Schéma užívání léku Monural při léčbě infekční prostatitidy

Prostatitida této kategorie je vzácná a vyskytuje se přibližně u 10 % všech případů prostatitidy. Diskutuje se otázka, zda atypické patogeny, jako je ureaplasma urealiticum, mohou vyvolat zánět prostaty. Mohou být přítomny v mužském těle bez jakýchkoli známek zánětu nebo potíží.

Příčiny chronické prostatitidy

Příčiny chronické prostatitidy jsou obecně podobné příčinám akutní bakteriální prostatitidy. Ve většině případů se mikroorganismy dostávají do prostaty přes močovou trubici v důsledku vhození moči do kanálků prostaty (intraprostatický reflux moči).

Chronická bakteriální prostatitida se vyvíjí v důsledku nedostatečné léčby nebo krátkého průběhu léčby akutní bakteriální prostatitidy.

Příznaky

• Nepohodlí nebo bolest – v perineu, podbřišku, tříslech, šourku, penisu, při ejakulaci
• Změny v močení – potíže s močením, časté močení v malých množstvích, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře.

Pacient si může stěžovat na řadu příznaků nebo na kterýkoli konkrétní příznak. Zvýšení tělesné teploty je necharakteristické (nebo nevýznamné).

Je důležité, aby se:

Mnoho mužů spojuje erektilní dysfunkci s prostatitidou. K tomu často přispívají neodborné publikace v médiích a reklama na pochybné léky. Skutečnost, že erekci lze udržet i při úplném odstranění prostaty (v důsledku přítomnosti zhoubného nádoru orgánu), naznačuje, že samotná prostata nehraje roli v udržení erekce.

Podle mnoha autoritativních urologů je erektilní dysfunkce u pacientů s chronickou prostatitidou způsobena psychogenními a neurotickými problémy.

diagnostika

K úvodnímu posouzení se používá dotazník NIH-CPSI, Chronic Prostatitis Symptom Index. Lze jej použít k objektivizaci stížností pacienta.

Standardní metodou diagnostiky prostatitidy je Meares-Stamey 4-glass test. Jedná se o mikroskopické a bakteriologické vyšetření vzorků moči získaných z různých částí urogenitálního traktu a sekrece prostaty. Zkušební metoda se 4 sklem je však dosti pracná a v současnosti se častěji používají modifikace Meares-Stameyových zkoušek: zkouška 3 nebo 2 skla. Možnou alternativou je předložení ejakulátu (spermie) k mikroskopickému a bakteriologickému vyšetření, protože ejakulát je částečně (alespoň z 1/3) tvořen sekrecí prostaty. Tato metoda je pro pacienty pohodlnější, zvláště pokud kategoricky odmítají rektální vyšetření nebo diagnostickou masáž prostaty za účelem získání sekretu prostaty. Dodání ejakulátu má však nižší informační obsah a spolehlivost ve srovnání se vzorkem ze 3 nebo 2 sklenic.

Odeslání ejakulátu k bakteriologickému vyšetření je součástí diagnostického algoritmu pro infekce mužských pohlavních orgánů a při vyšetření muže na neplodnost.

Výsledky laboratorních testů (obecný rozbor moči, obecný rozbor krve, biochemický rozbor krve, spermogram a další obecné klinické testy) nejsou v případě chronické prostatitidy vypovídající. S největší pravděpodobností tyto testy ukážou „normální“.

Při rektálním vyšetření nejsou u pacientů s chronickou prostatitidou vždy pozorovány změny indikující zánětlivý proces v prostatě. To znamená, že při diagnostice chronické prostatitidy nelze spoléhat na výsledky rektálního vyšetření.

Totéž platí pro ultrazvukovou diagnostiku: je nesprávné diagnostikovat chronickou prostatitidu pouze na základě ultrazvukových dat. Evropská a americká urologická asociace nedoporučují provádět ultrazvuk k diagnostice prostatitidy. Typ zákroku v tomto případě není důležitý – transabdominální (přes přední stěnu břišní – podbřišek) nebo transrektální (TRUS – přes konečník). Na závěr ultrazvukového vyšetření je nesprávné psát „chronická prostatitida“, „ultrazvukové příznaky chronické prostatitidy“, „příznaky městnavé prostatitidy“. Výsadou stanovení této diagnózy je pouze urolog, který ji stanoví na základě stížností, anamnézy, laboratorních testů a až po ultrazvuku.

