Aspergilóza na CT plic: příčiny, diagnostika
2. Definice:
• Infekční onemocnění způsobené různými druhy saprofytických vláknitých hub Aspergillus (zejména Aspergillus fumigatus) se vzdušnou cestou šíření:
o Jiné druhy: Aspergillus faults, Aspergillus niger
o Pacienti s imunodeficiencí a těžkou neutropenií téměř vždy onemocní: absolutní počet neutrofilů • Angioinvazivní aspergilóza:
o Nejtypičtější forma invazivní aspergilózy
o Okluze plicních tepen malého a středního kalibru houbovými hyfami
o Trojúhelníkové subpleurální oblasti konsolidace kompatibilní s hemoragickým infarktem
• Invazivní aspergilóza dýchacích cest:
o Vzácná forma invazivní aspergilózy
o Plísňové hyfy za bazální membránou dýchacích cest
b) Vizualizace:
1. Obecná charakteristika:
• Nejlepší diagnostický znak:
o Invazivní aspergilóza: fulminantní forma plicního onemocnění u pacienta s horečkou a neutropenií
2. Rentgen hrudníku u invazivní aspergilózy:
• Angioinvazivní aspergilóza:
o Rentgenové vyšetření je necitlivé v včasné diagnostice onemocnění
o Ložiska a oblasti konsolidace v plicích mohou rychle postupovat
o Příznak „vzduchového srpku“: charakteristické vymizení intrapulmonální léze/objemového útvaru, ke kterému může dojít po zahájení léčby po obnovení imunitního systému
• Invazivní aspergilóza dýchacích cest:
o Seskupená ložiska
o „Geografické“ konsolidační oblasti
(Vlevo) Axiální CT bez CU u 59letého muže s akutní myeloidní leukémií a invazivní aspergilózou po transplantaci kostní dřeně ukazuje hustou masu v dolním laloku pravé plíce obklopenou periferií opacity matného skla (halo znak, odpovídající perilezionálnímu krvácení).
(Vpravo) Koronální CT (MIP) téhož pacienta ukazuje úplnou okluzi cév vyživujících patologické ložisko, uvnitř kterého se žádné cévy nenacházejí (symptom cévní okluze).
3. CT plic u invazivní aspergilózy:
• Angioinvazivní aspergilóza:
o Ložiska, objemové formace, oblasti konsolidace:
— Osamělé nebo vícečetné:
Množství: Velikost: 6 mm-3 cm
— Příznak halo (časný příznak):
„Matrné sklo“ kolem léze nebo masy
Vysoce citlivý indikátor angioinvazivní aspergilózy za přítomnosti odpovídajícího klinického obrazu
Pokud je zjištěn příznak „halo“, lze zahájit antimykotickou terapii před potvrzením diagnózy jinými metodami.
Patologický obraz: krvácení kolem ložisek invazivní aspergilózy
— Příznak okluze cévy:
Detekováno CT angiografií plicních tepen
Okluze periferního segmentu tepny poblíž okraje patologické léze
Okluze může být částečná (nerovnoměrné zúžení lumen cévy) nebo úplná (přerušení lumen)
Absence kontrastních cév v patologickém ložisku (absence symptomů „angiografie“)
Lepší detekce pomocí MIP
— Příznak snížené hustoty (časný příznak):
Hypodenzní oblast uprostřed léze, masy nebo oblasti konsolidace (důsledek infarktu); nízká senzitivita, vysoká specificita
Primární podezřelý CT příznak angioinvazivní aspergilózy; často viditelný na CT bez kontrastního materiálu
Obvykle pokrývá >50 % patologického ložiska
Vyskytuje se před kavitací a příznakem „vzduchového srpku“
— Příznak „obráceného halo“:
— Příznak „vzdušného srpku“ (pozdní příznak):
Srpkovité nahromadění plynu v lézi, masě nebo místě konsolidace: odděluje stěnu dutiny od jejího obsahu (nekrotické plicní tkáně); následná retrakce infarktované plicní tkáně
Omezená diagnostická hodnota: pozorováno až u 50 % pacientů ve fázi zotavení a obnovení hladin neutrofilů; obvykle 2–3 týdny po zahájení léčby
• Invazivní aspergilóza dýchacích cest:
o Ztluštění stěn průdušnice nebo průdušek:
— Lineární projasnění podél stěn dýchacích cest, ohraničující gangrenózní sliznici
o Bronchiolitis: léze typu „strom v pupenu“
o Bronchopneumonie: „geografická“ peribronchovaskulární ložiska
4. Pokyny pro zobrazování:
• Nejlepší diagnostická metoda:
o HRCT/CT: příznak „halo“, příznak „reverzního halo“, příznak „nízké hustoty“, příznak „půlměsíce vzduchu“
o CT s CU (CT angiografie plicních tepen): příznak okluze cévy
(Vlevo) Axiální HRCT pacienta s invazivní aspergilózou ukazuje masu s kavitací a srpkovitým znakem vzduchu v levém horním laloku plic. Střed masy vykazuje nádorovitou inkluzi (nekrotickou plicní tkáň) obklopenou konsolidační zónou na periferii. Tento obrazec se obvykle objevuje po léčbě a obnovení imunity.
