Respirační (plicní) chlamydie: co to je, příznaky, zdroje infekce u dětí a dospělých, diagnostika a léčba

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Chlamydie je skupina infekcí způsobených různými typy chlamydií. Ovlivňují dýchací, kardiovaskulární, muskuloskeletální, genitourinární systém a orgány zraku. Urogenitální chlamydie má projevy zánětlivých onemocnění: uretritida, prostatitida, cystitida, vulvovaginitida, cervicitida, eroze, endometritida a je detekována pouze specifickými diagnostickými metodami. Charakteristickým příznakem je skelný výtok z genitourinárního traktu. Chlamydiové infekce jsou nebezpečné kvůli mnoha komplikacím, včetně vzestupných infekcí urogenitálního traktu, neplodnosti, neurochlamydií, poškození kloubů, srdečních a cévních chorob a impotence u mužů.

ICD-10

• Příčiny chlamydií
• Příznaky Chlamydie
  • Chlamydie u mužů
  • Chlamydie u žen
  • Chlamydie u dětí

  Přehled

  Urogenitální (genitourinární) chlamydie je sexuálně přenosná infekce způsobená chlamydiemi (Chlamydia trachomatis). Problém urogenitálních chlamydií je dnes velmi akutní. V posledních letech došlo k nárůstu chlamydií jak mezi sexuálně aktivní dospělou populací (muži a ženy od 20 do 40 let), tak mezi teenagery. Časné sexuální vztahy, nechráněný sex s náhodnými partnery a nedostatek povědomí o možných důsledcích takových vztahů řadí chlamydie na první místo v seznamu sexuálně přenosných infekcí.

  Ročně se chlamydiemi nakazí téměř 90 milionů lidí. K chlamydiím jsou zvláště náchylní lidé se sníženou imunitou. Ve 40 % případů způsobuje chlamydiová infekce různá gynekologická onemocnění a v 50 % tubární peritoneální neplodnost. Chlamydie se často kombinují s jinými sexuálně přenosnými infekcemi: ureaplasmóza, trichomoniáza, kapavka, syfilis, mykoplazmóza. Kombinace několika infekcí se vzájemně zhoršují a prodlužují léčbu. Ženy jsou náchylnější k chlamydiím.

  Příčiny chlamydií

  Původce urogenitálních chlamydií, Chlamydia trachomatis, je malá bakterie, která parazituje uvnitř lidských buněk. Chlamydie mohou existovat v lidském těle po dlouhou dobu a neprojevit se. Při potlačení obranyschopnosti a oslabení organismu se začnou aktivně množit a způsobovat klinické projevy chlamydií. Je známo 15 různých typů chlamydií, které způsobují poškození očí, lymfatických uzlin, urogenitálních orgánů atd.

  Nejčastější cestou přenosu chlamydií je sexuální cesta. Infekce novorozence je možná během porodu, je doprovázena vývojem vrozených chlamydií u dítěte. Mnohem méně častý je způsob přenosu chlamydií v domácnosti v rodině přes ložní prádlo a toaletní potřeby, spodní prádlo atd. Od okamžiku infekce do objevení se prvních příznaků chlamydií obvykle uplynou 1-2 týdny (zřídka až 1 měsíc).

  Příznaky Chlamydie

  Asymptomatické chlamydie se vyskytují u 67 % žen a 46 % mužů, což často komplikuje její diagnostiku a léčbu a zvyšuje riziko komplikací. I při latentním průběhu chlamydií je nemocný člověk potenciálně nebezpečný a je schopen nakazit svého sexuálního partnera. Typicky jsou první klinické projevy chlamydií pozorovány 7-14 dní po sexuální infekci.

  Chlamydie u mužů

  Muži pociťují při močení mukopurulentní nebo vodnatý výtok z močové trubice, svědění a pálení. Dochází k otoku a zarudnutí vnějšího otvoru močové trubice. Postupně příznaky ustupují, výtok je pozorován pouze ráno. Akutní fáze chlamydií ustupuje chronické fázi s poškozením močové trubice.