Nejčastějším ultrazvukovým znakem používaným k diagnostice chronické prostatitidy jsou tzv. difuzní změny v prostatě spojené s předchozím zánětlivým procesem nebo jinými změnami v parenchymu prostaty. Jedná se o druh vazivového procesu, nahrazení normálního parenchymu prostaty jizvou. Však neexistuje žádná korelace mezi počtem fibrózních změn v prostatě a přítomností potíží. S věkem se šance, že se takové „jizvy“ objeví v orgánu, zvyšují, ale muž může žít celý život, aniž by pociťoval jakékoli nepohodlí v perineu nebo ohanbí. Jakmile jsou však tyto změny detekovány na ultrazvuku, někteří „specialisté“ diagnostikují prostatitidu. A někteří muži budou mít pocit, že jsou opravdu vážně nemocní, začnou se poslouchat, pocítí všechny příznaky popsané na internetu.

U mnoha mužů starších 30 let může ultrazvuk ukázat difúzní změny v prostatě. Fibrózní proces však neindikuje přítomnost prostatitidy.

Diagnóza chronické prostatitidy je stanovena na základě vyloučení dalších onemocnění urogenitálního systému – především uretritida, hyperplazie prostaty, uretrální striktury, neurogenní poruchy močení, karcinom prostaty a karcinom močového měchýře.

Na základě výsledků rutinního vyšetření neexistuje specifický obraz pro chronickou prostatitidu.

Léčba chronické prostatitidy

Antibiotika skupiny fluorochinolonů (Ciprofloxacin, Levofloxacin) jsou optimálními antimikrobiálními léky pro léčbu chronické bakteriální prostatitidy. Doporučený průběh antibakteriální terapie je 4 až 6 týdnů. Takto dlouhý průběh je odůvodněn vědeckými údaji naznačujícími sníženou pravděpodobnost recidivy onemocnění.

Pokud jsou zjištěny sexuálně přenosné infekce (STI), jako je chlamydia trachomatis, je předepsáno antibiotikum ze skupiny makrolidů (Azithromycin, Clarithromycin).

Existují důkazy o snížené relaxaci hrdla močového měchýře u pacientů s chronickou prostatitidou, což vede k refluxu moči do prostatických kanálků v močové trubici a způsobuje zánět tkáně prostaty a bolest. Takovým pacientům se doporučuje předepisovat alfa-blokátory (Tamsulosin, Silodosin).

Při léčbě chronické prostatitidy se pacientům doporučuje, aby se zdrželi lákavých nabídek k použití bylinné medicíny. Charakteristickým rysem doplňků stravy a bylinných doplňků je nestabilita rostlinných složek v části látky, které se mohou lišit i v přípravku od stejného výrobce. Navíc z pohledu medicíny založené na důkazech přínosy bylinné medicíny neobstojí v kritice.

Masáž prostaty, která byla používána jako základ terapie v polovině 20. století, dnes díky novým vědeckým přístupům a klasifikaci Meares-Stamey zůstává důležitým nástrojem pro diagnostiku prostatitidy, nikoli však pro její léčbu. Masáž prostaty by se neměla používat jako léčebná procedura (účinek nebyl prokázán). Existují názory, že častá ejakulace je svými vlastnostmi podobná sezením terapeutické masáže prostaty.

Mezi další metody, které se ukázaly jako účinné pouze v jedné nebo několika studiích nebo které se stále zkoumají, patří:

• Trénink svalů pánevního dna – některé důkazy naznačují, že specifická cvičení jsou účinná při snižování symptomů chronické prostatitidy a syndromu chronické pánevní bolesti;
• akupunktura – malý počet studií naznačuje, že akupunktura je lepší než placebo u pacientů s chronickou prostatitidou;
• mimotělní terapie rázovou vlnou – založená na účinku akustických pulzů výrazné amplitudy na pojivovou a kostní tkáň, široce používaná v léčbě onemocnění pohybového aparátu, v poslední době se používá v urologii, její účinnost je ve studiu;
• behaviorální terapie a psychologická podpora – protože chronická prostatitida je spojena s nízkou kvalitou života a rozvojem deprese, mohou tyto metody zlepšit psychický stav pacienta a pomoci zmírnit některé příznaky onemocnění.

Stojí za zmínku samostatně asymptomatická (asymptomatická) chronická prostatitida. Diagnóza je nejčastěji stanovena na základě výsledků histologické zprávy – po biopsii prostaty nebo po chirurgické léčbě prostaty. Četnost detekce zánětu v tkáni prostaty se pohybuje od 44 % (při biopsii prostaty) do 98–100 % (po operaci prostaty). Vědci naznačují, že zánětlivé změny identifikované tímto způsobem nejsou ničím jiným než fyziologickým rysem souvisejícím s věkem. Tuto kategorii prostatitidy nikdo speciálně nediagnostikuje, jde o jakýsi náhodný objev. Nevyžaduje léčbu a nevyžaduje žádnou další akci ze strany lékaře nebo pacienta.

