Srdeční aneuryzma: příznaky, příčiny, diagnostika cév myokardu, známky ruptury

Srdeční aneuryzmata poprvé popsán na konci 1757. století. [Hunter J., 1757; Galeati D., XNUMX]. Anatomicky je definována jako oblast ztenčené jizvy s vybouleninou ve stěně komory v této oblasti. Funkční aneuryzma je oblast myokardu, která ztratila svou kontrakční schopnost a během systolických kontrakcí se vyboulí. Funkční aneuryzma je představováno fibromuskulární nebo ztenčenou svalovou tkání. Nepravé ventrikulární aneuryzma vzniká při prasknutí infarktového myokardu a vytvoření dutiny, ohraničené srůsty v perikardu.

Podle patologických údajů je frekvence detekce poinfarktového aneuryzmatu 8,5-34%. Na klinice se po rozsáhlém transmurálním infarktu vytvoří aneuryzma průměrně u každého pátého pacienta. U mužů se srdeční aneuryzma vyskytuje 5-7krát častěji než u žen. Mezi lidmi, kteří prodělali infarkt myokardu před 40. rokem života. aneuryzma se vyskytuje u 13% a nad 60 let – u 5,5%. To se vysvětluje tím, že rozsáhlejší transmurální infarkty se vyvíjejí v mladém věku.

Etiologie a patogeneze. Rozlišuje se vrozená a získaná srdeční aneuryzmata. U vrozených aneuryzmat se pravděpodobně tvoří ventrikulární divertikly, jak dokládají popisy izolovaných pozorování. Získaná srdeční aneuryzmata se dělí na poúrazová a poinfarktová. První jsou méně časté – po poranění srdce nachlazením nebo střelnou zbraní v oblasti poškozené stěny levé komory, stejně jako při uzavřeném srdečním traumatu.

Tvorba poinfarktového aneuryzmatu je možná jak v akutním období infarktu myokardu, tak v pozdním období – po několika měsících. Predisponujícími faktory jsou: arteriální hypertenze v akutním infarktovém období, nedodržování klidu na lůžku, užívání kortikosteroidů. Při konzervativní terapii je míra přežití po dobu 5 let pozorování 20 %.

Existují tři formy aneuryzmatu: difuzní, vakovité a disektivní. Difuzní aneuryzma je reprezentováno oblastí zjizvené tkáně, která postupně přechází do oblasti normálního myokardu. Vakovité aneuryzma je charakterizováno přítomností „krku“, který po roztažení tvoří vakovitou dutinu. V důsledku ruptury endokardu se vytvoří disekující aneuryzma a v tloušťce myokardu pod epikardem se vytvoří vak. V 85% případů se aneuryzma nachází podél přední, anterolaterální stěny levé komory nebo v oblasti jejího vrcholu. Trombóza dutiny aneuryzmatického vaku je pozorována u 40% pacientů. Ve stěně vaku jsou zpravidla detekovány zánětlivé změny – tromboendokarditida. U dlouhotrvajících aneuryzmat se často vyskytují ložiska kalcifikace.

Klinický obraz. Lékařská anamnéza obvykle zahrnuje infarkt myokardu. Stížnosti pacientů jsou různé. S rozvojem srdečního selhání se objevuje dušnost. Později se přidávají otoky, zvětšená játra a astmatické záchvaty. Pacienti jsou neustále obtěžováni tupou bolestí v oblasti srdce. Typická angina v klidu nebo při námaze je pozorována u 60% pacientů, různé typy arytmií – u 30% pacientů. Při vyšetření je zvýšená pulzace na srdečním hrotu a slabý pulz v a. radialis. Paradoxní pulsace v prekordiální oblasti je patognomickým příznakem srdečního aneuryzmatu, ale pouze tehdy, je-li lokalizována v oblasti srdečního hrotu nebo přední stěny levé komory. Systolický šelest u pacientů s aneuryzmatem, i když je často detekován, je výsledkem relativní nedostatečnosti mitrální chlopně nebo dysfunkce chlopně v důsledku poškození papilárního svalu a dilatace anulu mitrální chlopně.

Diagnostika. Při elektrokardiografickém vyšetření nejsou zjištěny žádné patognomické známky srdečního aneuryzmatu. Zaznamenané změny odrážejí obraz minulého infarktu. Dvourozměrná echokardiografie umožňuje zobrazení celé levé komory, posouzení jejího objemu, ejekční frakce, diagnostiku intrakavitární trombózy a hodnocení indikátorů kontraktilní funkce. Její výsledky mají vysokou míru korelace s radiokontrastní ventrikulografií, která má rozhodující význam při stanovení lokalizace, velikosti aneuryzmatu levé komory, trombózy její dutiny a při hodnocení kontraktilní funkce myokardu.

Chirurgické ošetření. Operace je indikována u velkých aneuryzmat přesahujících 22 % objemu levé komory a u oběhového selhání stadia II–IA. Hlavním cílem chirurgické intervence je excize aneuryzmatu a revaskularizace myokardu. Operace se provádí pod umělým oběhem.

Fáze resekce aneuryzmatu a plastické chirurgie levé komory

A – disekce vaku aneuryzmatu a otevření dutiny levé komory (vpravo – schéma).