Svalové relaxanty pro osteochondrózu krční páteře

Patologicky zvýšený tonus kosterního svalstva, označovaný jako spasticita, je jedním z nejčastějších neurologických syndromů. Je způsobena patologickými stavy a poraněními, které postihují alfa motorické neurony míchy, centrální motorické neurony mozkové kůry, pyramidové nebo extrapyramidové dráhy a subkortikální centra, která regulují tonus kosterních svalů. Spasticitu lze pozorovat u roztroušené sklerózy, mozkových příhod, mozkové obrny, traumatických poranění mozku a páteře a neurodegenerativních onemocnění. Závažnost se liší od mírného napětí v určité svalové skupině až po neustálé bolestivé křeče, vedoucí k rozvoji kontraktur, těžkým poruchám držení těla a pohybu.

Kromě toho se svalový spasmus vyskytuje u nespecifické muskuloskeletální patologie, jako je spondylitida, spondyloartróza (osteochondróza) a syndrom myofasciální bolesti v rámci nosologických forem „bolesti krku“ a „bolesti dolní části zad“. Předpokládá se, že reflexní svalová rigidita má v tomto případě ochranný charakter – zabraňuje nadměrnému pohybu v poškozeném nebo zaníceném kloubu. Dlouhotrvající spasmus však vede k poruše krevního oběhu v odpovídajících svalech a kloubech, tvorbě spouštěcích bodů ve svalové tkáni, vysílání nociceptivních impulsů do centrálního nervového systému (CNS). Začarovaný kruh „bolest – svalový spasmus – bolest“ se uzavírá a akutní myofasciální syndrom se stává chronickým.

V rozvoji a progresi spasticity hraje nevýznamnou roli etiologie onemocnění, lokalizace a velikost léze CNS. Léčba syndromu spasticity je proto založena spíše na individuálních potřebách pacienta než na specifikách základního onemocnění. Na základě empirických zkušeností a medicíny založené na důkazech se léky s myorelaxačním účinkem používají k uvolnění svalových spazmů u neurologických onemocnění a syndromů bolesti pohybového aparátu.

Svalová relaxancia formálně patří do různých farmakologických skupin a výrazně se liší mechanismem účinku a profilem vedlejších účinků. Baklofen, benzodiazepiny a gabapentin tedy působí jako agonisté inhibičního neurotransmiteru kyseliny gama-aminomáselné (GABA), avšak s převažujícím účinkem na různé části centrálního nervového systému. Klonidin a tizanidin jsou agonisté α2-adrenergních receptorů. Myorelaxační účinek tolperisonu je spojen především se stabilizací neuronových membrán prostřednictvím blokády příchozího sodíkového proudu, čímž se jeho mechanismus účinku přibližuje lokálnímu anestetiku lidokainu (E. Chang et al., 2013).

Vzhledem k vysoké prevalenci syndromů muskuloskeletální bolesti, zejména nespecifických bolestí zad, nabývají praktické aspekty použití myorelaxancií pro léčbu této kategorie pacientů zvláštního medicínského a společenského významu.

Svalová relaxancia v pokynech pro bolesti zad
V odborných pokynech pro léčbu akutní bolesti zad zaujímají myorelaxancia stabilní pozici jako alternativa k nesteroidním antirevmatikám (NSAID) nebo jako léčba druhé volby po selhání NSA bez preference konkrétního léku.

American College of Physicians (ACP) nedávno vydala aktualizované pokyny pro neinvazivní léčbu akutní, subakutní a chronické bolesti dolní části zad (A. Qaseem, TJ Wilt, RM McLean et al. Annals of Internal Medicine, 2017; 166 (7) : 514-530).

Odborníci našli přesvědčivé důkazy o účinnosti svalových relaxancií na akutní bolesti zad během 2 až 7 dnů. Podle systematického přehledu randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) provedených v rámci Cochrane Collaboration poskytují myorelaxancia spolehlivý mírný účinek se snížením závažnosti bolesti alespoň o 2 body, neboli 30 %, při 11bodovém hodnocení. stupnice (MW van Tulder et al., 2003).

