Rehabilitace po léčbě rakoviny prsu: stručně o nejdůležitějších věcech

Tatyana Ivanovna Grushina je doktorkou lékařských věd, onkologem, fyzioterapeutem nejvyšší kategorie, autorkou vědeckých prací, metodických doporučení a knih o rehabilitaci pacientů s rakovinou.
Přepis přednášky o rehabilitaci u karcinomu prsu.

Co je lymforea?

Lymforea — volné proudění lymfy z lymfatických cév, ke kterému dochází v důsledku jejich poškození např. při operaci. Lymfa začíná proudit z otevřené rány poškozené oblasti a může vstoupit do dutiny blízkých orgánů.

Podle statistik se to děje téměř ve 100% případů, protože během operace není možné podvázat lymfatické cévy. Jsou velmi malé a kapalina z nich vždy vyteče. Další komplikace jsou ovlivněny dlouhotrvající a hojnou lymforeou.

Proč je důležité léčit takové časné pooperační komplikace? Vyčerpávají obranyschopnost organismu. Ale nejdůležitější (v onkologii) je, že oddalují začátek další léčby: chemoterapie a ozařování. Pokud je po operaci prodloužená a profuzní lymforea, divergence stehů nebo hnisání stehů, je později předepsána další léčba.

Samostatně je třeba zmínit pozdní pooperační komplikaci – lymfokélu. Jedná se o nahromadění zbytkové lymfatické tekutiny ve formě objemových útvarů, kapslí. Není na tom nic vážného, ​​ale když se lymfokéla nachází v oblasti podpaží, může tlačit na cévně-nervový svazek. Lymfokéla zůstává doživotně a je monitorována. Pokud ultrazvuk ukáže přítomnost lymfokély, není třeba se znepokojovat, nejedná se o nádor, ale jednoduše tekutinu v kapsli.

Komplikace po ovarioektomii a mastektomii.

• Kognitivně-vaskulární postižení.
• Neuropsychiatrické poruchy (podrážděnost, plačtivost, únava).
• Metabolické poruchy (osteoporóza, ztenčení sliznice atd.).

Komplikace po radioterapii.

Radiační terapie kromě maligních buněk ovlivňuje také rychle rostoucí (proliferující) zdravé tkáně: gastrointestinální sliznici, kůži a kostní dřeň. Při vysokých úrovních záření může dojít k poškození zdravé tkáně (nekróze). Z tohoto důvodu je účinek radiační terapie – její dávka – omezený. Neustále se provádí výzkum, jak zvýšit dopad radiační terapie na nádor bez poškození zdravé tkáně. Proto se nyní v léčbě rakoviny prsu rozšířila s dobrými výsledky tzv. 3D konformní radiační terapie. Je založena na stanovení trojrozměrného objemu nádoru a anatomie kritických orgánů. V tomto případě není mléčná žláza ozařována v rovině. Existují i ​​další režimy, například velká frakcionace (zvětšení zlomků při současném snížení jejich počtu, kdy se zvyšuje dávka, ale zkracuje se samotný průběh).

Komplikace po chemoterapii.

Mohou být lokální nebo systémové. Lokální – v místě, kde je injikováno chemoterapeutikum, tj. jedná se o komplikace z žil. Systémové – ve všech orgánech, ale hlavně se jedná o rychle rostoucí buňky (sliznice trávicího traktu, kůže, kostní dřeň).

Komplikace hormonální terapie.

V současnosti existuje mnoho léků na hormonální terapii a samozřejmě všechny způsobují některé vedlejší účinky a komplikace. Obecné, systémové – stejné pro všechny, jiné – charakteristické pro konkrétní skupinu léků. Například tamoxifen může způsobit zvětšení děložní sliznice a tromboflebitidu. Jiné léky mohou ovlivnit pohybový aparát. Rozmanitost léků na hormonální terapii má také své výhody. Nejčastěji léčba začíná tamoxifenem a zitazonem, a pokud se objeví komplikace, můžete vždy přejít na jinou skupinu léků.

