Ascites – příčiny, příznaky, stadia, léčba abdominální vodnatelnosti, prognóza ascitu

Ascites je patologie, při které se tekutina hromadí v břišní dutině. Tento stav může mít mnoho příčin, ale nejčastější je cirhóza jater. V onkologii je ascites často komplikací, která výrazně zhoršuje celkový stav pacienta a snižuje účinnost terapie.

Některé důležité statistiky:

• V počátečních stádiích rakoviny je střední ascites zaznamenán u 15-50% pacientů.
• Asi 7–15 % onkologických pacientů prožívá těžké formy ascitu.
• Při ascitu se může v dutině břišní nahromadit 5 až 10 litrů tekutiny a ve zvláště těžkých případech může objem dosáhnout 20 litrů.

Jaké typy rakoviny mohou způsobit ascites?

Ascites v onkologii se nejčastěji vyskytuje u pacientů s nádory dutiny břišní a pánve. Mezi hlavní typy malignit, u kterých se pravděpodobně vyvine ascites, patří:

• Rakovina vaječníků je jedním z nejčastějších typů rakoviny, která vede k hromadění tekutiny v břišní dutině. To je způsobeno tím, že se nádorové buňky rychle šíří po pobřišnici.
• Rakovina jater – ve většině případů se vyskytuje na pozadí cirhózy, což vede ke špatnému oběhu, stagnaci žilní krve a akumulaci tekutin.
• Karcinom slinivky břišní může být provázen i rozvojem ascitu, zejména v pozdějších stadiích onemocnění.
• Rakovina žaludku a střev – šíření nádorových buněk do pobřišnice narušuje normální procesy vstřebávání tekutin, což způsobuje její hromadění.
• Rakovina prsu – metastázy tohoto typu rakoviny mohou postihnout břišní orgány, což vede k ascitu.
• Non-Hodgkinovy ​​lymfomy a Burkittův lymfom jsou onkohematologická onemocnění.
• Rakovina děložního čípku a těla dělohy může být doprovázena také ascitem, zejména s metastatickými lézemi.

Proč rakovina způsobuje hromadění tekutin v břiše?

Ascites u rakoviny se vyvíjí z různých důvodů v závislosti na umístění a typu nádoru. Například u rakoviny jater jsou příčiny podobné těm, které byly pozorovány u cirhózy. Odtok krve je narušen, tlak v žilách se zvyšuje, což vede ke stagnaci a hromadění tekutiny. Navíc je ovlivněna funkce jater syntetizovat proteiny, jako je albumin, což snižuje onkotický tlak krve a podporuje uvolňování tekutiny do dutiny břišní.

U zhoubných nádorů jiných orgánů (žaludek, střeva, vaječníky, děloha) vzniká ascites v důsledku poškození pobřišnice rakovinnými buňkami. Nádorové buňky narušují vstřebávání tekutiny a ta se hromadí v dutině břišní. Pokud metastázy postihnou lymfatické uzliny, může být narušen odtok lymfy, což také přispívá k rozvoji ascitu.

Projevy ascitu u rakoviny

V časných stádiích, kdy množství tekutiny v dutině břišní nepřesahuje 100–400 ml, ascites nemusí vykazovat žádné příznaky a často je objeven náhodně při ultrazvukovém nebo CT vyšetření břicha.

Jak se tekutina hromadí, příznaky se stávají závažnějšími. Jedním z prvních příznaků je zvětšení objemu břicha. Pacienti si stěžují na pocit tíhy a plnosti v břiše, může se objevit tupá bolest. Při značném množství tekutiny se břicho začne zvětšovat natolik, že to může připomínat těhotenství a pupík se vyboulí ven. Jak se zvyšuje, tlak tekutiny na vnitřní orgány vede k následujícím příznakům:

• Nevolnost a zvracení.
• Říhání.
• Střevní dysfunkce, která se projevuje jako zácpa nebo průjem.
• Problémy s močením v důsledku stlačení močového měchýře.
• Dušnost a pocit nedostatku vzduchu v důsledku tlaku na bránici.

Postupem času se celkový stav pacienta zhoršuje: chuť k jídlu klesá, objevuje se slabost a neustálá únava. Tyto příznaky naznačují progresi ascitu a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.

K jakým komplikacím ascites vede?

