Zlomenina scaphoidea: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Scaphoideum je karpální kost, která plní základní funkci v zápěstním kloubu. Je vybaven velmi složitou pohyblivostí, která se vyskytuje v několika rovinách, což přispívá k nejlepším podmínkám pro pohyb ruky ve vztahu k předloktí. Má velmi složitý tvar, který mu umožňuje spojení s několika sousedními kostmi; 80 % jeho povrchu je pokryto kloubní chrupavkou.

Z těchto důvodů je jeho celistvost nezbytná pro správné fungování zápěstí.

Scaphoideum je také dost exponované a zranitelné vůči zranění, jak tomu často bývá při pádech, kdy nás přirozená obranná pozice nutí chránit se tím, že nejprve položíme ruce na zem.

Zvláštní vaskulární stavy scaphoidní kosti (dostává se z jedné tepny) činí její regenerační procesy poměrně složitými, a to natolik, že zlomenina této kosti se zotavuje déle než zlomenina jiných kostí, a pokud není správně léčena, často se to nehojí. V tomto případě dochází k takzvané „pseudoartróze“.

Nezhojená zlomenina scaphoidea je tolerována celkem dobře, bolest časem ustupuje a motorická funkce je obnovena s minimálním omezením.

Z dlouhodobého hlediska však přítomnost nezhojené zlomeniny podmiňuje stav mechanické nestability zápěstí, který postupně vede k předčasnému opotřebení zápěstních kloubů a rozvoji artrózy, a to i vážné a extrémně invalidizující, jejíž léčba často vyžaduje chirurgický zákrok, který může vést k výraznému snížení pohyblivosti a funkce zápěstí.

Jaké jsou příznaky nemoci?

• Боль
• Snížená pohyblivost zápěstí

Jak se diagnostikuje?

V případě traumatu zápěstí s podezřením na zlomeninu scaphoideum je nutné provést RTG zápěstí ve standardních projekcích + šikmá projekce specifická pro scaphoideum.

Toto vyšetření je dostatečné k odhalení zlomenin, ale komplexní zlomeninu (tj. bez odstranění úlomků kostí) lze zjistit až několik dní po úrazu.

V těchto případech je nutné provést CT vyšetření, které odhalí i nesprávně zhojené zlomeniny.

Pokud není k dispozici CT vyšetření, je dobrou praxí znehybnění zápěstí na 7-10 dní a po uplynutí této doby nový rentgen, který zviditelní i nesprávně diagnostikované zlomeniny.

Doporučená diagnostika

Jak se s ním zachází?

Existuje mnoho možností léčby zlomenin scaphoideu.

Jednoduché i složité zlomeniny lze léčit imobilizací v sádře. Imobilizace by měla být delší než u jiných zlomenin, protože scaphoideum se obtížně konsoliduje a někdy i přes správnou imobilizaci nedochází k reparačním procesům.

Chirurgie dnes nabízí minimálně invazivní možnosti léčby, které zvyšují šance na zhojení zlomeniny scaphoidea a výrazně zkracují dobu imobilizace, která v některých případech není vůbec nutná. Operace spočívá v zavedení šroubu malým kožním řezem, provádí se během několika minut v periferní anestezii a nevyžaduje hospitalizaci.

Složitější je chirurgická léčba pseudoartrózy, tzn. nezhojené zlomeniny.

V těchto případech je nutné kromě stabilizace šroubem nebo jinými prostředky syntézy odstranit část scaphoideum postiženou nezhojenou zlomeninou a nahradit ji kostním štěpem. V závislosti na případu to může být buď jednoduchý kostní fragment odebraný z pánve nebo jiných anatomických míst, nebo složitější vaskularizovaný kostní štěp, který pomocí sofistikovanější techniky vyžadující mikrochirurgické dovednosti umožňuje prokrvení scaphoideu, zlepšení jeho biologického stavu.

Volba typu použité techniky závisí na konkrétních podmínkách a musí být rozhodnuta individuálně pro každého pacienta, je však důležité, aby byl chirurg obeznámen se všemi těmito technikami, proto se doporučuje svěřit tyto případy zkušenému chirurgovi ruky .

Zákrok se obvykle provádí ambulantně a nevyžaduje hospitalizaci.

Po operaci je nutný rehabilitační program pod dohledem ručního terapeuta.

Scaphoideum je nejčastěji zlomená kost v zápěstí. Zlomeniny scaphoideu jsou u malých dětí a starších dospělých vzácné. Scaphoideum je silnější než relativně slabý distální radius v těchto věkových skupinách Gutierrez, 1996; T. Grant Phillips, 2004).

