Aneuryzma stehenní tepny: příznaky, expanze, léčba, nepravda, prasknutí, jak to bolí

Problém včasné diagnostiky a léčby poškození hlavních periferních cév je aktuální, neboť při absenci neodkladné specializované péče jsou tato poranění kromě smrtelného krvácení často komplikována rozvojem falešného aneuryzmatu [1, 2] .

Falešná aneuryzmata periferních tepen může být komplikována rupturou s rozvojem život ohrožujícího krvácení, výskytem trombózy a tromboembolie tepen. Dlouhodobé hematomy jsou náchylné k infekci [3–5]. S rostoucí velikostí aneuryzmatu je možná komprese nervů, což vede k rozvoji neuropatie končetiny [6].

Falešná aneuryzmata axilárních tepen jsou poměrně vzácným onemocněním. Pozorování popsaná v literatuře naznačují takové příčiny, jako jsou bodná poranění a zlomeniny humeru [7–10].

V současnosti se k léčbě falešných aneuryzmat používají otevřené chirurgické metody, rentgenové endovaskulární metody, kompresní metody a také punkční metoda vstřikováním trombinu do dutiny aneuryzmatu pod RTG kontrolou [11].

Prezentujeme klinické pozorování úspěšné chirurgické léčby pacienta s obřím falešným aneuryzmatem a. axillaris s rupturou.

pacient K., 49 let, byl urgentně přijat na kliniku se stížnostmi na prostorově zabírající léze v levé nadklíčkové jámě, oblast levého ramene, otok levého předloktí, bolest v oblasti léze vyzařující do předloktí a omezený pohyb v prstech. Z anamnézy: Před 1 rokem dostala bodnou ránu v oblasti podpaží. Krvácení jsem zastavila sama doma. Hledala pomoc na klinice, kde prováděli převazy, ale nebyla pravidelně viděna a sama na kliniku přestala chodit. Týden před přijetím jsem zaznamenal nárůst bolesti a zvětšení velikosti ramene a předloktí.

Při fyzikálním vyšetření: v nadklíčkové oblasti a v projekci deltového svalu je volumetrický útvar o rozměrech 22×16 cm. (obr. 1) s hyperémií kůže nad ní. Systolický šelest při poslechu. Levé předloktí je zvětšené oproti pravému z důvodu otoku o 4 cm v obvodu. Pulsace na tepnách levé horní končetiny nebyla stanovena pro otok ramene a předloktí. Pohyby jsou zachovány, bolest a teplotní citlivost jsou sníženy v ruce. Palpace předloktí je bolestivá.

Obr. 1. Fotografie vzhledu pacienta s obřím falešným aneuryzmatem levé axilární tepny.

Obr. 1. Obrázek pacienta s obřím falešným aneuryzmatem levé axilární tepny.

Laboratorním vyšetřením byla zjištěna anémie: Hb 88 g/l, erytrocyty 2,81 x 10 12 /l, Ht 27 %. Leukocytóza 12,1·10 9 /l.

Pacientka podstoupila angiografické vyšetření. Zvažuje se možnost instalace stentgraftu k zástavě krvácení jako první fáze chirurgické léčby. Při diagnostické aortoarteriografii byla identifikována lokalizace defektu axilární tepny a vizualizován únik kontrastní látky do měkkých tkání levého ramene. Lokalizace defektu v ohybu tepny však neumožňovala instalaci stentgraftu pro vysokou pravděpodobnost jeho zalomení.

Bylo rozhodnuto provést otevřenou operaci. Za účelem dalšího vyšetření a vizualizace okolních tkání byla provedena multispirální počítačová tomografie (MSCT).

