Transplantace jater: indikace, cena, postup

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Komplikacemi transplantace jater jsou vaskulární, imunologické, infekční, hemoragické a žlučové poruchy, které se vyvíjejí v játrech dárce. Nejčastěji se vyskytují v prvních 3 měsících po transplantaci orgánu. Příznaky komplikací jsou nespecifické: bolest v pravém hypochondriu, žloutenka a dyspeptické poruchy, známky intoxikace. Pro diagnostiku jsou předepsány klinické a biochemické krevní testy, jaterní testy a instrumentální metody (ultrazvuk, ultrazvuková dopplerografie, cholangiografie). Méně často se používá punkční biopsie jaterní tkáně. Léčba je komplexní a zahrnuje vícesložkovou konzervativní terapii, doplněnou o minimálně invazivní a chirurgické techniky.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• diagnostika
• Léčba komplikací transplantace jater
  • Konzervativní terapie
  • chirurgická léčba

  Přehled

  Negativní potransplantační reakce se vyskytují téměř u každého příjemce. V prvních letech transplantace jater byla incidence těžkých a fatálních komplikací přibližně 53,8 %. Se zaváděním nových technologií do transplantační chirurgie a akumulací rozsáhlých chirurgických zkušeností klesl výskyt život ohrožujících komplikací na 9,2 %. Podle statistik je 2leté přežití po transplantaci jater více než 96%, 5leté přežití je více než 80%.

  Komplikace transplantace jater

  Příčiny

  Vzhledem k tomu, že transplantace se provádí u pacientů v terminálním stádiu onemocnění, jsou pooperační komplikace považovány za přirozený jev. Těžký počáteční stav se zhoršuje chirurgickým traumatem, ale na pozadí kterého jsou všechny patologie, které má pacient, exacerbovány. Existují 4 hlavní etiologické faktory, které způsobují potransplantační komplikace:

  • Dysfunkce více orgánů. Hepatorenální syndrom a renální selhání jsou běžné u pacientů vyžadujících transplantaci jater. Hromadění transudátu v pleurální dutině způsobuje hepatopulmonální syndrom. Jsou pozorovány poruchy hemostázy a hypoproteinémie. Všechny tyto léze se po transplantaci zhorší.
  • Snížená imunitní funkce. Imunitní suprese nastává již před operací a zhoršuje se použitím imunosupresivní terapie. Poruchy imunitního stavu prudce zvyšují riziko nozokomiální infekce a zpomalují rekonvalescenci příjemce po transplantaci.
  • Nevýhody chirurgické taktiky. Komplikace z jaterních cév a žlučových cest mohou být spojeny s nesprávnou technikou anastomózy. Někdy se při transplantaci tepna zkroutí nebo se poškodí její endoteliální vrstva, což přispívá k obstrukci průtoku krve.
  • Nízká kvalita dárcovského orgánu. V podmínkách výrazného nedostatku transplantací byla kritéria pro výběr dárců výrazně zjednodušena. Někdy se k transplantaci používají játra od osob starších 60 let, pacientů s aterosklerózou a nestandardní anatomií jaterních cév.

  Patogeneze

  Vědci studovali mnoho mechanismů pro rozvoj komplikací transplantace jater, které závisí na etiologickém faktoru. Odmítnutí transplantátu je způsobeno zesílenou imunitní reakcí na přítomnost cizího tělesa. Patologické zánětlivé reakce jsou způsobeny nesouladem mezi játry dárce a tělem příjemce, pokud jde o některé antigeny hlavního histokompatibilního komplexu.

  Při narušení průtoku krve v arteriálních cévách začíná ischemie transplantovaných jater, která, pokud není včas diagnostikována, přechází v nekrózu a jaterní selhání. Obstrukce průtoku žilní krve je doprovázena tvorbou patologických anastomóz a krvácením z nich. Biliární komplikace transplantace jsou charakterizovány hromaděním nadbytku bilirubinu a žlučových kyselin v krvi, což se projevuje jako syndrom cholestázy.