  Chlamydie u žen

  U žen se chlamydie projevují patologickým poševním výtokem hlenovitého nebo hlenohnisavého charakteru, nažloutlé barvy, se zápachem. Někdy je výtok doprovázen svěděním, pálením, nízkou teplotou a bolestí břicha.

  Chlamydie u dětí

  Chlamydie u dětí se často vyskytují s poškozením dýchacího systému, očí a uší. Pokud se objeví příznaky chlamydií, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Zvláště nebezpečné jsou chlamydie u novorozenců, ke kterým dochází v důsledku infekce dítěte od nemocné matky během porodu. Hlavní formy vrozených chlamydií jsou:

  • chlamydiová konjunktivitida (oftalmochlamydie) – zánět oční sliznice
  • generalizovaná forma chlamydií – poškození srdce, plic, jater, trávicího traktu
  • encefalopatie doprovázená křečemi a zástavou dechu
  • chlamydiová pneumonie je extrémně závažná forma pneumonie s vysokou úmrtností.

  Komplikace

  Urogenitální komplikace chlamydií u mužů jsou chlamydiová prostatitida, uretritida, epididymitida. Urogenitální komplikace chlamydií jsou pro muže s poruchou spermatogeneze a neplodností plné.

  • Prostatitida se vyvíjí, když je prostata zapojena do infekčního procesu. Chlamydiová prostatitida je doprovázena nepohodlím a bolestí v dolní části zad, konečníku, hráze, slabým hlenovitým nebo vodnatým výtokem z močové trubice, potížemi s močením, poruchou potence;
  • Uretritida vzniká při poškození močové trubice a je charakterizována svěděním v močové trubici, častým bolestivým nutkáním na močení a mukopurulentním výtokem. Chronická uretritida způsobená chlamydiemi vede ke striktuře močové trubice;
  • Epididymitida vzniká při zánětu nadvarlete, který je doprovázen vysokou horečkou, otokem a zarudnutím šourku a zvětšením nadvarlete.

  Chlamydie jsou pro ženy neméně nebezpečné, způsobují různé léze ženského reprodukčního systému. Vzestupná chlamydiová infekce přes genitální trakt může způsobit zánětlivé změny v:

  • děložního čípku – endocervicitida. Chlamydie zvyšuje riziko vzniku nádorových procesů v děložním čípku;
  • sliznice dutiny děložní – endometritida;
  • vejcovody – salpingitida;
  • děložní přívěsky – salpingooforitida.

  Zánětlivé procesy dělohy a děložních přívěsků s následnou tvorbou srůstů a jizev ve vejcovodech způsobují tubární neplodnost, mimoděložní těhotenství a spontánní potrat.

  Mezi další následky chlamydií u mužů a žen lze zařadit záněty hltanu, konečníku, ledvin, kloubů, plic, průdušek atd. Jednou z vážných komplikací chlamydií je Reiterova nemoc, charakterizovaná triádou klinických projevů: konjunktivitida, uretritida, artritida. Opakovaná infekce chlamydiemi výrazně zvyšuje riziko komplikací.

  diagnostika

  Diagnostiku chlamydií u mužů často provádějí urologové. Návštěva venerologa je nutná k vyloučení jiných STI, kterými se pacient mohl nakazit spolu s chlamydiemi. Ženy se musí poradit s gynekologem.

  • Obecný mazec. Mikroskopie výtoku z močové trubice, pochvy a děložního čípku neposkytuje objektivní obraz o přítomnosti chlamydií. Počet leukocytů může být mírně zvýšený nebo v normálních mezích.
  • PCR. S příchodem PCR diagnostiky (metoda polymerázové řetězové reakce) získala venerologie nejpřesnější metodu pro detekci chlamydií, která umožňuje detekovat i malé množství patogenu v testovaném materiálu. Přesnost výsledku PCR dosahuje 95 %.
  • IFA. Metody ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), která zjišťuje přítomnost protilátek proti patogenu, a DIF (přímá imunofluorescence) – mikroskopie nátěrů obarvených určitým způsobem – jsou informativní s přesností až 70 %.
  • Kulturní studium. K diagnostice chlamydií se využívá i bakteriální kultivace odebraného materiálu a stanovení citlivosti na antibiotika.