! Důležité. Hormonální terapie by se neměla opouštět kvůli obavám z komplikací. Za prvé, komplikace se vyskytují téměř při jakékoli léčbě. Za druhé, hormonální terapie je předepisována pouze pacientkám s receptorově pozitivními nádory, čímž se přeruší řetězec interakce mezi nádorovými buňkami a ženskými pohlavními hormony. Pokračuje tak radikální léčba (hlavní koncept v onkologii) rakoviny.

Hlavní komplikace.

1. Otok paže na straně operace.

! Je to důležité. Pojem nebo diagnóza „lymfostáza“ neexistuje. Buď říkáme edém, nebo lymfatický edém (lymfedém), nebo lymfovenózní edém (flebolymfedém).

2. Omezená pohyblivost v ramenním kloubu, radiační poškození nervových zakončení a plic, postkastrační syndrom (s hormonální terapií).

Samostatnou příčinou otoku paže může být metastatické poškození lymfatických uzlin. Proto je nutné léčit otoky paže a určit příčinu této komplikace pouze ve státních specializovaných zdravotnických zařízeních. Protože příčina – onkologie – musí být rozhodně vyloučena. Soukromé kliniky ne vždy věnují pozornost tomuto důležitému bodu.

Pokud byl diagnostikován karcinom prsu a byl proveden chirurgický zákrok, může dojít k otoku paže v důsledku poruchy lymfatické drenáže se zvýšeným krevním tlakem (fyzická námaha, stres, pobyt v dusném pokoji, dlouhodobý pobyt v nepohodlné poloze) nebo poruchou venózního odtoku (jizvy nebo fibróza po radioterapii).

Prevence lymfedému neexistuje.

Obecně se nedá mluvit o nějaké prevenci lymfedému; ve skutečnosti neexistuje. Je třeba dodržovat několik pravidel. Nemůžeš sedět moc dlouho. Když jste nuceni do statické polohy (v práci, u počítače), musíte pravidelně (nejlépe každých 20 minut) vstávat, provádět plavecké pohyby rukama a zatěžovat zádové svaly po dobu alespoň 5 minut. Je také nutné sledovat hodnoty krevního tlaku. Pokud máte sklony k hypertenzi, neměli byste se sami léčit nebo ji sami snižovat. Po dobu 2-3 týdnů musíte měřit krevní tlak ráno a večer a zaznamenávat hodnoty. S těmito informacemi musíte jít k terapeutovi a vypracovat s ním plán léčby, neustálé používání účinných léků.

* Nemůžete změřit krevní tlak ani odebrat krev z oteklé paže.

* Pokud jste náchylní k hypertenzi, musíte sledovat množství vody, kterou konzumujete. Existuje názor, že člověk potřebuje vypít 1,5-2 litrů vody denně. Pro pacientky s rakovinou prsu náchylné k hypertenzi je to příliš.

* Letecká doprava. Létání je možné, pokud pacient netrpí hypertenzí a nedochází k otoku paže. Při 3-4hodinovém letu se nic špatného nestane. Pokud máte hypertenzi a výrazné otoky, je lepší navštívit lékaře ještě před letem. Může doporučit užívání aspirinu, nošení kompresního návleku a další schůzky. To vše je ale velmi individuální.

Akutní infekční onemocnění způsobené streptokokem, charakterizované lokálním zánětem kůže a sliznic a zvýšením teploty. Může se objevit pouze na oteklé paži. Pro pacientky s rakovinou prsu je to zbytečná komplikace.

Pokud je tok lymfy normální a nedochází k otoku paže, není se čeho obávat. Lymfa je jediná tekutina v těle, která „odnáší“ odumřelé buňky a bakterie. Pokud dojde k otoku, dojde k poruše lymfatických funkcí a hrozí erysipel.