  Klasifikace

  Podle doby nástupu příznaků se všechny potransplantační komplikace dělí na časné komplikace, které se objevují během prvních tří měsíců po operaci, a pozdní komplikace, které se projevují v následujících měsících a letech po transplantaci jater. Existuje obecně uznávaná klasifikace následků ortotopické transplantace na základě povahy diagnostikovaných poruch a anatomické lokalizace. Zahrnuje následující kategorie komplikací:

  • Biliární. Příznaky poškození žlučovodů jsou nejčastějšími následky transplantace jater. Vyskytují se u 5–30 % transplantací, u dětí i dospělých se stejnou frekvencí. Projevují se únikem žluči, anastomotickými strikturami a ischemickou nekrózou žlučovodu.
  • Cévní. Arteriální komplikace se vyvíjejí v 0,02-3,8 % případů a patří k nejnebezpečnějším transplantačním následkům. Zahrnuje trombózu, stenózu jaterní tepny, steal syndrom. Méně často jsou detekovány léze žilního řečiště: obstrukce jaterních žil, trombóza portální žíly.
  • Hemoragické. Pooperační krvácení na začátku rehabilitačního období se vyskytuje u 5–10 % pacientů. Obvykle jsou pozorovány na pozadí selhání ledvin u lidí na hemodialýze.
  • Imunologické. Reakce na odmítnutí transplantátu různé závažnosti jsou způsobeny fungováním imunitního systému. Imunologické komplikace mohou být akutní (celulární) a chronické (duktopenické).
  • Infekční. Komplikace jsou spojeny s masivním příjmem imunosupresiv a nacházejí se u 28,5 % příjemců. Z mykotických infekcí je nejčastěji detekována aspergilózní pneumonie a z virových infekcí cytomegalovirové poškození jater a bronchopulmonálního systému.

  Příznaky

  Známky komplikací v pooperačním období se mohou objevit během prvních 2-4 dnů po transplantaci. Většina příznaků se vyvine do 3 měsíců po transplantaci jater. Počátečními klinickými projevy komplikací jsou zpravidla silná bolest v pravém hypochondriu v kombinaci se zvýšením velikosti jater. Charakteristické zvýšení tělesné teploty na subfebrilie.

  V důsledku odmítnutí transplantátu nebo žlučových komplikací se žluč nedostane do střev, což způsobuje zežloutnutí kůže a sliznic. Žloutenka je doprovázena intenzivním svěděním. Kromě žloutnutí kůže dochází ke změně barvy výkalů. Zhoršuje se chuť k jídlu, někteří pacienti odmítají jíst vůbec.

  Infekční komplikace transplantace jsou charakterizovány febrilní nebo hektickou horečkou a silnou zimnicí. Často se pooperační rána zanítí: zvětší se zarudnutí a otok a uvolní se nitro nebo hnis. Pokud se v břišní dutině tvoří abscesy, člověk zažívá nesnesitelnou, difúzní bolest v břiše. Při nozokomiální pneumonii se objevuje kašel s hlenem, dušnost a pocit nedostatku vzduchu.

  Cévní komplikace transplantace nemají patognomické klinické příznaky. Jsou charakterizovány bolestivými pocity v oblasti jater a výraznými příznaky intoxikace. V budoucnu se může objevit profuzní gastrointestinální krvácení způsobené nedostatkem faktorů srážení krve. V důsledku redistribuce průtoku krve se rozšiřuje síť povrchových žil břišní stěny. Při nepříznivém průběhu dochází k infarktu jater s charakteristickým klinickým obrazem.

  diagnostika

  Projevy komplikací transplantace jater se superponují na přirozený průběh pooperačního období. Pro diagnostické účely musí transplantační chirurg provádět dynamické monitorování stavu pacienta pomocí laboratorních a instrumentálních metod. K identifikaci potransplantačních komplikací jsou předepsány následující:

  • Testy jaterních funkcí. Analýza odhaluje zvýšení přímého a nepřímého bilirubinu a žlučových kyselin. Syndrom cholestázy je indikován zvýšením množství cholesterolu a alkalické fosfatázy. Pro cévní nebo imunologické komplikace je typický cytolytický syndrom – zvýšení hladin jaterních enzymů ALT, AST, GGT.
  • Krevní testy. Hemogram ukazuje leukocytózu s posunem doleva a zvýšením ESR – obecné známky zánětlivého procesu. Charakteristická je anémie a trombocytopenie. Biochemické krevní testy odhalují hypoproteinémii, hypoalbuminémii a zvýšení indexů akutní fáze.
  • Ultrazvuk jater. Sonografie je standardní screeningová metoda, která vizualizuje zánětlivé změny a abscesy v jaterním parenchymu. Ultrazvuková dopplerografie je považována za „zlatý standard“ pro diagnostiku cévních komplikací transplantace. Pomocí ultrazvukového dopplerovského zobrazení se studuje povaha a rychlost průtoku krve a úroveň obstrukce.
  • Magnetická rezonanční cholangiografie. Provádí se, když se objeví žloutenka k posouzení stavu žlučových cest. MR cholangiografie se doporučuje pro možné striktury žlučovodů, selhání anastomózy a biliární hypertenzi.
  • Punkční biopsie transplantátu. Invazivní vyšetření je nutné při podezření na rejekci transplantovaných jater. Při analýze biopsií je nalezen zánětlivý infiltrát v periportální zóně a degenerativní změny v epitelu intrahepatálních žlučovodů.