  Jako materiály pro diagnostiku chlamydií se používá moč, krev, sperma u mužů, výtok z pohlavních orgánů a seškrabování buněk z postiženého orgánu.

  Léčba chlamydií

  Léčba chlamydiové infekce je komplexní medicínský problém a musí být řešen s ohledem na individualitu každého pacienta. Při léčbě chlamydií nelze doporučit použití hotových algoritmů. U starších lidí se souběžnými onemocněními je třeba brát ohled na stav imunity, střevní mikroflóru a urogenitální trakt. V průběhu léčby (v průměru 3 týdny) se doporučuje vyvarovat se pohlavního styku, konzumace alkoholu, koření, kořeněných jídel a nadměrné fyzické aktivity.

  • Antibakteriální léky. Vzhledem k tomu, že původce chlamydií, Chlamidia trachomatis, je parazitický intracelulární mikroorganismus, je výběr antibiotik omezen na ty léky, které pronikají do buněk. Mezi tyto léky patří makrolidová antibiotika, tetracykliny a fluorochinolony. Při výběru antibiotik se bere v úvahu přítomnost smíšené infekce (mykoplazma, gardnerella, ureaplazma) pro jejich současnou léčbu.
  • Doplňková farmakoterapie. Léčebný režim chlamydií zahrnuje kromě antibiotik imunomodulátory (interferon, megluminakridonacetát), antimykotika (nystatin, flukonazol), multivitaminy, enzymy (pankreatin), bakteriofágy (stafylokoky, proteus atd.) a probiotika.
  • Lokální terapie. K lokální léčbě chlamydií se používají vaginální a rektální čípky, koupele, tampony, klystýry.
  • FTL. Využívají se fyzioterapeutické postupy: ultrazvuková terapie, magnetoterapie, iontoforéza a elektroforéza s léčivými látkami.

  Prevence

  Chlamydie je infekce, které je snazší se vyhnout, než se jí zbavit. Hlavní pravidla pro prevenci chlamydií, stejně jako jiných sexuálně přenosných infekcí, jsou:

  • mít stálého sexuálního partnera;
  • vyhýbání se příležitostnému sexu nebo používání kondomů;
  • vyšetření na infekce v případě náhodného nechráněného pohlavního styku;
  • oznámení všech sexuálních partnerů, pokud je potvrzena diagnóza chlamydií;
  • vyšetření žen plánujících těhotenství na skryté infekce (včetně chlamydií) a pečlivé vedení těhotenství, aby se zabránilo onemocnění u novorozence;
  • abstinence od sexuální aktivity během léčby chlamydií.

  Předpověď

  Pokud jsou chlamydie zjištěny u jednoho ze sexuálních partnerů, je velmi důležité vyšetřit a léčit druhého na přítomnost infekce, a to i při absenci zjevných příznaků onemocnění. Pokud jeden ze sexuálních partnerů infikovaných chlamydiemi nepodstoupí léčbu, druhý, léčený, se může znovu nakazit.

  Ke sledování vyléčení se používá diagnostika pomocí metod ELISA a PCR 1,5-2 měsíce po ukončení terapie (u žen – před nástupem menstruace). Kritériem pro vyléčení jsou negativní výsledky testů na chlamydie a nepřítomnost příznaků chlamydií.

  Akutní nekomplikované chlamydie se současnou léčbou všech sexuálních partnerů dává příznivou prognózu úplného uzdravení. Pokud je chlamydie pokročilá (pozdě diagnostikována, nedoléčená, komplikovaná), mohou se v budoucnu rozvinout různé sexuální dysfunkce – od impotence až po neplodnost.

  Můžete sdílet svou anamnézu a to, co vám pomohlo při léčbě chlamydií.

