepů/min), zda jsou zapojeny pomocné dýchací svaly, PaCO2 > 40, ale

• PaCO2 > 60 mmHg Umění.
• Útlak vědomí
• Nadměrná sekrece dýchacích cest
• Abnormality obličejové lebky (tj. chirurgické, traumatické), které mohou interferovat s neinvazivní ventilací

Pokud po 1 hodině NVP není pozorováno výrazné zlepšení, je třeba pečlivě zvážit otázku umělé ventilace.

V případě intubace a mechanickou ventilací, sedace může být použita ke snížení dechové práce, ale rutinnímu použití svalových relaxancií je třeba se vyhnout kvůli možné interakci s kortikosteroidy, které mohou způsobit prodlouženou nervosvalovou slabost. Ketamin lze použít k intubaci pacienta v bdělém stavu, pokud si je poskytovatel zdravotní péče vědom jeho použití a vedlejších účinků (např. laryngospasmus, rigidita a bronchorea).

Objemová cyklická ventilace v režimu asistované kontroly se obvykle používá, protože poskytuje konstantní alveolární ventilaci při vysokém a měnícím se odporu dýchacích cest. Zařízení by mělo být nastaveno na relativně nízkou dechovou frekvenci a relativně vysoký průtok (> 80 l/min), což umožňuje zvýšený výdech a minimalizuje automatický pozitivní koncový exspirační tlak (auto-PEEP). Počáteční dechový objem lze nastavit na 6–8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti a externí PEEP by měl být použit k usnadnění zahájení inspirace pomocí přístroje a minimalizaci desynchronizace přístroje s přístrojem během automatického PEEP. Vysoké maximální tlaky v dýchacích cestách jsou běžné, protože jsou výsledkem vysokého odporu dýchacích cest a vysokých inspiračních průtoků. U takových pacientů neodrážejí maximální tlaky v dýchacích cestách stupeň expanze plic způsobené alveolárním tlakem. Pokud však tlak plošiny překročí 30–35 cm vody. st., pak by se měl dechový objem přístroje snížit, aby se omezilo riziko pneumotoraxu. Když je třeba snížit dechové objemy, je přijatelná mírná hyperkapnie („permisivní hyperkapnie“), ale pokud arteriální pH klesne pod 7,10, lze zvážit pomalé podávání hydrogenuhličitanu sodného k udržení pH mezi 7,20 a 7,25, zejména v přítomnosti hemodynamických nestabilita. Po uvolnění obstrukce dýchacích cest a normalizaci arteriálního PaCO2 a pH lze pacienty obvykle rychle odstavit od ventilátoru. (Další informace naleznete v části Respirační selhání a mechanická ventilace.)

Jiná terapie

Existují zprávy, že u exacerbací astmatu jsou účinné i jiné terapie, ale žádná nebyla důkladně prostudována. Směs helia a kyslíku (heliox) se používá ke snížení práce při dýchání a zlepšení ventilace snížením turbulentního proudění způsobeného heliem, plynem s menší hustotou než kyslík. Navzdory teoretickým výhodám helioxu poskytují výsledky výzkumu protichůdné výsledky ohledně jeho účinnosti; Jeho použití může být také omezeno nedostatkem dostupnosti a nemožností současně poskytovat vysoké koncentrace kyslíku (vzhledem k tomu, že 70–80 % vdechovaného plynu tvoří helium). Heliox však může být užitečný pro léčbu pacientů s dysfunkcí hlasivek.

Celková anestezie látkami, jako je sevofluran a isofluran u pacientů se status astmaticus, vyvolává bronchodilataci nejasným mechanismem, pravděpodobně v důsledku přímého relaxačního účinku na hladké svalstvo dýchacích cest nebo zeslabením cholinergní regulace vzrušení.

Obecné referenční materiály

1. 1. Zpráva o Globální iniciativě pro astma 2017, Globální strategie pro zvládání a prevenci astmatu
2. 2. Pokyny British Thoracic Society pro astma