Aspirin pro prevenci – jak užívat?

Kyselina acetylsalicylová (ASA), běžně známá jako aspirin, patří do skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). Dříve byl předepisován proti bolesti a horečce, ale nyní se lék v této funkci prakticky nepoužívá, protože existují účinnější a bezpečnější alternativy. Lékem první volby v kardiologii však zůstává aspirin – je indikován u pacientů se zvýšeným rizikem tvorby trombů a tromboembolických komplikací.

Indikace pro použití aspirinu v kardiologii

ASA snižuje tvorbu tromboxanu A2, čímž snižuje schopnost krevních destiček agregovat („slepovat se“). Lék způsobuje nevratný účinek, který přetrvává po celou dobu životnosti krevní destičky (asi 7-10 dní). Při pravidelném užívání aspirinu je možné snížit pravděpodobnost tvorby krevních sraženin v cévách.

Protidestičková léčba kyselinou acetylsalicylovou je předepsána:

● k primární prevenci infarktu myokardu a ischemické cévní mozkové příhody u osob s vysokým celkovým kardiovaskulárním rizikem (vypočteno pomocí škály SCORE);

● k primární prevenci kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetes mellitus;

● u pacientů s chronickými formami ischemické choroby srdeční – stabilní a nestabilní angina pectoris;

● u pacientů s arteriální hypertenzí a vysokým kardiovaskulárním rizikem;

● po infarktu myokardu;

● po operaci koronárního bypassu, angioplastice a stentování koronárních tepen, endarterektomii karotických tepen;

● jako pohotovostní a následná terapie akutního koronárního syndromu.

Volba dávky ASA v kardiologii

Maximální antitrombotický účinek léku je realizován při použití v nízkých dávkách. Optimální dávka je 75 mg nebo 100 mg. Nižší dávky nejsou dostatečně účinné k prevenci infarktu myokardu, zatímco vyšší dávky zvyšují riziko spontánního krvácení. Pokud je nutné rychle dosáhnout terapeutického účinku, například během anginózního záchvatu, je možné krátkodobé použití 150-300 mg aspirinu. Tato taktika je akceptována ve většině evropských zemí. Zároveň v USA kardiologové často předepisují zvýšené dávkování – 162,5 mg nebo 325 mg aspirinu, ale účinnost tohoto přístupu nebyla prokázána.

Protože kardiaci vyžadují nízké dávky, standardní 500mg tablety aspirinu se nepoužívají. Předepisují se různé varianty Aspirinu Cardio, které obsahují optimální denní dávkování v jedné tabletě. Nyní existují nové formy tablet potažených speciálním povlakem pro snížení vedlejších účinků léku.

V posledních letech byly provedeny studie, které ukazují závislost účinné dávky na hmotnosti pacienta 1. Předpokládá se, že lidé se zvýšenou tělesnou hmotností vyžadují vyšší dávky ASA k dosažení očekávaného antitrombotického účinku.

Negativní aspekty užívání aspirinu

Se všemi svými farmakologickými výhodami a relativní levností má kyselina acetylsalicylová 2 nejvýznamnější typy nežádoucích účinků:

● Krvácení. Pokles agregace krevních destiček je spojen s rizikem spontánního krvácení z trávicího traktu, nosu, dásní a také hemoragických projevů na kůži. Lék zvyšuje riziko intrakraniálních krvácení, které ohrožují život, o 37%.

● Poškození gastrointestinálního traktu. Asi 15 % pacientů 3 užívajících aspirin trpí symptomy horní části gastrointestinálního traktu. Při pravidelném užívání léku je možné vyvinout ezofagitidu, gastropatii NSAID, žaludeční nebo dvanáctníkové vředy, které mohou být po dlouhou dobu asymptomatické.

Vzhledem k možným nežádoucím reakcím by mělo být užívání aspirinu pečlivě sledováno. Kardiologové se řídí obecně uznávanými indikacemi pro předepisování ASA a nepoužívají je u lidí, kteří nesplňují kritéria. Pacientům je přísně zakázáno samoléčba a užívání aspirinu „jen pro případ“ – to je plné vážných zdravotních problémů.