Zpoždění diagnózy zlomenin scaphoid (SHF) může mít za následek řadu nepříznivých následků, včetně nezhojení (selhání zhojení), snížení síly úchopu a rozsahu pohybu a osteoartrózy zápěstí. Včasná diagnóza, vhodná imobilizace a odeslání k chirurgovi může snížit pravděpodobnost nepříznivých výsledků (Greene, 2001).

PLC jsou běžné, ale představují jedinečné problémy kvůli jedinečné geometrii zlomeniny a řídkému vaskulárnímu vzoru scaphoidea. Zpoždění v diagnóze a neadekvátní léčba akutní PCL může vést k nesjednocení a následné degenerativní artritidě zápěstí (Kawamura, 2008).

Klinicky relevantní anatomie

Scaphoideum je jednou z 8 kostí zápěstí. Tato kost je ve tvaru člunu a kloubí se s distálním radiem, lichoběžníkem a cefalem. Při extenzi a radiální deviaci zápěstí jsou tyto pohyby omezeny scaphoideální kostí opřenou o radius.

První týden základního kurzu neuroortopedie se bude konat v Moskvě od 21. do 25. dubna. Zjistit více…

Anatomicky má scaphoideum proximální a distální pól, oddělené jakýmsi „pasem“. Krevní zásobení scaphoidení kosti se provádí převážně z větví a. radialis (dorzální karpální větev). Retrográdní povaha krevního zásobení znamená, že u zlomenin scaphoidního pasu je proximální pól vystaven vysokému riziku avaskulární nekrózy.

Epidemiologie

• PLC postihuje převážně mladé lidi s průměrným věkem 29 let.
• Vyšší výskyt je pozorován u mužů.
• Takové zlomeniny nejsou typické pro dětskou populaci a seniory, kde je primárně porušena distální část radia.
• PLC představují 15 % akutních poranění zápěstí (Hayat, 2020).
• PCL mají vysokou míru nesjednocení (8–10 %), časté maluniony a dlouhodobé následky, jako je nestabilita zápěstí a posttraumatická artritida (Scott, 2019).
• Do proximálního pólu scaphoidea nevstupují žádné krevní cévy, takže zlomeniny v této části scaphoidea mají vyšší výskyt aseptické nekrózy a nesjednocení.
• Dislokované zlomeniny jsou často spojeny s rupturami zápěstních vazů.

O metakarpálních zlomeninách si můžete přečíst zde.

Charakteristika/klinický obraz

Typicky se u pacientů objeví bolest zápěstí po pádu na nataženou paži.

• Axiální zatížení zápěstí při vynucené hyperextenzi a radiální deviaci může způsobit zlomeninu, protože scaphoideum naráží na dorzální část radia.
• Traumatická zranění při kontaktních sportech a nehodách motorových vozidel jsou také běžnými příčinami zlomenin scaphoideu (Hayat, 2020).

Příznaky mohou zahrnovat:

• Hluboká, tupá bolest v radiální části zápěstí.
• Zvýšená bolest při štípání a uchopování.
• Lokalizovaný otok zápěstí s plností v anatomické tabatěrce.
• Lokalizovaný hematom.
• Bolest při palpaci radiální části zápěstí.

Diferenciální diagnostika

Tyto diagnózy lze rozlišit podle lokalizace bolesti, bolesti při určitých pohybech a radiografických změn (T. Grant Phillips, 2004).

• Zlomenina distálního radia.
• Jiné zlomeniny zápěstních kostí.
• Skafolunátní disociace.
• De Quervainova tenosynovitida.
• Osteoartritida.
• Tendinopatie.

Diagnostické postupy

Pro diagnostiku PLC se běžně používají prosté rentgenové snímky, ale tento přístup může vynechat až 16 % zlomenin kvůli absenci jasných radiolucentních čar na prostém rentgenogramu (Bäcker, 2020). Specificita prostého rentgenového snímku pro zlomeninu scaphoidea je 64 %.

Studie ukázaly, že použití MRI nebo CT je účinnější u neurčitých PLC. Bylo prokázáno, že obě metody odhalují zlomeniny, ale MRI prokázalo, že kromě PLC detekuje významné změny i v zápěstních vazech (Bäcker, 2020; Parvizi, 1998; Clementson, 2020).

Ukazatele výsledků

• DASH nebo QuickDASH (postižení paže, ramene nebo ruky).
• Patnáctipoložkový PRWE dotazník byl vyvinut pro posouzení úrovně bolesti a invalidity v zápěstí (Mc Dermid, 1998).
• PEM (Patient Evaluation Questionnaire) má jednoduché uspořádání s otázkami kladenými ve vizuální analogové formě. Pacienti jsou požádáni, aby si přečetli a pochopili pouze otázku, nikoli popis každé intervalové odpovědi (Scott, 2019).