Ascites, zvláště ve své pokročilé formě, může vést k rozvoji závažných komplikací, které přímo ovlivňují kvalitu a očekávanou délku života pacienta. Mezi hlavní komplikace ascitu patří:

1. Hydrothorax je stav, kdy se tekutina hromadí nejen v dutině břišní, ale i v dutině pleurální (dutina kolem plic). To vede k obtížnému dýchání a silné dušnosti.
2. Spontánní bakteriální peritonitida. Infekční komplikace, ke které dochází v důsledku vstupu mikroorganismů do ascitické tekutiny ze střeva. Protože imunitní odpověď v ascitické tekutině je oslabena kvůli nízké hladině protilátek, tento stav se rychle rozvíjí a vyžaduje okamžitou antibiotickou terapii.
3. Hepatorenální syndrom. Závažná komplikace, při které dochází k selhání ledvin na pozadí chronického onemocnění jater. Je doprovázena prudkým zhoršením funkce ledvin a může být smrtelná. Důvody pro rozvoj tohoto syndromu nejsou zcela pochopeny, ale má se za to, že hlavní roli hraje zhoršený průtok krve ledvinami.
4. Hydroperikard. Hromadění tekutiny v perikardiální dutině (dutina kolem srdce).

Metody diagnostiky

Diagnostika ascitu začíná posouzením klinických příznaků a vyšetřením pacienta. Vnější známky jsou patrné s nahromaděním 0,5–1 litru tekutiny v břišní dutině. Břicho se přitom zvětšuje, ve stoji vypadá propadlé a v leže roztažené. Lékaři tento typ břicha nazývají „ve tvaru žáby“.

K potvrzení diagnózy a objasnění stavu pacienta se používají následující diagnostické metody:

1. Ultrazvuk (ultrazvuk), počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) dokážou detekovat přítomnost tekutiny v dutině břišní, odhadnout její množství a také vyhledávat potenciální nádorová ložiska.
2. Biochemický krevní test – pomáhá vyhodnotit funkci jater a ledvin, hladinu bílkovin, elektrolyty a také identifikuje poruchy spojené se ztrátou bílkovin při ascitu.
3. Test krevní srážlivosti je nezbytný pro posouzení funkce jater, protože je zodpovědný za syntézu faktorů srážení krve.
4. Diagnostická laparocentéza je výkon, při kterém lékař pod ultrazvukovým vedením provede punkci břišní dutiny a odebere malé množství ascitické tekutiny na rozbor. Zkoumá se obsah bílkovin, krvinek, přítomnost mikroorganismů a provádí se také cytologická studie k identifikaci nádorových buněk.

Tyto diagnostické postupy umožňují nejen potvrdit přítomnost ascitu, ale také posoudit stupeň jeho závažnosti a možné příčiny jeho vzniku.

Léčba ascitu v onkologii

Léčba ascitu u pacientů s rakovinou je komplexní a multidisciplinární úkol. Na správně zvolené léčebné strategii závisí nejen zlepšení kvality života pacienta, ale i účinnost protinádorové terapie. Nejlepší možností je léčba na specializované klinice, kde dbají na integrovaný přístup k léčbě.

Konzervativní léčba

Konzervativní terapie se používá v časných stádiích ascitu a pomáhá kontrolovat objem tekutiny v břišní dutině. Touto terapií je možné odstranit až 1 litr tekutin denně. To zlepšuje stav přibližně u 65 % pacientů se středně těžkým ascitem. Hlavní přístup zahrnuje omezení příjmu tekutin a soli a předepisování diuretik, která pomáhají odstranit přebytečnou tekutinu. U pacientů s pokročilým stadiem rakoviny však tento přístup často není dostatečně účinný, protože mnozí z nich obtížně snášejí omezení příjmu tekutin. Proto je konzervativní léčba zřídka hlavní metodou léčby ascitu v důsledku onkologie.

Laparocentéza

Laparocentéza je minimálně invazivní výkon, při kterém je přebytečná tekutina odstraněna punkcí břišní stěny. Lékař pod ultrazvukovým vedením zavede trokar – speciální nástroj, který připomíná jehlu, ale má silnější a odolnější okraje. Zákrok se provádí v lokální anestezii a lze jej provádět vsedě i vleže. Při jednom sezení lze bezpečně odebrat až 5–6 litrů tekutiny, což výrazně zmírňuje stav pacienta.