Údaje MSCT: podklíčkové a axilární tepny jsou sledovatelné, bez známek stenózy. Lokální defekt je vizualizován podél přední stěny axilární tepny, až do délky 2,6 mm, s oblastí úniku kontrastní látky do dutiny umístěné v měkkých tkáních podél mediálně-předního povrchu levého ramene, měření 84×114×97 mm. Měkké tkáně podél mediálně-předního povrchu levého ramene mají zvětšený objem a mají heterogenní strukturu v důsledku více zón se zvýšenou hustotou. Celkový objem hematomu měkkých tkání je 126×162×168 mm. Edém podkožního tuku levého ramene, lokte a předloktí. Zjišťují se známky srostlé patologické zlomeniny horní třetiny diafýzy levého humeru. Malé kostní defekty jsou vizualizovány v celé diafýze. V lumen defektů jsou vizualizovány mnohočetné náhodně umístěné fragmenty sklerotické kosti, které také přesahují kost do změněných tkání levého ramene (sekvestry) (obr. 2).

Obr. 2. Počítačové tomografické angiogramy.

a, b — trojrozměrná rekonstrukce, pohledy zepředu a zezadu; v – průřezu. 1 – stará patologická zlomenina diafýzy humeru, 2 – hematom, 3 – axillaris.

Fík, 2. CT angiografie.

a, b — 3D rekonstrukce, přední a zadní zobrazení; c — průřez.

S přihlédnutím k neurologickým a traumatickým komplikacím byl pacient konzultován traumatologem a neurologem. Na základě klinického obrazu a instrumentálních vyšetřovacích údajů byla formulována diagnóza: „Poúrazové obří nepravé aneuryzma levé axillary s rupturou. Rozsáhlý hematom měkkých tkání levého ramene. Zhojená zlomenina diafýzy humeru. Artrogenní kontraktura levého ramenního kloubu. Kompresně-ischemická brachiální plexopatie vlevo. „Posthemoragická anémie.“

Chirurgická léčba byla provedena v endotracheální anestezii. Prvním krokem k zastavení centrálního průtoku krve a snížení ztráty krve v levé supraklavikulární jámě byla izolace druhé části podklíčkové tepny. (obr. 3), která byla uzavřena po intravenózním podání 5000 IU heparinu.

Obr. 3. Podklíčkové tepny (snímáno gumovým turniketem). Intraoperační fotografování.

Obr. 3. Podklíčkové tepny. Intraoperační snímek.

Dále se provede podélný řez o délce 15 cm v horní a střední třetině ramene. Z rány na rameni byl evakuován 3litrový hematom. (obr. 4).

Obr. 4. Přístup do horní a střední třetiny levého ramene. Evakuace hematomu. Intraoperační fotografie.

Fík, 4. Přibližte se k horní a střední třetině levého ramene. Debridement hematomu. Intraoperační snímek.

V trombotických hmotách byl nalezen gázový ubrousek (obr. 5). Při revizi dutiny jsou palpovány úlomky kostí v horní třetině humeru. Je zaznamenáno arteriální krvácení. Po další extrakci trombotických hmot (celkový objem do 3,5 l) a revizi rány byl odhalen defekt a. axillaris v jejím iniciálním úseku. Retrográdní průtok krve je uspokojivý. Vada nepravidelného tvaru, přibližně 2/₃ tepenný obvod. Tepna je obklopena stěnou nepravého aneuryzmatu, pevně uložená v okolní tkáni. Při další revizi a evakuaci hematomu byla vytvořena dutina zasahující do zadní oblasti ramene a distálním směrem. Z dutiny a hematomu byl odebrán nátěr na bakteriální kultivaci. S přihlédnutím ke změnám v okolních tkáních a těsnému spojení arterie s okolními tkáněmi byly Fogartyho katétry zavedeny v proximálním a distálním směru, aby se zastavilo krvácení, katétry byly nafouknuty, aby se tepny uzavřely; (obr. 6). Před aplikací posledních stehů byl arteriální defekt sešit prolenovou nití 5/0, Fogartyho katétry byly vypuštěny a odstraněny. Cévní steh dokončen (obr. 7). Odstraní se svorka na podklíčkové tepně – spustí se průtok krve. Dobrá pulzace tepny v ráně. Rána byla sešita vrstva po vrstvě se sešitím dutin a ponecháním drenáže přes protiotvor. Rána v supraklavikulární jámě byla sešita po vrstvách. Organizovaná krevní sraženina (hematom) byla odeslána k patohistologickému vyšetření.