Ohodnocení

Subjektivní hodnocení

Při vyšetření pacienta s podezřením na PCL je důležité porovnat poraněné zápěstí se zdravým.

Klinika může zahrnovat:

• Bolestivá anatomická tabatěrka při vyšetření je vysoce citlivým (90 %) příznakem PLC, ale pouze ze 40 % nespecifickým (Gutierrez, 1996).
• Citlivost scaphoideu tuberculum: Lékař jednou rukou natáhne pacientovo zápěstí a opačnou rukou vyvine tlak na tuberculum v proximální rýze zápěstí. To poskytuje lepší diagnostické informace; senzitivita 87 %, specificita 57 % (Gutierrez, 1996).
• Bylo prokázáno, že bolest při kompresním testu scaphoideu (tj. axiální/podélná komprese pacientova palce podél linie první záprstní kosti) pomáhá identifikovat PLC (Greene, 2001; T. Grant Phillips, 2004).
• Bolest v oblasti tabatěrky s pronací zápěstí následovaná ulnární deviací (52 % pozitivní prediktivní hodnota, 100 % negativní prediktivní hodnota) (T. Grant Phillips, 2004).

Léčba

Pokud je podezření na zlomeninu s odpovídajícím klinickým obrazem při vyšetření, ale negativní rentgenové snímky, je třeba provést opakované vyšetření s opakovanými snímky po 7-14 dnech. Pokud bolest přetrvává a rentgenové snímky zůstávají normální, mělo by být provedeno další zobrazení pomocí MRI nebo CT. Je třeba zvážit úlevu od bolesti farmakoterapií.

chirurgická léčba

Indikace pro chirurgickou léčbu zahrnují:

• Posun větší než 1 mm.
• Intrascaphoidní úhel větší než 35 stupňů (deformita hrbáče).
• Úhel mezi radiem a karotidami je více než 15 stupňů.
• Transskafoidní-perilunátní dislokace.
• Zlomeniny proximálního pólu.
• Rozdrobené zlomeniny.
• Nedislokované zlomeniny pasu u jedinců, kteří vyžadují rychlý návrat do práce/sportu.
• Nesjednocení nebo avaskulární nekróza.

Chirurgická fixace zahrnuje umístění jednoho nebo více šroubů a může být provedena perkutánně nebo otevřeně. Druhá metoda je upřednostňována pro nezhojení a zlomeniny s velkým posunem a první pro akutní zlomeniny s minimálním posunem (Hayat, 2020).

Konzervativní léčba

Zlomeniny bez posunu a v distální třetině kosti lze léčit neoperačně pomocí imobilizace v sádře. Existuje určitá debata o tom, zda je lepší sádra s dlouhou nebo krátkou paží a zda by se měl použít špendlík na palec. V současné době neexistuje žádný důkaz, že jedna možnost je lepší než druhá.

K posouzení fúze je obvykle zapotřebí 6 týdnů imobilizace s opakovanými rentgenovými snímky.

Doba hojení se liší v závislosti na umístění zlomeniny.

• Přibližně u 90 % nedislokovaných nebo minimálně dislokovaných (≤ 0,5 mm) zlomenin scaphoideálního pasu se distální třetina zhojí během 6 až 8 týdnů, střední třetina během 8 až 12 týdnů a proximální třetina během několika týdnů.
• Středně posunuté zlomeniny scaphoideálního pasu (0.5–1.5 mm) lze léčit konzervativně, ale vyžadují dlouhodobou imobilizaci v sádře po dobu 8–10 týdnů (Clementson, 2020).

Relativní prodloužení doby hojení od distální k proximální oblasti je způsobeno nedostatečným prokrvením a retrográdním arteriálním průtokem (Hayat, 2019).

Obecným pravidlem je, že u pacienta s odpovídajícími klinickými rysy a podezřením na PLC, ale negativními vstupními rentgenovými snímky, je vhodné zavést palec a pacienta znovu vyšetřit za dva týdny. Pokud není aplikována sádra, může se zlomenina během následujících měsíců zhoršit. Při dvoutýdenní kontrole by měl být pacient bez bolesti a měl by být proveden opakovaný rentgenový snímek (T. Grant Phillips, 2004).

Typy zlomenin

PLC má určité vlastnosti, které narušují hojení. Fragmenty zlomenin jsou ze své podstaty nestabilní, náchylné k posunu a k dosažení spojení vyžadují nehybný kontakt (Scott, 2019). Jak již bylo zmíněno dříve, přívod krve do scaphoidní kosti je velmi špatný.

Pro terapeutické rozhodnutí je scaphoideum rozděleno do tří anatomických oblastí: proximální, mediální a distální (viz obrázek). Dále se zlomeniny dělí na zlomeniny s posunem a bez posunu.