Jak snížit rizika při užívání ASA

V medicíně se aktivně rozvíjejí terapeutické strategie, které jsou zaměřeny na minimalizaci vedlejších účinků. K prevenci gastrointestinálních komplikací se používají následující postupy:

● předepisování inhibitorů protonové pumpy (PPI) spolu s aspirinem ke kontrole hladiny žaludeční kyseliny;

● užívání enterosolventních forem ASA a přípravků s řízeným uvolňováním, které méně dráždí žaludek;

● testování pacientů na nosičství H. pylori a eradikace bakterií, pokud jsou získány pozitivní výsledky;

● odmítnutí jiných léků, které mají gastrotoxický účinek.

Ke snížení rizika krvácení používejte nejnižší možné dávkování. Zvláštní pozornost je věnována výběru terapeutického režimu pro pacienty se zvýšeným individuálním rizikem krvácení: starší lidé, gastroenterologové, osoby zneužívající alkohol.

Duální protidestičková léčba – komu a proč je předepisována

Duální antiagregační terapie 4 (DAPT) označuje kombinaci aspirinu s jiným antitrombotikem. V DAPT se kyselina acetylsalicylová kombinuje s jedním ze tří léků ze skupiny blokátorů receptoru P2Y12: klopidogrel 75 ml, prasugrel 5-10 mg, tikagrelor 60 mg XNUMXx denně. Léčba se doporučuje u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří spadají do následujících kategorií:

● mít v anamnéze infarkt myokardu bez ohledu na skutečnost a způsob revaskularizace;

● podstoupila perkutánní revaskularizaci s implantací stentu pro akutní koronární syndrom;

● podstoupil plánované stentování koronárních tepen.

DAPT je účinnější v prevenci trombózy, ale zvyšuje riziko krvácení, proto je terapie předepisována na omezenou dobu. Obvykle se užívá po dobu 12 měsíců, poté se s přihlédnutím ke klinické situaci rozhodne o prodloužení nebo přerušení. Odborníci z Evropské kardiologické společnosti navrhují u pacientů s vysokým rizikem krvácení zkrátit dobu trvání DAPT na 3–6 měsíců 5 .

Duální terapie ASA + rivaroxaban

Další možností moderní kombinované terapie je současné užívání aspirinu a přímého antikoagulancia rivaroxabanu. V roce 2018 byl tento přístup oficiálně uznán americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).

Kombinace aspirin 100 mg (2,5x denně) + rivaroxaban 24 mg (6x denně) se používá u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a onemocněním periferních tepen. Léčba byla o XNUMX % účinnější XNUMX v prevenci kardiovaskulárních příhod ve srovnání se samotnou aspirinem.

Není tomu tak dávno, co se naši gynekologové zúčastnili XXVI. Evropského kongresu perinatální medicíny (ECPM 2018). Rozhodli jsme se spolu se Světlanou Silenko, zástupkyní přednosty Centra porodnicko-gynekologické kliniky GMS, s vámi podělit o nejzajímavější fakta, která na kongresu slyšeli a viděli.

5 faktů o eklampsii a preeklampsii

1. Eklampsie je závažné onemocnění, které se vyskytuje pouze během těhotenství. Při tomto onemocnění dosahuje krevní tlak tak vysokých hodnot, že je ohrožen život matky i dítěte. Obvykle mu předchází stav nazývaný preeklampsie (preeklampsie).
2. Příčiny eklampsie a preeklampsie nejsou zcela známy, což brání včasné diagnostice a prevenci tohoto onemocnění.
3. V současné době je navržena screeningová metoda časné a pozdní preeklampsie, která umožňuje identifikovat rizikové ženy.
4. Nízké dávky aspirinu snižují výskyt preeklampsie a eklampsie.
5. Dávku aspirinu (75-150 mg denně) volí lékař individuálně s přihlédnutím ke všem rizikovým faktorům a údajům z předchozích studií.

Aspirin jako prostředek prevence preklampsie

• Od roku 1991 byla doporučení revidována 21krát.
• Studie na velkých skupinách žen (9356 žen) neprokázaly statisticky významné snížení rizika preeklampsie u aspirinu, ale metaanalýzy konzistentně ukazují, že lék zlepšuje výsledky těhotenství.
• Nízké dávky aspirinu snižují riziko preeklampsie, omezení růstu plodu a předčasného porodu.