  Na klinikách DIALINE můžete získat konzultaci s gynekologem a urologem ve Volgogradu, Volžském a Mikhaylovce. Nabízíme širokou škálu služeb, včetně laboratorních testů a vyšetření pomocí moderního vybavení. Chcete-li si domluvit schůzku s odborníkem, jednoduše zavolejte nebo zanechte žádost na webu.

  zdroje

  1. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

  DŮLEŽITÉ
  Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

  Chlamydiová pneumonie je infekčně-zánětlivý proces v plicích způsobený obligátními intracelulárními bakteriemi rodu Chlamydia a Chlamydophila. Chlamydiová pneumonie je charakterizována respiračními projevy (rýma, tracheobronchitida), neproduktivním kašlem, nízkou a febrilní teplotou, mimoplicními příznaky (artralgie, myalgie). Při stanovení diagnózy se berou v úvahu auskultační a radiologická data, ale rozhodující role má laboratorní diagnostika (ELISA, MIF, PCR aj.). K léčbě chlamydiové pneumonie se používají antimikrobiální látky (makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony), imunomodulátory a fyzioterapie.

  ICD-10

  J16.0 Chlamydiová pneumonie

  

  • Příčiny
    • Charakteristika budiče
    • Přenosový mechanismus
    • Pneumonie způsobená Chlamydophila pneumoniae
    • Pneumonie způsobená Chlamydia trachomatis
    • Pneumonie způsobená Chlamydophila psittaci (ornitóza)

    Přehled

    Chlamydiová pneumonie je etiologický typ atypické pneumonie, ke které dochází při infekci dýchacích cest různými druhy chlamydií – Ch. pneumoniae, Ch. psittaci a Ch. trachomatis. Předpokládá se, že 5 až 15 % případů komunitní pneumonie každý rok je způsobeno chlamydiemi; Během epidemie může toto číslo činit 25 %. Nejčastěji onemocní dospělí případy chlamydiové pneumonie u novorozenců s infekcí od matek urogenitálními chlamydiemi.

    Asymptomatický nosič chlamydií v nosohltanu je detekován u více než poloviny dospělých a 5–7 % dětí, takže pravděpodobnost přenosu infekce respiračními sekrety je velmi vysoká. Byly popsány intrafamiliární propuknutí chlamydiové pneumonie a také případy hromadné morbidity v izolovaných komunitách.

    

    Příčiny

    Charakteristika budiče

    Z celé řady zástupců čeledi Chlamydiaceae jsou pro pneumologii z etiologického hlediska praktické tři typy chlamydií: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis a Chlamydophila psittaci.

    • Ch. pneumoniae slouží jako nejčastější původce respiračních chlamydií (včetně chlamydiové faryngitidy, sinusitidy, bronchitidy, pneumonie) u pacientů všech věkových kategorií.
    • С Ch. trachomatis související výskyt trachomu, genitourinárních chlamydií, lymfogranuloma venereum, stejně jako chlamydiové pneumonie u novorozenců a kojenců do 6 měsíců. Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců a laboratorních pracovníků je také spojena s tímto typem chlamydií.
    • Ch. psittaci je považován za původce ornitózy (psitakózy), často se vyskytující ve formě těžké intersticiální pneumonie.

    Přenosový mechanismus

    Cesty infekce pro každý typ chlamydií jsou různé, ale všechny typy se mohou šířit hematogenně. Převod Ch. pneumoniae od člověka k člověku se provádí hlavně vzdušnými kapkami a kontaktními cestami v domácnostech. Infekce Ch. K psittaci dochází vzdušným prachem nebo fekálně-orální cestou při vdechování prachu nebo konzumaci potravy obsahující biologické sekrety ptáků, kteří přenášejí infekci (papoušci, kanárci, kuřata, kachny, holubi, vrabci atd.).

    Infekce novorozenců Ch. trachomatis se vyskytuje během porodu u matek s urogenitální chlamydiovou infekcí. Při intrapartální infekci se u 15–25 % kojenců rozvine chlamydiová nazofaryngitida a konjunktivitida, které jsou často komplikovány zápalem plic.

    Patogeneze

    Všechny chlamydie jsou obligátní gramnegativní mikroorganismy, které parazitují uvnitř hostitelských buněk. V makroorganismu mohou chlamydie existovat v infekční formě (elementární tělíska) a vegetativní formě (retikulární tělíska). Elementární tělíska pronikají do buňky stimulací endocytózy, kde se přeměňují na retikulární tělíska. Ty mají vysokou metabolickou aktivitu a schopnost intracelulárního binárního štěpení.