Erysipel se nevyskytuje, protože v lymfě je příliš mnoho bílkovin. To je mylná představa řady lékařů. Hlavním důvodem rozvoje erysipelu je poškození kůže oteklé ruky. Pokud byla vaše ruka zraněna (řez, popálení, špatná manikúra), musíte ránu okamžitě ošetřit přípravky obsahujícími alkohol (ne peroxid vodíku, ale vodka, alkohol, jód), alespoň po dobu jedné hodiny. Alkoholové ubrousky si můžete koupit předem a mít je doma. Je vhodné je nosit s sebou, dát do tašky, bundy apod.

Prevence erysipelu – pokud možno se vyvarujte poranění ruky otokem.

V případě akutního infekčního onemocnění způsobeného streptokokem je nutné doma dodržovat hygienické a epidemiologické předpisy. Vezměte si nemocenskou a používejte pouze „své“ nádobí. Pokud je v rodině malé dítě, které trpí angínou, je také nutné být opatrný, protože původce onemocnění je stejný. Měla by být zahájena okamžitá léčba antibiotiky. Měl by to být dvoufázový proces. Užívání léků penicilinového typu po dobu 14 dnů. Pokud jste alergičtí na penicilin, je to horší. Budeme muset použít vysoké dávky a erytromycin. Dva týdny po ukončení kurzu je nutné zahájit bicilinovou profylaxi (bicilin-5, injekce jednou za 21 dní po dobu minimálně jednoho roku až tří let). Pokud tyto podmínky nejsou splněny, jsou možné časté relapsy erysipelu. Antibiotika je nutné užívat v plném rozsahu a od bicilinové profylaxe by se nemělo upouštět. I když jsou kožní projevy.

Syndrom bolesti a omezená pohyblivost paže na straně operace.

K omezené pohyblivosti paže často dochází v důsledku toho, že pacient odmítá dodržovat doporučení lékaře a provádět terapeutické cvičení hned první den po operaci. Problém může být i v tom, že při operaci došlo k nějakému traumatu nebo poškození nervových zakončení. Kůže a nervy jsou vždy poškozeny, ale takové poškození nemá vliv na funkční, následný výsledek. Jediné, co může pacient pociťovat 2 roky po operaci, je necitlivost v oblasti intervence (oblast podpaží, paže). Tento stav je reverzibilní. Závažnější situace nastává při poškození brachiálního plexu (plexitida nebo plexopatie).

Léčba se provádí podle indikací. Chirurgický zákrok – excize jizev, uvolnění brachiálního plexu zataveného v jizvách. Operace je poměrně složitá. Medikamentózní metoda – blokády. Fyzioterapie.

Radiační poškození plic.

Při ozařování se určité procento radiační dávky dostane do předních částí plic. Mezi klinické projevy patří suchý kašel, dušnost, velmi vzácně horečka a hemoptýza. I když lékař vidí poškození plic na rentgenovém snímku, pacient nemusí vykazovat výše uvedené příznaky. Pacientkám s diagnostikovaným karcinomem prsu (protože dávky radiační terapie jsou malé) je podáváno poškození plic maximálně I-II.

Léčí se aerosolovou terapií, magnetoterapií a farmakoterapií (léky). V zahraničí se za účinné považují léky na ředění krve, antibiotika a hormony. Bylo prokázáno, že tyto metody nefungují v případě radiační pneumonitidy.

Lokální dráždivý účinek chemoterapie.

Flebitida, tromboflebitida, fleboskleróza, flebotrombóza – poškození výstelky žil. To je normální reakce na terapii a je léčitelná. Dochází ale také k technické chybě – extravazaci nebo punkci žíly. V tomto případě chemoterapeutický lék, i když ve velmi malé dávce, nevstupuje do žíly, ale do podkoží. Pacient to okamžitě pocítí (brnění, pálení). V takové situaci musíte okamžitě zavolat lékařský personál. Extravazace se léčí, typ léku závisí na typu chemoterapie, která byla pacientovi předepsána.