Jak se chronická prostatitida léčí na klinice Rassvet?

Za posledních 10 let bylo v Rusku publikováno 47 monografií a obhájeno 64 kandidátských a doktorských disertačních prací o prostatitidě. Nemluvě o různých „lidových“ publikacích, které barvitě popisují příčiny, diagnostiku a různé způsoby léčby nemoci. Co to znamená? Téma prostatitidy totiž vyvolává spoustu otázek a na některé bohužel stále neexistuje jednoznačná odpověď. Moderních léků, jejichž účinky jsou prokázány, je velké množství. Počet pacientů s diagnostikovanou chronickou prostatitidou však neklesá.

Proto se urologové Rassvet při diagnostice a léčbě prostatitidy snaží získat co nejúplnější obraz. Podrobně se pacienta ptají na příznaky a symptomy, studují výsledky předchozích vyšetření, věnují pozornost nejen klinickým příznakům onemocnění, ale i dalším aspektům zdraví, včetně neurologického a psychického stavu pacienta – neboť může vyvolat výskyt charakteristických projevů. Zároveň nepředepisují zbytečné testy a vyšetření. V případě nutnosti chirurgického zákroku naši urologové provádějí zákrok v prostorách partnerské kliniky Rassvet.

Nekomplikované infekce močových cest (UTI) patří mezi nejčastější onemocnění v ambulantní i nemocniční praxi a patří mezi nejčastější onemocnění žen v reprodukčním věku (1-3).

• KLÍČOVÁ SLOVA: cystitida, pomočování, dysurie, monurální

Nekomplikované infekce močových cest (UTI) patří mezi nejčastější onemocnění v ambulantní i nemocniční praxi a patří mezi nejčastější onemocnění žen v reprodukčním věku (1-3).

NIMP je charakterizována recidivou, která je zpravidla (90 %) spojena s reinfekcí. Bylo zjištěno, že u 50 % žen dojde k relapsu do jednoho roku po epizodě cystitidy (4), u 27 % mladých žen k relapsu do 6 měsíců po první epizodě cystitidy (5) a 50 % pacientek dochází k relapsům více než 3krát ročně (6).

Nerozumnost a iracionalita antibakteriální terapie jsou faktory vedoucí k chronicitě procesu a narušení imunoregulačních mechanismů. Opakované podávání antibiotik stejné skupiny vede ke vzniku rezistentních kmenů. Cystitida je poměrně častá a je spojena s katetrizací močového měchýře po chirurgických zákrocích.

Fosfomycin je širokospektrální antibiotikum účinné proti většině aerobních gram (–) a gram (+) bakterií. Ve výzkumu in vitro Bylo prokázáno, že při koncentraci dosažené fosfomycinem v moči je většina patogenů způsobujících infekce močových cest (UTI), včetně enterokoků rezistentních na vankomycin, citlivá na fosfomycin (7, 8). Obecně četnost izolace uropatogenních kmenů E. coli, rezistentní vůči fosfomycinu, je 0,7-1,0 % s odchylkami mezi různými oblastmi od 0 do 1,5 % (9, 10). Navzdory existenci četných zahraničních studií o rezistenci uropatogenů na fosfomycin mohou mít pro volbu terapie UTI v Rusku praktický význam pouze domácí údaje.

Fosfomycin je vysoce účinný prostředek k likvidaci patogenů způsobujících infekce močových cest díky následujícím mechanismům: baktericidní – díky inhibici jednoho ze stádií syntézy buněčné stěny; antiadhezivní, zabraňující interakci uropatogenních kmenů a uroteliálních buněk (11). Mezi výhody léku patří také absence zkřížené alergie s antibiotiky jiných skupin.

V současnosti je nejúčinnější léčbou infekcí spojených s katetrem kombinovaná léčba makrolidy a fluorochinolony nebo fosfomycin trometamol a fluorochinolony (12, 13).

Fosfomycin je antibiotikum, které má baktericidní vlastnosti díky inhibici syntézy buněčné stěny inaktivací enzymu pyruvát transferázy (14). V posledních letech se stal fosfomycin zvláště zajímavým jako alternativní léčivo kvůli růstu rezistence E. coli na chinolony.

Klinická účinnost fosfomycin trometamolu (Monural) byla studována u pacientů s akutní cystitidou. Pacienti užili lék jednou, 3 g po vymočení před spaním. Po užití jedné dávky fosfomycinu (3 g) se u všech pacientů s akutní cystitidou snížila závažnost klinických projevů onemocnění. Kultivace moči provedená 7. den po užití fosfomycinu neodhalila žádný růst flóry u všech pacientů s akutní cystitidou (15, 16).