    Reprodukční cyklus trvá asi 48 hodin, poté se retikulární tělíska opět promění v elementární, membrána hostitelské buňky praskne s uvolněním elementárních tělísek nové generace do extracelulárního prostředí. Poté se cyklus infekce nových buněk opakuje.

    Příznaky chlamydiové pneumonie

    Pneumonie způsobená Chlamydophila pneumoniae

    Chlamydiová pneumonie způsobená Ch. pneumoniae, postihuje nejčastěji děti a mládež ve věku od 5 do 35 let. Mezi příčinami komunitní pneumonie v této věkové skupině jsou chlamydie na druhém místě po Mycoplasma pneumoniae.

    Nástup onemocnění je akutní nebo pozvolný. V prvním případě příznaky intoxikace a poškození dýchacích cest dosahují maximální závažnosti již 3. den. V subakutním průběhu se chlamydiová pneumonie projevuje respiračním syndromem (rýma, nazofaryngitida, laryngitida), třesavkou, nízkou horečkou, a proto jsou v prvním týdnu onemocnění nemocní mylně diagnostikováni akutní respirační infekcí. Pacienti se obávají především ucpaného nosu, zhoršeného dýchání nosem, středně silného výtoku sliznice z nosu a chrapotu.

    Pneumonie samotná se může vyvinout během 1 až 4 týdnů po nástupu respiračních příznaků. Tělesná teplota stoupá na 38-39°C, zvyšuje se slabost, trápí mě myalgie a bolest hlavy. Ve všech případech se spolu s horečkou objeví suchý nebo vlhký záchvatovitý kašel a bolest na hrudi. Průběh chlamydiové pneumonie je vleklý; bolestivý kašel a malátnost mohou přetrvávat až několik měsíců. Nejčastějšími komplikacemi jsou zánět středního ucha, sinusitida a reaktivní artritida.

    Pneumonie způsobená Chlamydia trachomatis

    Nástup je často pozvolný; U dětí chlamydiové pneumonii často předchází konjunktivitida, akutní zánět středního ucha nebo bronchitida stejné etiologie. Časným příznakem je suchý kašel, který, jak se zesiluje, stává se záchvatovitým. Na pozadí záchvatů kašle dítě zažívá tachypnoe, cyanózu a zvracení, ale nedochází k recidivám. Postupně dochází ke zhoršení dušnosti, zvýšení dechové frekvence na 50-70 za minutu, dýchání přechází v chrochtání. Celkový stav však zůstává většinou uspokojivý, příznaky intoxikace a respiračního selhání jsou mírné.

    Auskultační a radiologický obraz oboustranné chlamydiové pneumonie se vyvíjí ke konci prvního – na začátku druhého týdne. Na vrcholu onemocnění se mohou objevit příznaky enterokolitidy a hepatosplenomegalie. Obnova často trvá mnoho týdnů a měsíců. U těžkých forem chlamydiové pneumonie se může objevit pneumotorax, zánět pohrudnice a tvorba abscesů. Mezi mimoplicní komplikace patří myokarditida, endokarditida a meningoencefalitida. Děti, které prodělaly chlamydiovou pneumonii způsobenou Ch. trachomatis, následně častěji trpí bronchiálním astmatem a dalšími chronickými obstrukčními plicními chorobami.

    Pneumonie způsobená Chlamydophila psittaci (ornitóza)

    Klinický průběh psitakózy je různý, od asymptomatického až po těžký. Nejnápadnějším příznakem je vysoká (až 39,5-40°C a více) tělesná teplota, doprovázená zimnicí a těžkou intoxikací (těžká slabost, bolest hlavy, artralgie, myalgie). Při absenci jiných příznaků je tento stav často považován za horečku neznámého původu.

    Následně se ve více než polovině případů objeví neproduktivní kašel, bolest na hrudi, zvětšení jater a sleziny. Charakteristickými znaky indikujícími chlamydiovou etiologii pneumonie jsou známky neurotoxikózy, skvrnitá vyrážka na kůži a krvácení z nosu. Často se objevují poruchy trávení: nevolnost, zvracení, bolesti břicha, průjem nebo zácpa.

