Stillova nemoc (syndrom) – co to je a jak ji léčit? Stillova choroba u dospělých a dětí: příznaky, léčba syndromu

Abstraktní. Stillova choroba s nástupem v dospělosti je vzácné multisystémové autozánětlivé onemocnění neznámé etiologie (zvláštní forma séronegativní revmatoidní artritidy) charakterizované každodenním prudkým zvýšením tělesné teploty nad 39 °C, artralgií nebo artritidou, rychle mizející kožní vyrážkou a leukocytózou s převahou neutrofilů. Článek představuje moderní koncepty klinické diagnostiky a léčby tohoto autoinflamatorního onemocnění.

ÚVOD

První zmínka o komplexu symptomů včetně horečky, vyrážky a artralgie se objevila v Lancet v roce 1896. Tehdy byla považována za projev revmatoidní artritidy u dospělých. V roce 1897 vydal anglický pediatr George Still monografii s názvem „Jedna z forem poškození kloubů u dětí“, kde popsal 12 případů s podobným klinickým obrazem mezi 22 dětmi s juvenilní revmatoidní artritidou. Tento komplex symptomů byl následně na jeho počest pojmenován „Stillova nemoc“. Následně byly podobné případy popsané u dospělých připisovány horečce neznámého původu. Teprve v roce 1966 Eric Bywaters poprvé použil termín „dospělá Stillova nemoc“ v projevu v Heberden Readings, přičemž poznamenal, že příznaky Stillovy nemoci u dospělých považuje za nezávislou nosologii, a v roce 1971 publikoval četná pozorování tuto nemoc. Stillova choroba se začátkem v dospělosti se obvykle rozvíjí v mladé dospělosti a jde o vzácné systémové onemocnění s incidencí 1 až 34 případů na milion obyvatel [1–1].

DEFINICE

Stillova nemoc se začátkem v dospělosti (ADS) je vzácné multisystémové autozánětlivé onemocnění neznámé etiologie (zvláštní forma séronegativní revmatoidní artritidy) charakterizované každodenním prudkým zvýšením tělesné teploty nad 39 °C, artralgií nebo artritidou, rychle mizející kožní vyrážkou, leukocytózou s převaha neutrofilů [1].

VLASTNOSTI KÓDOVÁNÍ MKN-10

Jiná revmatoidní artritida (M06): M06.0 – séronegativní revmatoidní artritida; M06.1 – Stillova nemoc se začátkem v dospělosti; M06.2 – revmatoidní burzitida; M06.3 – revmatoidní uzel; M06.4 – zánětlivá polyartropatie; M06.8 – jiná specifikovaná revmatoidní artritida; M06.9 – revmatoidní artritida, blíže neurčená.

KLINICKÁ KLASIFIKACE

Existují tři varianty průběhu BSV (tab. 1). U přibližně 30 % pacientů příznaky odezní během několika měsíců (ve většině případů do jednoho roku) a neopakují se. Dalších 30 % pacientů má recidivující průběh onemocnění, charakterizovaný střídáním mnohočetných exacerbací a remisí, jejichž trvání se pohybuje od několika týdnů do několika let. Nakonec 40 % pacientů pociťuje přetrvávající zánět, obvykle doprovázený polyartritidou [1, 2]. Navrhuje se také rozlišit pouze dvě formy WSV – systémovou a kloubní, které se liší svým imunologickým profilem a odpovědí na geneticky upravené biologické léky. První je charakterizována přítomností živých klinických příznaků, včetně vysoké horečky, artralgie, kožních vyrážek, serozitidy, zvýšené aktivity jaterních enzymů a hladin feritinu, zatímco druhá varianta se vyznačuje jemnějším průběhem a převládajícím poškozením kloubů (včetně erozivního artritida). Autoinflamace hraje pravděpodobně klíčovou roli ve vzniku systémové formy WS a má menší význam v patogenezi kloubní varianty [4]. Bylo zjištěno, že s chronickým průběhem WS jsou spojeny následující faktory: zpoždění diagnózy o více než 6 měsíců, nedosažení remise při počáteční terapii, mužské pohlaví, artritida postihující zápěstí a/nebo loketní klouby [3, 4] .

ETIOLOGIE A PATOGENEZE

• infekce. Náhlé zvýšení teploty do vysokých čísel, bolest v krku, vyrážka, lymfadenopatie a leukocytóza naznačují infekci jako spouštěcí faktor příslušného onemocnění. Běžný infekční agens nebyl identifikován. V několika případech byl u pacientů detekován virus zarděnek, další případy byly spojeny s virem Epstein-Barrové, cytomegalovirem, virem parainfluenzy, Yersinia enterocolitica a Mycoplasma pneumonia;
• imunitní komplexy. Tato hypotéza je založena na pozorovacích datech ukazujících, že někteří pacienti s ESRD mají cirkulující imunitní komplexy, které vedou k rozvoji nenekrotizující vaskulitidy imunitního komplexu;
• endokrinní vlivy. Tato hypotéza je také brána v úvahu, ale na rozdíl od systémového lupus erythematodes (SLE) a revmatoidní artritidy (RA) trpí muži a ženy SLE přibližně stejně často. Těhotenství může hrát roli při vzniku onemocnění a působit jako rizikový faktor jeho opakování.