Po laparocentéze je možné zavést peritoneální katétr – speciální hadičku, kterou odtéká tekutina. V případech těžkého ascitu může katétr zůstat v břišní dutině několik dní, aby se zabránilo opětovnému nahromadění tekutiny.

Možné komplikace během a po laparocentéze:

Laparocentéza je i přes svou účinnost spojena s řadou potenciálních komplikací. Níže jsou uvedeny ty hlavní:

1. Pokles krevního tlaku. Rychlé odstranění velkého objemu tekutiny může způsobit prudké snížení krevního tlaku, což není pro pacienta bezpečné. Aby se tomu zabránilo, je tekutina odstraňována postupně, pod kontrolou pulzu a krevního tlaku.
2. Nedostatek bílkovin. Spolu s tekutinou je z břišní dutiny odstraněno značné množství albuminu, životně důležitých krevních bílkovin. V takových případech je pacientům podáván albumin intravenózně, aby se obnovily normální hladiny proteinů.
3. Pocit bolesti. Někteří pacienti vyžadují po laparocentéze léky proti bolesti, protože postup může způsobit nepohodlí nebo bolest.
4. Zbytková kapalina. Někdy po zákroku může v těžko dostupných místech břicha zůstat malé množství tekutiny. Pro účinné odstranění veškeré tekutiny může lékař umístit několik peritoneálních katétrů na různá místa.
5. Peritonitida. Jedná se o vzácnou, ale závažnou komplikaci, při které se mikroorganismy dostanou do břišní dutiny a způsobí zánět. K prevenci a léčbě tohoto stavu jsou pacientům předepisována antibiotika a v některých případech může být vyžadován chirurgický zákrok.
6. Zhoršený odtok tekutiny katétrem. Někdy se konec katetru přilepí na břišní stěnu nebo orgány, což narušuje jeho funkci. V takových případech může problém vyřešit změna polohy těla. Pokud to nepomůže, může být nutné katétr vyměnit.
7. Pokračující únik po odstranění katétru. V některých případech po odstranění katétru pokračuje proudění tekutiny z punkčního otvoru. Pro kontrolu vypouštění je na toto místo umístěna speciální nádrž na 1-2 dny.
8. Tvorba adhezí. Při opakovaných punkcích může dojít ke srůstu omenta nebo částí střeva s břišní stěnou, což může vést k narušení střevní funkce. Pokud srůsty významně ovlivňují funkci střev, může být nutné chirurgické odstranění srůstů.

Intraperitoneální chemoterapie

Intraperitoneální chemoterapie je metoda, při které se chemoterapeutika injikují přímo do břišní dutiny ve vysokých dávkách. V některých případech je lék předehřátý na 41 stupňů, což zvyšuje jeho účinek na nádorové buňky. Tento přístup se nazývá hypertermická chemoterapie. Pomáhá snižovat objem tekutiny při ascitu a má vliv na nádorová ložiska v pobřišnici.

Kromě intraperitoneální terapie lze u ascitu použít také systémovou chemoterapii. Chemoterapeutické léky podávané nitrožilně ovlivňují nádorové buňky v celém těle, včetně dutiny břišní. Přestože chemoterapie může zlepšit celkový stav pacienta, sama o sobě nestačí k úplnému odstranění ascitu. Hlavními metodami odstranění tekutin zůstávají laparocentéza a břišní drenáž.

Katumaxomab je jednou z moderních monoklonálních protilátek, která se používá k léčbě ascitu u pacientů s rakovinou. Tento lék je injikován do břišní dutiny a interaguje s receptory na nádorových a imunitních buňkách, což způsobuje imunitní odpověď proti nádoru. Působení Katumaxomaku je však účinné pouze proti těm rakovinným buňkám, které mají určité molekulárně genetické vlastnosti.

chirurgická léčba

Někteří pacienti mohou být způsobilí pro proceduru nazývanou omentohepatofrenopexe. Při tomto zákroku se omentum přišije k játrům nebo bránici, čímž se zlepší vstřebávání ascitické tekutiny. Tato metoda může snížit objem tekutiny a kontrolovat ascites.

Pro paliativní léčbu ascitu lze použít peritoneovenózní shunting. Jedná se o chirurgický zákrok, při kterém katetr spojuje dutinu břišní s žilním systémem. Katétr je vybaven speciálním ventilem, který se při zvýšení tlaku v dutině břišní otevře a tekutina je vypouštěna do žil.