(Vpravo) Fotografie makroskopického vzorku získaného od stejného pacienta ukazuje srpkovitou oblast kavitace podél spodního okraje patologické léze, částečně obklopující nekrotickou plicní tkáň.
c) Diferenciální diagnostika invazivní aspergilózy:
1. Jiné plísňové infekce:
• Mukormykóza a kandidóza
• Možná invaze cév
2. Mykobakteriální infekce:
• Možné oblasti konsolidace
• CT: halo efekt a kavitace
3. Bakteriální pneumonie:
• Plicní absces: možná kavitace
• V případě kavitace může obraz připomínat invazivní aspergilózu
4. Granulomatóza s polyangiitidou:
• Vícečetná ložiska, prostorové léze, konsolidační oblasti
• Mohou být detekovány kavitační oblasti a příznak „halo“
5. Plicní infarkt:
• Periferní oblast konsolidace nebo prostorově zabírající léze s centrální vůlí
• Hemoragické nebo septické embolie v plicních cévách
6. Nemalobuněčný karcinom plic:
• Rakovina plic s rozpadem může napodobovat mycetom
• Nádor může způsobit vaskulární invazi a plicní infarkt
(Vlevo) Axiální CT bez krční kyretázy u 51letého pacienta na chronické kortikosteroidní terapii po transplantaci ledviny ukazuje známky invazivní aspergilózy jako oblast konsolidace v pravém dolním laloku obklopenou opacitou typu matného skla (vzorec odpovídající bronchopneumonii). Na pravé pleuře je také empyém. Všimněte si stenózy a distorze středního bronchu.
(Vpravo) Koronální CT bez CU u stejného pacienta ukazuje těžkou stenózu intermediárního bronchu na pozadí rozkladu nebo gangrény sliznice.
d) Patologie:
1. Obecná charakteristika:
• Etiologie:
o Těžká neutropenie (hlavní rizikový faktor):
— Nejvyšší riziko: akutní leukémie, transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT)
— Dlouhodobé užívání steroidů, transplantace parenchymatózních orgánů
U pacientů s AIDS není při absenci jiných predisponujících faktorů riziko onemocnění vyšší.
o Nejtypičtější etiologie: A. fumigatus
o U osob s normálním imunitním stavem je možný rozvoj invazivní aspergilózy po vdechnutí velkého množství patogenů (primární aspergilóza).