Zvláštní pozornost si zaslouží genetické faktory ESRD. V současné době neexistují žádné definitivní výsledky týkající se jeho asociace s HLA lokusy. Poněkud častější je u tohoto onemocnění antigen HLA-B35. Pacienti s ESRD neměli mutace v genech pozorované u dědičných autoinflamatorních onemocnění (např. NLRP3, NOD2, MEFV nebo PST).

Dospělý Still’s Disease (ASD) — je systémové autozánětlivé onemocnění, které je spojeno s nadměrnou aktivací makrofágů a dalších buněk imunitního systému.

Onemocnění bylo poprvé diagnostikováno Georgem Stillem v roce 1897 u dětí a v roce 1971 Eric Bywaters uvedl 14 dospělých pacientů, jejichž klinický obraz se velmi podobal dětské Stillově nemoci.

Onemocnění obvykle začíná mezi 20. a 40. rokem, ačkoli může být druhý „vrchol“ mezi 30. a 50. rokem. Příčina onemocnění je nejasná (dosud nebyla nalezena mutace ve známých genech), ale mechanismus onemocnění je znám. Předpokládá se, že nemoc je polygenní, to znamená, že za její vývoj je odpovědných několik genů. To je hlavní hypotéza pro rok 2022 a může se časem změnit. V určitém okamžiku, v důsledku jakéhokoli spouštěče (například akutní respirační virové infekce nebo jiné infekce, stresu, traumatu atd.), je nemoc „spuštěna“.

Mechanismem rozvoje onemocnění je nadměrná aktivace makrofágu a speciální organely (buněčné složky) zvané inflammasom. Tato sterilní (tj. bez bakterií, virů atd.) aktivace zánětlivého ložiska má za následek produkci velkého množství speciálních proteinů (cytokiny interleukin-1, interleukin-18, gama-interferon, nepřímo interleukin-6), které určují klinický obraz, který je typický pro BSV. Diagnostiku BSV komplikuje různorodost klinických projevů.

Jaké jsou příznaky BSV?

• horečka (≥39 °C), měřená buď v ústech nebo ve zvukovodu v podpaží, může být o půl stupně nižší;
• bolest a/nebo otoky kloubů;
• tzv. „lososová“ vyrážka je světle růžová vyrážka, která nesvědí a rychle mizí;
• kožní projevy mohou být také různé, například jako kopřivka;
• bolest v krku;
• bolest na hrudi;
• hromadění tekutiny v hrudní dutině (pleurisy) a v osrdečníku (perikarditida);
• bolest břicha;
• zduřené lymfatické uzliny;
• zvětšení jater a sleziny.

Krevní testy mohou ukázat:

• zvýšení počtu leukocytů a neutrofilů;
• zvýšené koncentrace C-reaktivního proteinu, feritinu, fibrinogenu, ESR – indikátory zánětu*
• zvýšené jaterní transaminázy (ALT, AST);
• Typicky negativní revmatoidní faktor a antinukleární faktor.

*ESR – nejednoznačný indikátor pro BSV. Je lepší se na něj nespoléhat, protože jeho pokles nemusí vždy znamenat zlepšení (snižuje se s tvorbou nadměrné aktivace makrofágů – syndrom aktivace makrofágů).

BSV — toto je diagnóza vyloučení. To znamená, že pokud jsou přítomny výše uvedené příznaky, musí lékaři nejprve vyloučit jejich častější příčiny: především infekce, ale i rakovinu a autoimunitní onemocnění.

Často je pacient s nově rozvinutou cévní mozkovou příhodou nejprve přijat do infekční nemocnice, kde se při vyšetření infekčními specialisty objeví myšlenka na autoinflamatorní onemocnění. Poté pacienta odešlou k revmatologovi.

V revmatologii je většina diagnóz stanovena na základě kritérií.

Několik autorů vytvořilo svá vlastní kritéria pro BSV, ale žádná „ideální“ neexistují.

V současné době revmatologové nejčastěji používají kritéria Yamaguchi z roku 1992.

Velká kritéria:

• teplota 39°C a vyšší po dobu minimálně 1 týdne
• artralgie po dobu 2 týdnů nebo déle
• makulopapulózní kožní vyrážka
• leukocytóza >10,0
• 109/l s neutrofilií více než 80 %

Menší kritéria:

• bolení v krku
• lymfadenopatie a/nebo splenomegalie (patologické zvětšení sleziny)
• zvýšené hladiny AST, ALT
• negativní testy na ANF a RF

Diagnóza je stanovena na základě 5 kritérií, z nichž 2 musí být velká.

Přestože příčina onemocnění není známa, lékaři ji dokážou léčit.