Zlomeniny bez posunutí

Takové zlomeniny se dobře hojí při časné imobilizaci. V současnosti se k léčbě tohoto typu zlomeniny používá špendlík na palec, ale některé důkazy naznačují, že palec nemusí být třeba přišpendlit (Fowler, 1998).

Fixace šroubem může urychlit zotavení na úroveň před zraněním; V závislosti na potřebách pacienta může být indikováno doporučení k operaci (Parvizi, 1998).

Vzhledem k tomu, že se linie zlomeniny pohybuje více proximálně, zvyšuje se riziko posunutí a nezhojení, proto je vhodné odeslat takové pacienty k ortopedovi. Při pokusu o konzervativní léčbu je vhodné přiložit sádrový obvaz s imobilizací palce (Grewal, 2016).

Přemístěné zlomeniny

Dokonce i lehce posunuté zlomeniny jsou charakterizovány neshojením, proto se doporučuje chirurgická léčba (Gutierrez, 1996).

Pro upevnění je vhodné použít šrouby bez hlavy s dvojitým závitem. Volba operační techniky závisí na morfologii zlomeniny (Schädel-Höpfner, 2016). Zobrazeno je také dlahování.

Tradičně jsou nepřemístěné a stabilní PLC ošetřeny krátkými nebo dlouhými odlitky (Greene, 2001; T. Grant Phillips, 2004).

Fyzikální terapie

Po období imobilizace, ať už pooperační nebo konzervativní, kdy je zlomenina považována za stabilní a sádra je odstraněna, bude mít ruka a zápěstí pravděpodobně omezený pohyb a sníženou svalovou sílu.

Hlavní cíle fyzikální terapie jsou:

• Obnovení aktivního rozsahu pohybu.
• Snížení otoku.
• Zvýšená přilnavost a síla zápěstí.
• Návrat k dosahování funkčních cílů a plnění úkolů.

Rozsah pohybových cvičení

V počátečních fázích po imobilizaci by měla být prováděna cvičení pro rozsah pohybu, protože ruka a zápěstí budou ztuhlé (Scott, 2019).

Tato cvičení by se měla zaměřit na zápěstí a palec, ale pozornost je třeba věnovat i ostatním prstům, loketním a ramenním kloubům, protože i ty mohou být po znehybnění ztuhlé.

Pokud je plný rozsah pohybu stále omezený, může být užitečná manuální terapie k mobilizaci zápěstí a případně dalších kloubů zápěstí.

Jiné typy manuální terapie, jako je práce s měkkými tkáněmi nebo masážní techniky, mohou také pomoci snížit zbytkový otok nebo bolest.

Posilovací cvičení

Po obnovení plného nebo funkčního rozsahu pohybu by měla být provedena posilovací cvičení pro zápěstí a ruku.

To je důležitý krok v rehabilitaci, protože Bez posilování svalů ruky může dojít k přetrvávajícím funkčním poruchám a riziku budoucích zranění.

Funkční obnova

Jakmile se obnoví plný rozsah pohybu a obnoví se dobrá základní úroveň síly, pozornost by se měla přesunout k individuálním cílům a záměrům.

Demografická skupina PLC je typicky mladá až středního věku, takže je pravděpodobné, že jsou aktivní, zaměstnaní nebo mají rodinu. Konkrétní rehabilitační aktivity a cvičení je proto nutné individuálně přizpůsobit tak, aby splňovaly tyto cíle a očekávání. Plná funkce bude nakonec obnovena, pokud byla zlomenina správně ošetřena v raných stádiích, tzn. bez vynechané avaskulární nekrózy.

U atletické populace se ukázalo, že časná chirurgická intervence vede k rychlejšímu návratu do hry, přibližně 6–11 týdnů ve srovnání se 4–16 týdny při konzervativní léčbě (Goffin, 2019).

Závěr

Scaphoideum je nejčastěji zlomeninou kosti. Namáhání scaphoideum způsobené nadměrným a prudkým pohybem může vést ke zlomenině (nejčastěji k tomu dochází při pádu na nataženou paži).

Bolest, která je často neurčitá, se zesiluje svíráním a uchopením. Diagnózu lze odlišit podle lokalizace bolesti, bolesti při určitých pohybech a radiologických změn.

Délka imobilizace má negativní dopad na výsledky rekonvalescence. Vnitřní fixace poskytuje uspokojivé výsledky pro kontrolu nestability a časné funkční zotavení zápěstí. Existují různé typy zlomenin klasifikovaných podle Herbertova a Fisherova systému. K rozlišení těchto různých typů zlomenin jsou nezbytné odpovídající rentgenové snímky obou zápěstí.