Psychoorganický syndrom: varianty průběhu, klinické projevy, léčba
Organický psychosyndrom (psycho-organický syndrom, encefalopatický syndrom) jsou různé syndromy, které vznikají v důsledku organického poškození mozku. Projevy tohoto syndromu jsou velmi rozmanité.
Podle MKN-10 se rozlišují: 2 skupiny podle převažujících klinických projevů:
1. Poruchy kognitivních funkcí (paměť, inteligence, učení, pozornost atd.).
2. Poruchy vnímání, obsahu myšlenek, emocí, chování.
Kód protokolu: 19-160v » Organický psychosyndrom »
Profil: terapeutické (psychiatrické)
Fáze léčby: NEMOCNICE
Cílem etapy je v závislosti na indikacích k hospitalizaci:
1. Úleva od psychoproduktivních symptomů podobných psychopatům. Úleva nebo redukce dalších symptomů v závislosti na klinických projevech, zlepšení kvality života.
2. Poskytování sociální pomoci duševně nemocným.
3. Provádění různých vyšetření.
4. Výběr terapie.
5. Uplynutí doby nuceného léčení (rozhodnutím soudu).
Období výskytu
Doba léčby je 45-60 dní – závisí na závažnosti, dynamice klinických projevů, účinnosti terapie a dalších faktorech.
Délku léčby je možné změnit v souladu s legislativními a regulačními akty Republiky Kazachstán:
— odmítnutí léčby (článek 12 „Odmítnutí léčby“, legislativní vyhláška ze dne 16.04.1997. 96. 1 č. XNUMX-XNUMX) – v jakékoli fázi léčby;
— nucené léčení (lze ukončit pouze rozhodnutím soudu – bez časového omezení);
— různé znalecké otázky (MSEK, forenzní psychiatrické vyšetření – 30 dnů, vojenské vyšetření – 30 dnů, prostřednictvím veřejné poradní expertní rady – 30 dnů);
– útěky jsou možné.
Faktory a rizikové skupiny
1. Faktory spojené s přímým poškozením mozku: epilepsie, traumatické poranění mozku, infekční onemocnění (meningitida, encefalitida), mozková mrtvice v anamnéze.
2. Faktory spojené se systémovými onemocněními, při kterých je postižen mozek jako jeden z tělesných systémů:
a) onemocnění kardiovaskulárního systému;
b) onemocnění jater (například: jaterní encefalopatie);
c) onemocnění močového systému (například: uremická encefalopatie);
d) poruchy endokrinního systému.
3. Poruchy metabolismu elektrolytů, časté infekce s horečnatými stavy.
4. Otravy drogami, různými jedy, plyny.
5. Atrofické, demyelinizační a degenerativní procesy (Pickova, Alzheimerova, Parkinsonova, Wilsonova choroba aj.).
6. Autoimunitní onemocnění.
7. Nádorový proces (mozková a extracerebrální lokalizace).
diagnostika
Diagnostická kritéria
Přítomnost jasné etiologie, sestávající z mozkových onemocnění, traumatických poranění mozku a jiných poranění nebo dysfunkcí vedoucích k mozkové dysfunkci a psychopatologických projevů vznikajících na tomto pozadí, které lze rozdělit do dvou skupin:
1) poškození kognitivních funkcí;
2) poruchy vnímání, myšlení, nálady a emocí, celkové osobnosti a chování.
Tento protokol nezahrnuje poruchy vyplývající z užívání psychoaktivních látek.
Seznam hlavních diagnostických opatření:
— obecný krevní test (6 parametrů);
– obecná analýza moči;
— stanovení ALT, AST;
– stanovení bilirubinu;
— konzultace s neurologem;
— experimentální psychologické vyšetření (primární).
Seznam dalších diagnostických opatření:
— experimentální psychologické vyšetření (opakované);
– počítačová tomografie mozku;
– Rentgenový snímek lebky;
– fluorografie plic;
— mikroreakce;
– vyšetření stolice pro dezinfekční skupinu;
– vyšetření stolice na I/g;
— elektrokardiografie;
— elektroencefalografie;
— Dopplerovský ultrazvuk;
— konzultace s terapeutem.
Léčba
Pro ověřenou diagnózu organického onemocnění mozku se používá etiotropní léčba: antibiotika, antivirotika, hormonální léky, imunoterapie atd.
Patogenetická terapie: detoxikace, dehydratace, látky normalizující mozkovou hemodynamiku a mozkový metabolismus.
Symptomatická terapie: antikonvulziva, vstřebatelné, cévní a jiné léky, psychofarmaka.
Níže jsou uvedeny léky s doporučenými dávkami (dávky se mohou lišit v závislosti na stavu pacienta, vývoji nežádoucích účinků, terapeutické proveditelnosti) a pro jaké stavy je lze předepsat. Výběr léků určuje v každém konkrétním případě psychiatr:
– Piracetam – IV 10 – 20 ml 20% roztoku po dobu 10 dnů s následným přechodem na perorální formy podávání v denní dávce 1,2 – 4,8 g denně, ve třech dávkách – pozitivní vliv na metabolické procesy a krevní oběh mozku , zvýšení energetického potenciálu v těle.