Podle stejné metaanalýzy důkazy nízké kvality nenaznačují žádné rozdíly mezi svalovými relaxancii, pokud jde o klinické výsledky v této populaci pacientů. Jinými slovy, neexistují žádná data, která by identifikovala účinnější a méně účinné léky v této skupině.

Američtí odborníci považují průkazy účinnosti myorelaxancií v kombinaci s NSA oproti monoterapii NSA za nedostatečné a doporučují volit mezi NSA a myorelaxancii s přihlédnutím k individuálním mechanismům rozvoje bolestivého syndromu, preferencím a rizikovým profilům pacientů.

Pokud například vyšetření pacienta odhalí citlivost svalů na palpaci nebo mohou být lokalizovány spoušťové body, které při stisknutí způsobují bolest ve vzdálených svalových skupinách, je předepsání svalového relaxancia racionální volbou. Svalová relaxancia mohou být také dobrou alternativou k NSAID u pacientů s vysokým rizikem rozvoje gastrointestinálních nebo renálních komplikací.

Použití myorelaxancií při chronické bolesti zad je považováno za neopodstatněné na základě řady studií, které neprokázaly výhody oproti placebu (R. Casale, 1988; HG Pratzel, RG Alken, S. Ramm, 1996).
Evropské pokyny pro léčbu akutní nespecifické bolesti zad v primární péči (MW van Tulder, A. Becker, T. Bekkering et al. Eur. Spine J. 2006; 15 (Suppl. 2): S169-S191) se poněkud liší z amerických směrnic.

Doporučuje se zvážit možnost předepsání krátkého léčebného cyklu jedním ze svalových relaxancií samotných nebo v kombinaci s NSAID, pokud počáteční léčba paracetamolem nebo NSAID nevede k úlevě od bolesti (v ACP guidelines je paracetamol dlouho považován za možnost počáteční terapie a po aktualizaci v roce 2017 byl acetaminofen také vyloučen z důvodu nedostatku důkazů o účinnosti).

Evropská doporučení uvádějí tizanidin, cyklobenzaprin, dantrolen, karisoprodol, baklofen, orfenadrin a diazepam jako myorelaxancia. Tři systematické přehledy, včetně 24 RCT zahrnujících celkem 1662 pacientů, poskytly důkaz o účinnosti těchto léků ve srovnání s placebem (S. Bigos a kol., 1994; D. Henry a kol., 1996; MW van Tulder a kol. , 1997).

Výběrové kritérium – bezpečnost
Americké a evropské směrnice neobsahují kritéria pro výběr konkrétního svalového relaxancia. Nebyly provedeny žádné vysoce kvalitní přímé srovnávací studie. Kromě toho byla zpochybněna účinnost a bezpečnost některých léků kvůli nedostatku přesvědčivých důkazů pro řadu indikací a rostoucímu počtu zpráv o nežádoucích účincích.

V roce 2013 tak Evropská léková agentura (EMA) byla nucena přehodnotit indikace použití tolperisonu na základě dat z postmarketingového sledování nežádoucích účinků v Německu, kde začaly být častěji zaznamenávány hypersenzitivní reakce na podání tohoto oblíbeného myorelaxancia. Výbor EMA pro humánní léčivé přípravky (CHMP) znovu analyzoval databázi důkazů a údaje z monitorování léčiv. Od roku 1995 byla incidence všech nežádoucích účinků tolperisonu 0,02/100 0,01 pacientských dnů a incidence reakcí z přecitlivělosti (včetně kopřivky, dušnosti, angioedému a anafylaktického šoku) byla 100/10 XNUMX pacientských dní. Za celé období nebyly zaznamenány žádné smrtelné případy, nicméně XNUMX % všech reakcí přecitlivělosti bylo hodnoceno jako život ohrožující. Mechanismus tohoto jevu není zcela jasný. Podle jedné hypotézy strukturní podobnost tolperisonu s lidokainem vysvětluje možnost tvorby haptenových metabolitů, které jsou schopny aktivovat imunitní systém prostřednictvím kovalentní modifikace proteinů.