  Léčba komplikací transplantace jater

  Konzervativní terapie

  Po operaci se provádí masivní léková terapie zaměřená na udržení funkcí těla, prevenci a léčbu komplikací. Všichni pacienti užívají antibakteriální léky, které se vybírají empiricky s přihlédnutím k epidemiologické situaci v nemocnici. Antifungální látky jsou předepsány současně s antibiotiky.

  V případě podezření na infekci cytomegalovirem jsou účinné léky skupiny acyklovir. V případě hemoragických komplikací se provádí transfuze hmoty krevních destiček a čerstvá zmrazená plazma s koagulačními faktory. V případě rejekce transplantátu je indikováno trojnásobné bolusové podání glukokortikoidů ve vysokých dávkách. Moderním směrem v imunosupresivní léčbě je použití takrolimu.

  chirurgická léčba

  V případě biliárních a cévních následků transplantace se často přistupuje k chirurgické korekci zjištěných poruch. Chirurgický zákrok je vhodné provést co nejdříve, aby se zabránilo nevratným změnám jater transplantovaného dárce. Hlavní směry chirurgické léčby, které jsou indikovány u potransplantačních komplikací:

  • Minimálně invazivní metody. Endovaskulární intervence jsou účinné při eliminaci stenózy jaterní tepny. K rychlému odstranění trombózy se používá intraarteriální trombolytická terapie. V případě biliárních striktur se provádí endoskopické stentování.
  • Otevřené operace. Prodloužená operace se doporučuje u pacientů s poruchami žlučových cest, kteří nemohou podstoupit endoskopickou korekci. K normalizaci odtoku žluči se provádějí hepaticoenteroanastomózy, provádí se antegrádní drenáž žlučových cest.
  • Retransplantace. Opakovaná transplantace jater je metodou volby v případech primárního selhání štěpu, závažných cévních komplikací doprovázených nekrózou dárcovského orgánu. Retransplantace je velmi účinná, ale pro nedostatek dárců je obtížně proveditelná.

  Prognóza a prevence

  Díky zlepšení transplantačních metod se počet komplikací výrazně snížil. Je zde vysoká pětiletá míra přežití a dobrá lékařská a sociální rehabilitace příjemců. Při včasné detekci a léčbě komplikací je prognóza příznivá. Prognóza je sporná u těch, kteří trpí víceorgánovými patologiemi, které je obtížné korigovat léky.

  Opatření primární prevence komplikací transplantace jater zahrnují racionální výběr pacientů k operaci a pečlivé sledování kvality dárcovského biomateriálu. Antibiotická terapie se používá k prevenci infekcí během invazivních postupů. Vyvíjejí se nové režimy imunosupresivní terapie, které snižují riziko časného odmítnutí transplantátu.

  Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě komplikací transplantace jater.

  zdroje

  1. Pooperační komplikace u příjemců transplantovaných jater: moderní koncepce patogeneze a hlavní směry prevence a léčby/ M.Sh. Chubutia, A.V. Zhao, K.B. Shadrin// Bulletin transplantologie a umělých orgánů. – 2009.
  2. Cévní komplikace po ortotopické transplantaci jater/ M.S. Novruzbekov, O.D. Olisov// Transplantologie. – 2017.
  3. Infekční komplikace u pacientů, kteří podstoupili transplantaci jater/ E.P. Chlebnikov, V.A. Kubyshkin, A.V. Zhao // Transplantologie. – 2011.
  4. Biliární komplikace po ortotopické transplantaci jater/ V.A. Guljajev, M.Sh. Khubutia, O.D. Olisov, M.S. Novruzbekov// Letopis chirurgie. – 2013.
  5. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

  DŮLEŽITÉ
  Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.