    Klinické a radiologické změny mohou přetrvávat po dobu 4-6 týdnů. Typickými komplikacemi psitakózy jsou hepatitida, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, žilní trombóza, hemolytická anémie, polyneuropatie a myokarditida.

    diagnostika

    Obtíže při stanovení etiologické diagnózy jsou způsobeny skutečností, že na rozdíl od bakteriální pneumonie u chlamydiové pneumonie nejsou žádné jasné fyzikální a radiologické příznaky, stejně jako charakteristické změny v periferní krvi. U těchto stavů se terapeuti a pneumologové musí zaměřit především na indikace anamnézy, rysy klinického obrazu a svá podezření potvrdit laboratorními metodami (ELISA, PCR apod.).

    • Vyšetření. Auskultační nálezy jsou různé: dýchání může být drsné, bronchiální nebo oslabené vezikulární; sípání na vrcholu onemocnění je často vlhké nebo krepitující. Zvuk perkusí je obvykle matný.
    • X-ray. Rentgen plic odhalí fokální, segmentální nebo lobární infiltraci nebo intersticiální změny.
    • Laboratorní diagnostika. Nejspecifičtější a nejcitlivější metodou pro izolaci patogena je metoda kultivační, avšak vzhledem k délce a pracnosti diagnostiky se v praxi obvykle omezují na sérotypizaci. Standardem je dnes ELISA a MIF (mikroimunofluorescenční reakce). Při provádění ELISA je aktivita chlamydiové infekce indikována zvýšením titru specifických IgM, IgG a IgA o více než 1:16, 1:512 a 1:256, v tomto pořadí; MÝTUS: čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru IgG/IgA v párových krevních sérech. PCR analýza umožňuje rychlou a přesnou identifikaci DNA patogenu, ale neumožňuje rozlišit mezi perzistentními a aktivními infekcemi.

    Diferenciální diagnostika chlamydiové pneumonie by měla být provedena s chřipkou, černým kašlem; virové, mykoplazmové, legionely, plísňové pneumonie a další atypické plicní infekce.

    Léčba chlamydiové pneumonie

    Obtížnost účinné léčby chlamydiové pneumonie je spojena s tím, že chlamydie jsou v těle přítomny současně v extracelulární i intracelulární formě, proto je nutné působit na obě tyto vazby. Kromě toho k aktivaci infekce zpravidla dochází na pozadí potlačené imunity, což také vyžaduje korekci imunitní odpovědi.

    Antimikrobiální léky ze skupiny makrolidů, fluorochinolonů a tetracyklinů jsou uznávány jako eradikační terapie chlamydiové pneumonie. Nejvýhodnější z nich jsou makrolidy, protože je lze použít k léčbě novorozenců, dětí a těhotných žen. Z léků této skupiny mají největší účinnost proti chlamydiím klarithromycin, josamycin, erythromycin a spiramycin.

    Fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) a tetracykliny (doxycyklin, monocyklin) se také úspěšně vyrovnávají s chlamydiovou infekcí, ale použití druhého z nich je v těhotenství a při selhání jater vyloučeno. Délka antimikrobiální léčby chlamydiové pneumonie je minimálně 2–3 týdny.

    Za účelem nápravy imunologických poruch a prevence relapsu infekce jsou kromě antimikrobiálních látek předepsány imunomodulátory, vitamíny a probiotika. V období rekonvalescence je velká pozornost věnována fyzioterapii a dechovým cvičením.

    Předpověď

    U mladých pacientů bez doprovodné patologie končí chlamydiová pneumonie obvykle uzdravením. U starších osob dochází k úmrtí v 6–10 % případů. Pozorování specialistů naznačují možnou etiologickou roli Ch. pneumoniae při rozvoji aterosklerózy, sarkoidózy plic, ischemické cévní mozkové příhody, Alzheimerovy choroby, proto může mít chlamydiová pneumonie dalekosáhlé následky. Negativní vliv respiračních chlamydií na průběh bronchiálního astmatu a četnost jeho exacerbací je jednoznačně prokázán.