Pokyny National Institute of Health (NICE).

Aspirin 75 mg se doporučuje od 12 týdnů těhotenství, pokud existuje alespoň jedno vysoké riziko:

• arteriální hypertenze v předchozím těhotenství;
• chronická renální patologie;
• autoimunitní onemocnění (jako je APS);
• diabetes;
• chronická arteriální hypertenze.

Aspirin 75 mg se doporučuje od 12 týdnů, pokud existují dvě nebo více středních rizik:

• první těhotenství;
• věk nad 40 let;
• interval mezi těhotenstvími je více než 10 let;
• rodinná anamnéza preeklampsie;
• vícenásobné těhotenství;
• BMI > 35.

Směrnice American College of Obstetrics and Gynekology

Rizika preeklampsie vysokého stupně:

• první těhotenství;
• preeklampsie v předchozím těhotenství;
• hypertenze nebo chronické onemocnění ledvin;
• trombofilie v anamnéze;
• vícenásobné těhotenství;
• ECO;
• rodinná anamnéza preeklampsie;
• diabetes typu 1 a typu 2;
• obezita;
• SLE, APS;
• věk nad 40 let.

U výše uvedené skupiny se doporučují nízké dávky aspirinu, pokud má pacient alespoň první rizikový faktor.

Rizika středně těžké preeklampsie:

1. První těhotenství.
2. Obezita (BMI>30).
3. Rodinná anamnéza preeklampsie (matka nebo sestra).
4. Afroamerická rasa.
5. Nízký socioekonomický status.
6. Věk nad 35 let.
7. Nízká porodní hmotnost samotné ženy (anamnéza jiných závažných komplikací), interval mezi těhotenstvími více než 10 let.

U výše uvedené skupiny je indikována nízká dávka aspirinu, pokud má pacient několik rizikových faktorů.

U žen s anamnézou preeklampsie s časným nástupem, předčasným porodem před 34. týdnem nebo preeklampsií v předchozím těhotenství se doporučuje nízká dávka aspirinu (60–80 mg) počínaje koncem prvního trimestru.

Kontraindikace pro předepisování aspirinu:

• alergie na lék;
• žaludeční vřed;
• nedávné gastrointestinální krvácení v anamnéze, kraniální krvácení;
• krevní onemocnění (hemofilie atd.), těžká trombocytopenie (počet krevních destiček menší než 30 × 10 v 6 polévkových lžících);
• těžké onemocnění jater s koagulopatií.

Předpověď

Screening v 11.–13. týdnu (Dopplerův ultrazvuk se studiem biochemických markerů) je poměrně citlivý a specifický pro časnou eklampsii. Je pouze nutné vzít v úvahu, že dopplerovské vyšetření vykazuje 10 % falešně pozitivních výsledků při jakémkoli množství screeningu.

Doporučení Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví

Rizikové ženy by měly začít užívat aspirin 75–150 mg co nejdříve od nejméně 12. týdne (až 16. týdne) a pokračovat až do 37. týdne těhotenství nebo dva týdny před dřívějším plánovaným porodem.

Užívejte v noci, protože bylo zjištěno, že je účinnější, když se užívá tímto způsobem. Monitorování hladin krevních destiček nebo doby krvácení se nedoporučuje, pokud se neobjeví stížnosti na jakékoli krvácení. V těchto případech je aspirin vysazen.

Enterické formy se používají, pokud jsou v anamnéze známky žaludečního vředu. Nízké dávky aspirinu nebyly spojeny s vyšším rizikem krvácení a neovlivňují taktiku porodu, vedení porodu ani volbu metody úlevy od bolesti

Doporučená dávka aspirinu podle odborných společností je 75–80 mg denně, ale nedávná metaanalýza naznačuje, že dávka aspirinu by měla být 100 mg nebo více denně a měla by začít před 16. týdnem těhotenství. Terapie by měla být dokončena ve 36. týdnu nebo při zahájení porodu.