Obr. 5. Hematom (1) a gázový polštářek (2) odstraněny z operační rány. Intraoperační fotografování.

Obr. 5. Hematom (1) a gáza (2) odstraněny z operační rány. Intraoperační snímek.

Obr. 6. Fogartyho katétry se zavádějí v distálním (1) a proximálním (2) směru pro hemostázu.

Vnitřní stěna nepravého aneuryzmatu (3) je srostlá s okolními tkáněmi. Intraoperační fotografie.

Fík. 6. Fogartyho katétry se zavádějí v distálním (1) a proximálním (2) směru pro hemostázu. Intraoperační snímek.

Vnitřní stěna nepravého aneuryzmatu (3) je fixována okolními tkáněmi.

Obr. 7. Pohled na ránu po aplikaci arteriálního stehu a hemostáze.

1 – sval, 2 – dutina, 3 – vnitřní stěna nepravého aneuryzmatu. Intraoperační fotografie.

Obr. 7. Chirurgická rána po šití defektu arteriální stěny a hemostáze. Intraoperační snímek.

V pooperačním období byla podávána antibiotická profylaxe, antikoagulancia, neurologem doporučená neurotropní terapie a prováděny převazy. Otok levé horní končetiny postupně regredoval a na všech úrovních byla stanovena pulzace hlavních tepen. V důsledku neurologických a traumatických komplikací onemocnění se pacientovi snížil rozsah pohybu v ramenních a loketních kloubech. Specializovaní specialisté kromě medikamentózní terapie doporučují fyzioterapii, masáže a léčebná cvičení levé horní končetiny a pletence ramenního pod pravidelným dohledem traumatologa a neurologa ambulantně.

Podle kontrolních údajů MSCT: tepny levé horní končetiny jsou průchodné na všech úrovních (obr. 8). Podle výsledků bakteriologické kultivace: nedochází k růstu patologické bakteriální flóry. Pooperační rány se zhojily primárním záměrem, pacient byl propuštěn z nemocnice v uspokojivém stavu 8. den po operaci. (obr. 9).

Obr. 8. CT angiogram po operaci.

Šipka označuje oblast cévního stehu.

Obr. 8. CT angiografie po operaci.

Oblast cévního švu (šipka).

Rýže, 9. Fotografie pacienta 7. den po operaci.

Obr. 9. Pacient 7. den po operaci.

Diskuse

Navzdory skutečnosti, že v literatuře existuje jen málo zpráv věnovaných léčbě falešných aneuryzmat axilárních tepen, je jejich léčba relevantní a složitý úkol kvůli zvláštnosti jejich lokalizace a komplikacím, které se mohou rozvinout, pokud není vyhledána lékařská péče včasným způsobem.

V daném pozorování se rozvinulo několik komplikací najednou. Kromě ruptury aneuryzmatu se vznikem hematomu a plexopatie byla diagnostikována zhojená zlomenina diafýzy humeru.

Umístění a. axily a její zakřivení v axilární jamce může způsobit technické potíže při instalaci stentgraftu, proto byla v tomto případě preferována otevřená operační metoda. Volba taktiky ve prospěch otevřené chirurgické léčby je kromě lokalizace arteriálního defektu diktována také etiologií aneuryzmatu, jeho rupturou a velikostí hematomu.

V daném pozorování je úspěšně provedená operace prvním krokem k obnovení funkce horní končetiny. Další zotavení vyžaduje zapojení lékařů různých specializací – neurologů, fyzioterapeutů, traumatologů a dlouhodobé léčby.

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.

Autoři neprohlašují žádný střet zájmů.