Na základě bezpečnostní analýzy a údajů z opětovné analýzy studií tolperisonu u syndromů spasticity, na které se vztahuje evropská indikace, výbor CHMP dospěl k závěru, že riziko reakcí přecitlivělosti je vyšší, než se dříve předpokládalo, a že přesvědčivé důkazy o přínosu perorálního tolperisonu převažují nad riziky riziko pouze pro jednu indikaci – symptomatickou léčbu spasticity po cévní mozkové příhodě u dospělých. Pokud jde o injekční formu tolperisonu, která je zvláště oblíbená pro krátkodobou léčbu akutních bolestivých syndromů, odborníci CHMP hlasovali pro odebrání registračních osvědčení pro všechny indikace.

Tizanidin jako alternativa pro ukrajinské pacienty
Alternativním svalovým relaxantem pro široké použití v neurologické praxi je tizanidin, který je registrován v USA i v Evropě, a proto splňuje přísné požadavky na účinnost a bezpečnost kladené americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a EMA. Tento imidazolinový a2-agonista uvolňuje křeče kosterního svalstva zvýšením presynaptické inhibice spinálních motorických neuronů. Mechanismus účinku je založen na supresi uvolňování excitačních aminokyselin (především glutamátu) v míšních interneuronech, které regulují funkční stav motorických neuronů (O. Simon, AP Yelnik, 2010). Krátký poločas (3-5 hodin) vyžaduje časté podávání, obvykle každých 6-8 hodin, aby se dosáhlo trvalého analgetického účinku. Na druhou stranu tizanidin neovlivňuje nervosvalový přenos, takže nemá vedlejší účinek, jako je přetrvávající svalová slabost (E. Chang et al., 2013).

Nejčastějšími vedlejšími účinky tizanidinu jsou sedace, hypotenze a sucho v ústech. Sedace může být výhodou při léčbě pacientů s akutní křečovitou bolestí, která narušuje spánek. Tizanidin může usnadnit nástup spánku a zlepšit odpočinek, urychlit zotavení (S. Viz, R. Ginzburg, 2008).
Obvyklá dávka tizanidinu je 2-4 mg 3krát denně, počínaje 2 mg, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky. Maximální denní dávka je až 36 mg.

Tizanidin je zahrnut do amerických a evropských doporučení pro léčbu akutní bolesti zad s přesvědčivým důkazem. V již zmíněné Cochranově metaanalýze MW van Tulder et al. (2003) zahrnuli tři vysoce kvalitní studie zahrnující 560 pacientů, které prokázaly, že tizanidin v kombinaci s analgetiky poskytuje významné snížení svalového tonu a lepší výsledky léčby ve srovnání s monoterapií analgetikem.

Indikace pro použití tizanidinu:
– bolestivé svalové křeče spojené se statickými a funkčními poruchami páteře (krční a bederní syndromy), jakož i po chirurgických zákrocích (např. při vyhřezlé ploténce);
– spasticita způsobená neurologickými onemocněními (roztroušená skleróza, chronická myelopatie, degenerativní onemocnění míchy, mrtvice);
– spasticita způsobená poškozením mozku a míchy.

Závěry
• Svalové relaxancia by neměla být považována za léčbu první volby u nespecifických syndromů muskuloskeletální bolesti, jako je bolest zad, ale u některých pacientů může být jejich použití racionální alternativou k NSAID, například při přítomnosti rizikových faktorů pro gastropatii NSAID , nefropatie a při známkách bolestivého svalového spasmu.
• V jiných případech mohou být svalová relaxancia předepsána po neúčinné léčbě NSAID nebo v kombinaci s NSAID.
• Svalová relaxancia by se měla používat pouze při akutních bolestech zad, maximálně po dobu 2 týdnů.
• Neexistují žádné přímé důkazy, že jeden svalový relaxant je účinnější než jiný, ale postmarketingové údaje o nárůstu výskytu hypersenzitivních reakcí od roku 2013 omezují používání přípravků s tolperisonem, zejména jeho injekční formy. Alternativou s optimálním poměrem účinnosti a bezpečnosti pro ukrajinské pacienty je tizanidin.

Připravený Dmitrij Molčanov