Aby se zabránilo progresi rakoviny prsu, je důležité:

• radikalita protinádorové léčby;
• pravidelné prohlídky a sledování onkologem;
• psychologický postoj k úplnému uzdravení;
• pokračování v pracovní činnosti v doporučeném objemu;
• dělat něco, co milujete, koníčky, cestování, kreativita;
• správný režim nočního klidu (spát alespoň 8 hodin).

Hlavní věc je, že jídlo by mělo být příjemné a rozmanité. Je třeba jíst všechno, ale v rozumných mezích. Žádné zkreslení. „Rakovina miluje cukr“ je mylná představa! „Hlad vám pomůže porazit rakovinu“ je mylná představa!

Aby se zabránilo progresi onemocnění, je nutné:

– denní mírná fyzická aktivita (například 30minutová procházka střední intenzity). Těžká fyzická námaha je pro tělo psychickým i fyziologickým stresem;

— denní příjem 5-7 malých porcí sezónní zeleniny a ovoce;

— zařazení brukvovité zeleniny, citrusových plodů, lesních plodů, zeleného čaje, kávy, čokolády, produktů s tmavými pigmenty obsahujícími fytoestrogeny, jakož i ořechů a semen do jídelníčku.

* Fytoestrogeny obsažené v kosmetických přípravcích nejsou nebezpečné pro ty, kteří prodělali rakovinu prsu.

Směry rehabilitace: chirurgická a konzervativní.

Existuje několik typů operací pro otoky rukou.

Snížení – velmi náročné operace – s velkými komplikacemi. V tomto případě je přebytečná tkáň vyříznuta. Mezi komplikace patří erysipel, píštěle atd.

Lymfatická žilní anastomóza – vytvoření píštěle, spojení mezi rozšířenou lymfatickou cévou a žílou, takže lymfa proudí žilou. Komplikace – anastomózy se často uzavírají.

Liposukce – odsávání tuku z oteklé paže. Při dlouhodobém otoku začíná lymfatická tekutina částečně degenerovat do tukové tekutiny. Pokud se tedy tato tuková tekutina odstraní, může se snížit výskyt otoků. Operace je minimálně invazivní, ale výsledek není vždy podle očekávání. Úspěšné přibližně ve 30-40% případů.

Transplantace lymfatických uzlin.

Konzervativní léčba.

Je lepší začít s tím. Pokud účinek přetrvává, není nutná chirurgická léčba. I když někteří lékaři praktikují multidisciplinární přístup – chirurgickou i konzervativní léčbu.

Typy konzervativní léčby. Pneumatická komprese, lymfodrenáž, manuální lymfodrenáž, farmakoterapie, kompresní návlek, fyzioterapie. Účinnost každé metody použité samostatně není větší než 30 %, při kombinaci (v závislosti na indikacích a výsledcích vyšetření) od 75 %.

! Důležité. Podle nařízení ministerstva zdravotnictví musí onkologické pacienty doživotně sledovat. Když lékař řekne, že takového pacienta vyřazuje z evidence, je to přestupek.

! Důležité. Fyzioterapie a lázeňská léčba je poskytována pouze onkologickým pacientům III. klinické skupiny: mají diagnostikovanou, předepsanou radikální léčbu a tato léčba je úspěšně ukončena.

Mylné představy a mýty.

1. Fyzioterapie je kontraindikována u pacientů s rakovinou prsu.

Existuje mnoho metod fyzioterapie. Některé z nich byly prokazatelně bezpečné pro rakovinu. Nelze tedy říci, že by fyzioterapie byla u pacientek s rakovinou prsu zcela kontraindikována.

2. Fyzioterapie u pacientek s karcinomem prsu může být předepsána nejdříve 5 let po ukončení léčby.

Špatně. Existuje pouze jeden princip – klinická skupina III. Pokud je nutná fyzikální terapie nebo rehabilitace do měsíce nebo dvou po operaci, bude předepsána. Pokud taková potřeba vznikla po podmíněných 15 letech, fyzioterapie bude provedena po 15 letech.