— Vinpocetin – 0,5% roztok 2 ml, podávaný intravenózně od 10 do 20 mg na 200-400 ml fyziologického roztoku, s následným perorálním podáváním 5-10 mg 2-3krát denně. Je možné přejít na vnitřní podávání Cavinton-Forte – má vazodilatační účinek, zvyšuje průtok krve, zlepšuje zásobení mozku kyslíkem, podporuje využití kyslíku.
– Cinnarizine se užívá perorálně po jídle 0,25 x 3x denně – příznivě ovlivňuje mozkovou a periferní cirkulaci, zlepšuje mikrocirkulaci, zvyšuje odolnost tkání vůči hypoxii a má také antihistaminovou aktivitu.
– Furosemid – diuretika se používají podle schématu – (3-5 cyklů po třech dnech s přestávkami 2 dny) spolu s asparkamem.
— Kyselina valproová od 300 mg do 1200 mg jako stabilizátor nálady a antikonvulzivum.
— Karbamazepin od 300 do 900 mg denně jako stabilizátor nálady a antikonvulzivum.
— Lamotrigin 200 mg denně jako stabilizátor nálady a antikonvulzivum.
— Chlorpromazin (amp.) 2,5% roztok — 2,0 x 3 r. denně, po dobu 10 dnů – úleva od psychomotorického neklidu (maximální jednotlivá dávka 150 mg, denně 1000 mg), s možným následným přechodem na perorální podávání aminazinu od 25-50 mg denně do dosažení terapeutického účinku (max. jednorázová dávka 300 mg, denně 1500 mg) – zefektivnění chování, zmírnění psychomotorického neklidu (možné nitrožilní podání kapat do fyziologického roztoku). Lék by měl být podáván pod kontrolou krevního tlaku, když krevní tlak klesá, je předepsán kofein nebo cordiamin.
— Levomepromazin v případě neklidu začíná parenterálním podáním 0,025-0,075 g (1-3 ml 2,5% roztoku), v případě potřeby zvyšte denní dávku na 0,2-0,25 g denně (někdy až 0,35-0,5 d), když intramuskulárně a až 0,75-0,1 g při intravenózním podání. S rostoucím terapeutickým účinkem je parenterální podávání postupně nahrazováno perorálním podáváním. Orálně předepsané 0,05-0,1 g (až 0,3-0,4 g) denně. Průběh léčby začíná denní dávkou 0,1-0,3 g perorálně a pokračuje až do dosažení terapeutického účinku. Do konce ústavní léčby se dávka postupně snižuje a předepisuje se pro udržovací terapii 0,025-0,1 g denně perorálně s počáteční dávkou 25 mg, s následným zvýšením na optimální terapeutický účinek (maximální jednotlivá dávka 100 mg). Má celkový antipsychotický účinek, výrazný sedativní účinek, eliminuje psychomotorický neklid, úzkost (lze jej podat intravenózně ve fyziologickém roztoku). Lék by měl být podáván pod kontrolou krevního tlaku, pokud krevní tlak klesá, je předepsán kofein nebo cordiamin.
— Clozapin se předepisuje perorálně po jídle, 2-3krát denně. Počáteční dávka je 25 mg x 2-3x denně s následným zvýšením na optimální terapeutický účinek – průměrně 200-400 mg denně (maximálně až 600 mg). Má obecný antipsychotický účinek, výrazný sedativní účinek a nezpůsobuje celkovou silnou depresi jako aminazin a jiné alifatické fenothiaziny.
– Počáteční dávky thioridazinu od 50 do 100 mg denně s postupným zvyšováním až k terapeutickému účinku (maximálně 600 mg/den).
— Diazepam na neklid, se zvýšenou frekvencí křečových záchvatů, počáteční dávka 10 mg denně, maximálně 60 mg denně, rozdělená do 2-3 dílčích dávek.
– Haloperidol 5% – 2,0 x 3krát denně, po dobu 10 dnů, s následným převedením na perorální podávání v dávce 15-30 mg denně. (možná až 50-60 mg denně), s další úpravou dávkování s přihlédnutím k dynamice. Působí selektivně antipsychoticky na halucinace, bludné poruchy se sedativním účinkem (lze podat nitrožilní kapání ve fyziologickém roztoku), následně je nutné snížit na udržovací dávky pro prevenci exacerbací 5-15 mg denně.
– Trifluoperazin – počáteční dávka 10 mg denně, s postupným zvyšováním k optimálnímu terapeutickému účinku (maximální dávka až 100-120 mg). Jeho psychotropní účinek je charakterizován kombinací neuroleptického účinku se středně stimulační složkou, selektivním antipsychotickým účinkem širokého spektra a je jednoznačně zaměřen na psychoproduktivní symptomy, především bludy, halucinace a katatonické symptomy.