• Za normálních okolností jsou spory po vdechnutí rychle fagocytovány a zničeny
• V případě imunodeficience se spory, které se dostanou do těla vdechnutím, vytvoří z hyf a způsobí invazi do tkání:
o Angioinvazivní aspergilóza (70 %)
o Invazivní aspergilóza dýchacích cest (30 %)
2. Makroskopické a chirurgické rysy:
• Příznak „halo“:
o Zaoblená infarktová zóna se šedavě žlutou nekrózou uprostřed
o Tenký hemoragický „okraj“ na periferii
• Infiltrace plicní tkáně houbami:
o Invaze tepen malého nebo středního kalibru houbovými hyfami:
— Cévní okluze
— Často komplikováno infarktem
• Infarktová zóna, která vzniká při ucpání velké tepny, má trojúhelníkový tvar
• Příznak „vzdušného půlměsíce“:
o Progresivní kavitace na pozadí infarktu
o Kavitace zpočátku chybí
o Resorpce nekrotické tkáně neutrofily:
— Kulovitý útvar neživotaschopné plicní tkáně v dutině:
Sekvestrace
Simuluje aspergillom
d) Klinické příznaky:
• Typické příznaky/symptomy:
o Připomíná bakteriální bronchopneumonii:
– Horečka, kašel, dušnost
– Bolest na hrudi spojená s podrážděním pleury
– Hemoptýza
• Klinický profil:
Rizikové faktory:
– Těžká nebo dlouhodobá neutropenie (nejdůležitější faktor)
– Vysoké dávky kortikosteroidů
– Jiné léky nebo onemocnění, která snižují buněčnou imunitu
Absence plicních lézí na pozadí
o Diagnostické možnosti:
— Potvrzená invazivní aspergilóza:
Histopatologické vyšetření, biopsie
Kultivační studie (mikroorganismy se kultivují z oblasti, která by za normálních okolností měla být sterilní)
— Bronchoalveolární laváž: nízká diagnostická hodnota (senzitivita 30 %)
— Analýza galaktomannanu z Aspergillus:
Polysacharid, součást buněčné stěny
— Galaktomannanový test z bronchoalveolární laváže je citlivější než sérový test:
Citlivost >90%
2. Demografie:
• Věk:
o Jakýkoli; závisí na predisponujících faktorech
• Epidemiologie:
Asi 60 % plísňových pneumonií u pacientů s oslabenou imunitou je způsobeno houbami typu Aspergillus.
3. Kurz a předpověď:
• Častá příčina úmrtí u pacientů s těžkou imunodeficiencí:
o Míra úmrtnosti:
— >50 % u pacientů s neutropenií
– 90 % u příjemců hematopoetických kmenových buněk
– Nízké riziko u pacientů s autologními hematopoetickými kmenovými buňkami
Špatná prognóza u HIV pozitivních jedinců
o S včasnou detekcí a agresivní léčbou je výsledek lepší
— Halo signál (CT) na začátku studie: lepší odpověď na léčbu, vyšší přežití
• Invazivní aspergilóza postupuje během několika dnů nebo týdnů
4. Léčba:
• Léčba léky:
Vorikonazol je účinnější než amfotericin B:
— Míra přežití 71 %, respektive 58 %
• V některých případech může být indikována chirurgická léčba, zejména při těžké hemoptýze:
o V případě jednostranné fokální léze
o Pooperační rizika: krvácení, bronchopleurální píštěl, empyém
(e) Diagnostický kontrolní seznam:
1. Mělo by se to vzít v úvahu:
• Angioinvazivní aspergilóza u pacienta s febrilní neutropenií, plicními lézemi, hromadnými lézemi nebo oblastmi konsolidace
2. Tipy pro interpretaci obrázků:
• HRCT pro detekci časných změn: symptom snížené denzity a „halo“
• CT angiografie plicních tepen: příznak okluze cévy
g) Seznam použité literatury:
1. Prasad A a kol.: Plicní aspergilóza: co může ST nabídnout, než bude příliš pozdě! J Clin Diagnosis Res. 10(4):TE01-5, 2016
2. Chabi ML a kol.: Plicní aspergilóza. Diagnosis Interv Imaging. 96(5):435-42, 2015
3. Stanzani M a kol.: Angiografie s vysokou rozlišovací schopností pomocí počítačové tomografie zlepšuje radiografickou diagnostiku invazivních plísňových onemocnění u pacientů s hematologickými malignitami. Clin Infect Dis. 60(11): 1603-10, 2015
4. Walsh S a kol.: Význam obráceného halo efektu pro diagnózu angioinvazivní plicní aspergilózy. Respir Med. 108(8):1240, 2014
5. Althoff Souza C a kol.: Plicní invazivní aspergilóza a kandidóza u imunokompromitovaných pacientů: srovnávací studie nálezů z CT s vysokým rozlišením. JThorac Imaging. 21 (3):184-9, 2006
6. Franquet T a kol.: Spektrum plicní aspergilózy: histologické, klinické a radiologické nálezy, Radiographics. 21 (4):825-37, 2001
Video změn na rentgenovém a CT vyšetření u aspergilózy, pneumonie způsobené Pneumocystis u HIV (AIDS)
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 6.1.2022
- Aspergilóza na CT plic: příčiny, diagnostika
- Radiologické známky pneumocystové pneumonie
- Pneumocystis pneumonie na CT vyšetření plic: příčiny, diagnóza
- Radiační známky plicní tuberkulózy
- Tuberkulóza na CT plic: příčiny, diagnostika