Jednou z moderních léčebných metod je také instalace systému peritoneálních portů. Toto zařízení je podkožní rezervoár, který je připojen katetrem k břišní dutině. Portový systém umožňuje pravidelné odstraňování tekutin doma, bez nutnosti častých návštěv v nemocnici.

Prognóza ascitu u pacientů s rakovinou

Ascites se zpravidla vyvíjí v pozdějších stadiích rakoviny, což výrazně zhoršuje celkovou prognózu pacienta. Přítomnost ascitu ukazuje na progresi maligního procesu a je často spojena s nízkou mírou přežití. Nahromadění tekutiny v břiše totiž často naznačuje, že se nádor rozšířil do pobřišnice nebo lymfatického systému.

Paliativní léčba ascitu je zaměřena na zmírnění symptomů a zlepšení kvality života pacienta. Může mírně prodloužit život pacienta. Je důležité, aby lékař pečlivě zhodnotil stav pacienta, porovnal možná rizika a zvolil optimální léčebnou taktiku pro maximální účinnost.

Ceny

Klinika Euroonko má speciální nabídku na drenáž ascitu v prostředí denního stacionáře. Náklady na postup jsou 96 100 rublů.

• Konzultace s chirurgem onkologem a vyšetření.
• Kompletní krevní obraz, biochemický krevní test, elektrokardiogram (EKG).
• Ultrazvuk břišních orgánů s posouzením hladiny volné tekutiny.
• Provádění laparocentézy s ultrazvukovou navigací.
• Komplexní terapie k obnovení rovnováhy vody a elektrolytů.

Na naší klinice se postup odstranění tekutiny provádí pomocí moderních metod založených na osvědčených postupech ruských a zahraničních odborníků. Nabízíme specializovanou léčbu onkologickým pacientům, poskytujeme kvalitní péči ve všech fázích terapie.

Objednejte se na konzultaci 24 hodin denně

Reference:

1. T. A. Baeva, D. N. Andreev, E. M. Mironova, D. T. Dicheva. Ascites: diferenciální diagnostika a léčba. ADRESÁŘ POLIKLINICKÉHO LÉKAŘE | č. 2 | 2016.
2. Willert Alisa Borisovna, Kolomiets Larisa Aleksandrovna, Yunusova Natalya Valerievna, Ivanova Anna Aleksandrovna. Ascites jako předmět výzkumu rakoviny vaječníků. // Sibiřský onkologický časopis. 2019. č. 1.
3. Chicherina Elena Nikolaevna, Kashina Nadezhda Anatolyevna. Ascites jako projev rakoviny slinivky břišní. // Vyatka Medical Bulletin. 2010. č. 2.
4. Titov K.S., Kiselevsky M.V., Shubina I.Zh., Mikhailova I.N. Role bioterapie v léčbě pacientů s metastatickou pleurisou, ascitem a perikarditidou. // Ruský bioterapeutický časopis. 2016. č. 1.
5. Sangisetty SL, horník TJ. Maligní ascites: Přehled prognostických faktorů, patofyziologie a terapeutických opatření. World J Gastrointest Surg. 2012. dubna 27; 4 (4): 87-95.
6. Saif MW, Siddiqui IA, Sohail MA. Léčba ascitu v důsledku gastrointestinální malignity. Ann Saudi Med. 2009 září-říjen;29(5):369-77.
7. Stukan M. Drenáž maligního ascitu: výběr pacientů a perspektivy. Cancer Manag Res. 2017. dubna 12; 9:115-130.
8. Rickard BP, Conrad C, Sorrin AJ, Ruhi MK, Reader JC, Huang SA, Franco W, Scarcelli G, Polacheck WJ, Roque DM, Del Carmen MG, Huang HC, Demirci U, Rizvi I. Maligní ascites u rakoviny vaječníků: buněčný , Acelulární a biofyzikální determinanty molekulárních charakteristik a terapeutické odezvy. Rakovina (Basilej). 2021. srpna 26;13(17):4318.
9. Han MY, Borazanci EH. Maligní ascites u karcinomu pankreatu: Patofyziologie, diagnostika, molekulární charakterizace a terapeutické strategie. Přední Oncol. 2023. března 16;13:1138759.