– Risperidon – perorální roztok 30 ml (1 ml-1 mg), počáteční dávka – 2 mg denně, průměrná terapeutická dávka – 4-6 mg (ne vždy vyžaduje předepisování dalších korektorů – cyklodol, akineton). Vliv na produktivní a negativní symptomy, stejně jako komorbidní afektivní poruchy. Díky vyváženému dopamin-serotonergnímu antagonismu umožňuje hlubokou resocializaci pacientů, prodloužení období remise, snižuje počet exacerbací a délku hospitalizace. Zlepšení kvality života a lepší sociální adaptace.
— Trihexyfenidyl 0,002 x 2-3krát denně, k prevenci neuroleptického syndromu.
Pokud jsou přítomny příznaky deprese, předepisují se antidepresiva:
— Amitriptylin 2,0 IM x 3krát denně se zvýšením dávky na 120 mg IM (možné iv podání ve fyziologickém roztoku) po dobu až 10 dnů s následným převedením na perorální podání — počáteční dávka 75–100 mg denně se zvýšením k terapeutickému účinku (maximální dávka 450 mg denně), zvláště účinný při úzkosti a depresi, snižuje úzkost, agitovanost a skutečné depresivní příznaky, má také sedativní účinek. Neměl by být předepisován současně s inhibitory MAO.
— Fluoxetin k léčbě adynamické deprese, počínaje dávkou 20 mg ráno, se zvýšením dávky na 60 mg. Na rozdíl od amitriptylinu a melipraminu nezpůsobuje potíže s močením, nepůsobí kardiotoxicky, snadno se používá a užívá se jednou denně.
– Milnacipran – tobolky 50 mg x 2krát denně, při absenci terapeutického účinku lze dávku zvýšit na 200 mg denně (100 mg x 2krát) (doporučené terapeutické dávky 50-150 mg denně) – má vyvážený účinek na depresivní stavy různého stupně závažnosti, minimalizace nežádoucích účinků, možnost předepisování pro pacienta se souběžnými somatickými onemocněními. Všichni pacienti vyžadují monitorování krevního tlaku.
Pro rezistentní formy lze použít následující techniky: „okamžité vysazení psychofarmak“, „nůžky“, „cik-cak“.
Léčba vyžaduje použití různých typů a forem psychoterapie:
1. Skupina, který by měl obsahovat:
– behaviorální psychoterapie – za účelem adaptace pacienta na moderní podmínky, rozvoje dovedností, usnadnění resocializace;
– poznávací – uvědomění si nemoci, bolestnosti zážitků, nutnosti léčby atd.;
– komunikační skupiny, podpora – zlepšování kvality života.
2. Rodinná psychoterapie – práce s příbuznými pacientů:
– systému — potřeba učit chování rodinných příslušníků pacienta v souladu s klinickými projevy;
– strategický – možné vyhlídky pro pacienta, jak dosáhnout nejpříznivějších vyhlídek;
– racionální – informace o nemoci, možných následcích atd.
3. Individuální (obvykle racionální).
Také v léčbě organického psychosyndromu je možné v závislosti na stavu využít individuální pohybovou terapii nebo elektrospánek.
Seznam základních léků:
1. *Diazeapam 0,5% roztok – 2 ml; tablety 0,005
2. *Piracetam 20 % – 5, 10 ml (ampule)
3. *Vinpocetin 0,5 % – 2 ml (ampule)
4. *Furosemid tablety 0,04
5. *Tablety Asparkam
6. *karbamazepinové tablety 0,1; 0,2 mg
7. *Lamotrigin tablety 0,05; 0,1; 0,2
8. *Chlorpromazin 2,5% roztok – 2 ml; dražé, tablety 0,025; 0,05
9. Levopromazin 2,5% roztok – 1 ml; tablety 0,025
10. *Clozapin tablety. 0,025, 0,1
11. Thioridazin tab. 0,01; 0,025; 0,1
12. *Amitriptylin 1% roztok – 2 ml; tablety 0,025
13. *Imipramin 1,25% roztok – 2 ml; tablety 0,025
14. *Fluoxetin kapsle 0,02
15. Milnacipran tobolky 0,025; 0,05
16. *tablety kyseliny valproové 0,3; 0,5
17. *Haloperidol 5% roztok – 2 ml; tablety 0,0015; 0,005
18. *Trifluoperazin 0,2% roztok – 1 ml; tablety 0,001; 0,005
19. *Risperidon perorální roztok 30 ml (1 ml – 1 mg)
20. *Trigexyfenidylové tablety 0,002
Kritéria pro přechod do další fáze: dosažení terapeutické (medikamentózní) remise, výběr udržovací terapie, vyplnění odborných otázek, povinná léčba, řešení sociálních otázek.
* – léky zařazené do seznamu nezbytných (životně důležitých) léků