Fosfomycin trometamol byl používán k prevenci hnisavě-zánětlivých komplikací před endoskopickými operacemi a manipulacemi na dolních cestách močových a také při některých urogynekologických operacích (náprava cystokély, instalace volné syntetické kličky). Lék byl předepsán v dávce 3 g v předvečer operace a 3 g jednou po operaci nebo manipulaci. Navíc nebyly v žádném případě pozorovány žádné hnisavě-zánětlivé komplikace. Kultivace moči provedená v pooperačním období odhalila nepřítomnost bakteriurie u 93 % pacientů (15).

Objektivní: Zhodnotit účinnost fosfomycin trometamolu (Monural 3 g) v léčbě recidivujících infekcí dolních močových cest.

Materiály a metody: Celkem bylo vyšetřeno a léčeno 50 pacientů s recidivujícími infekcemi dolních močových cest ve věku 19 až 65 let (průměrný věk 36 let). Plán vyšetření zahrnoval analýzu stížností pacientů, odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, celkový rozbor moči a kultivaci moči.

Leukocyturie byla přítomna ve 100 % případů. Objevuje se bakteriurie E. coli ve stupni 103-108 – v 76 % případů (38 pacientů) byla druhá nejčastější exkrece Staphylococcus saprophyticus – byla zjištěna ve 14 % případů (u 7 pacientů), výrazně méně často Enterococcus faecalis u 6 % (3 pacienti), Klebsiella 105 a Proteus mirabilis – u 4 % (u 2 pacientů).

Pacienti užívali Monural 3 g jednou za 1 dní po dobu 10 měsíců. Výsledky byly hodnoceny po 3 měsíci užívání léku po dobu 1 měsíců. Doba pozorování po ukončení léčby byla 3 měsíců.

Výsledky. Všichni pacienti zaznamenali významné zlepšení, závažnost dysurie a symptomů bolesti se snížila.

Obecný rozbor moči se vrátil k normálu u 50 % pacientů 1 měsíc po zahájení užívání léku, po 2 měsících – u dalších 26 % pacientů, po 3 měsících nebyly žádné změny v rozboru moči u 94 % pacientů. Kultivační studie moči prokázala úplnou eradikaci patogenu do 1 měsíce po užití léku. Po 2 měsících bylo izolováno 6 pozorování (12 %) Staphylococcus epidermidis, ve 2 (4 %) – E. coli, citlivý na fosfomycin trometamol, v 1 případě (2 %) – Proteus mirabilis v klinicky nevýznamných titrech. Na konci podávání léku pouze 2 pacienti (4 %) vykazovali asymptomatickou bakteriurii s růstem E. coli na obohaceném médiu. Klinická remise v prvním případě trvala 3 měsíce, ve druhém – 8 měsíců. V jednom případě byl v malém množství izolován epidermální stafylokok.

V průběhu užívání léku došlo u jednoho staršího pacienta k relapsu onemocnění způsobenému hypoestrogenémií a také přítomností chronické pyelonefritidy. Užívání estrogenů ve formě vaginálních čípků zvýšilo účinnost léčby. Relaps klinických projevů 1 měsíc po užití léku byl zaznamenán u 5 pacientů (10 % případů). U dalšího pacienta došlo k relapsu onemocnění po 3 měsících užívání léku. Kultivace moči prokázala růst E. coli citlivé na Monural. V ostatních případech se délka období bez relapsu pohybovala od 6 do 12 měsíců.

Byla zaznamenána dobrá snášenlivost léku. Nežádoucí účinky v podobě průjmu byly pozorovány u 6 pacientů (12 % případů), pálení žáhy u 2 pacientů (4 %), nevolnost a kožní vyrážka u 2 pacientů (4 %).

Závěr. Získané výsledky naznačují vysokou terapeutickou účinnost léku fosfomycin trometamol (Monural) u pacientů s chronickou recidivující cystitidou v dávce 3 g jednou za 1 dní po dobu 10 měsíců, s vyloučením takových faktorů, jako jsou pohlavně přenosné infekce, jakož i anomálie v umístění vnějších otvorů močové trubice. Získaná klinická a bakteriologická účinnost léku, stejně jako absence závažných vedlejších účinků, potvrzují vhodnost širokého klinického použití léku Monural pro léčbu pacientů trpících chronickými recidivujícími infekcemi dolních močových cest.

• KLÍČOVÁ SLOVA: cystitida, pomočování, dysurie, monurální