3. Po operaci, kterou provedl dobrý chirurg, nedochází k otoku ruky.

4. Rekonstrukce prsu snižuje otoky paže.

Tato operace nemá nic společného s lymfatickými cévami.

5. Pokud je rozdíl v průměru paže 2 cm, není nutná žádná rehabilitace.

Ve světě existuje mnoho klasifikací lymfatického edému. V Rusku je jich devět. Objem ruky se určuje různými způsoby, například se měří v centimetrech. To je špatný přístup. Pokud dojde k otoku, musíte se poradit s lékařem. V závislosti na provedené léčbě a doprovodných onemocněních se určí, jaká opatření je třeba přijmout a zda je třeba je přijmout.

6. S rukou na straně operace nemůžete nic dělat.

Můžete dělat všechno, pamatujte na to, že nemusíte příliš zatěžovat ruce. Chcete si například zahrát tenis? Hrajte, ale držte raketu v druhé ruce. Jděte lyžovat. Jen žádné tyčinky. Populární nordic walking má z lékařského hlediska ve srovnání s běžnou chůzí malý přínos. Bylo to prokázáno. Chcete se věnovat zahradničení? Cvičte, stačí použít silné rukavice, chrániče kolen nebo malou lavici.

7. Otok ruky je neléčitelný.

My to vyléčíme. Ale čím dříve, tím lépe.

8. Chcete-li snížit otok, musíte zvednout ruku, dát si ji za hlavu ve spánku a masírovat si ji sami.

Správná poloha pro oteklou paži je 90 stupňů v každém kloubu, tedy tak, jak byste přirozeně chtěli paži umístit. Pokud jde o spánek, neexistují žádná omezení, až na jednu věc – spát na oteklé ruce není vhodné.

9. Paže na straně operace by měla být chráněna před sluncem; nosit deštník.

Slunce je rozhodně karcinogen. Ale způsobuje pouze rakovinu kůže a vzácně bazaliom. A způsobuje to jen tehdy, když je člověk na slunci bez ochrany 250-570 hodin nebo dostává 19 000 umělých biodávek v soláriu. Když pacient podstupuje chemoterapii nebo ozařování, je třeba se slunci vyhýbat ne proto, že může způsobit rakovinu, ale protože může způsobit nebo zesílit tzv. sluneční alergii (fotodermatózu). Jakmile pacient dokončí léčbu, nehrozí stimulace fotodermatózy. Další věc je teplo. Pokud teplota uvnitř tkání stoupne na 38-39 stupňů, stimuluje se růst nádoru. Proto je lepší zdržet se koupelí, saun a termálních kosmetických procedur.

Pokud je ozařování a chemoterapie dokončena a pacient, který je ve středním pásmu, jde ven, nepotřebuje deštník, jinak nebude mít imunitu a vápník, pro jehož vstřebávání je nezbytný vitamín D, se nedostane do kostí, může se rozvinout osteoporóza. Pokud má pacient touhu jít na jih, neexistují žádné kontraindikace. Ale pouze v případě, že tam nebude vedro a ne v případě, že se teplota vzduchu v jeho zemi velmi liší od teploty vzduchu v zemi, kam se chystá. Například není třeba jít „ze zimy do horkého léta“. To je pro tělo stres, podkopává to imunitní systém, protože aklimatizace trvá minimálně dva týdny. Jet do Thajska v zimě a hlavně na pět dní je proto absolutně zakázáno.

Koupání je prospěšné, ale pouze na přírodních vodních plochách a v odpoledních hodinách, kdy se voda ohřívá.

10. Po celou dobu musíte nosit kompresní návlek.

Kompresní návlek není léčbou otoků. Jedná se pouze o udržovací léčbu po ukončení léčby. Není nutné, aby ho nosil každý, ale pouze na doporučení lékaře. Pokud pacient nosí návlek a nepozoruje žádné nepříjemné změny (tlak na paži, změna barvy kůže, rozšíření otoku na ruku, otok prstů), lze návlek nosit.